WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 


Pages:   || 2 | 3 |

«1.Наименование дисциплины (модуля)1 Настоящая рабочая программа регламентирует изучение дисциплины С3.Б.27 Травматология, ортопедия 2. Перечень планируемых результатов ...»

-- [ Страница 1 ] --

2

Структура и содержание рабочей программы дисциплины

1.Наименование дисциплины (модуля)1

Настоящая рабочая программа регламентирует изучение

дисциплины С3.Б.27 Травматология, ортопедия

2. Перечень планируемых результатов обучения по дисциплине

(модулю), соотнесенных с планируемыми результатами

освоения образовательной программы:

Наименование и код формируемой компетенции:

Общекультурные компетенции: ОК-1, ОК-,ОПК-4, ОПК-5, ОПКОПК-8, ОПК-9, ОПК-11 Профессиональные компетенции: ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-14, ПК-19, ПК - 22

3. Указание места дисциплины (модуля) в структуре образовательной программы Дисциплина _____Травматология, ортопедия относится блоку Б1 к его части 27 .

Необходимыми условиями для освоения дисциплины являются:

В результате изучения дисциплины студент должен показать

Знания:

основные вопросы травматизма, организацию травматической и ортопедической помощи в России;

классификацию травм и заболеваний опорно-двигательной системы;

частоту, причины, механизм травм опорно-двигательной системы;

этиологию и патогенез основных ортопедических заболеваний;

современные методы диагностики повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы;

наиболее часто встречающиеся осложнения в травматологии и ортопедии и методы их профилактики;

прогноз и средние сроки восстановления трудоспособности при типичных повреждениях и заболеваниях;

методы диагностики, лечения и реабилитации больных с наиболее часто встречающимися ортопедическими заболеваниями и травмами;

выявить угрожающие жизни состояния, связанные с травмой .

деонтологические и правовые особенности работы с пациентами ортопедотравматологического профиля .

Умения:

провести клиническое обследование пациента с повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы;

поставить предварительный диагноз типичных повреждений опорнодвигательной системы;

оценить степень тяжести повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы и решить вопрос о месте и тактике дальнейшего лечения;

оказать первую врачебную помощь при травмах и заболеваниях опорнодвигательной системы;

участвовать в оказании первой врачебной помощи при повреждениях опорно-двигательной системы при массовых катострофах .

наложить кровостанавливающий жгут .

устранить жизнеопасные (витальные) нарушения при травматическом шоке, кровотечении, нарушении дыхания, остановке сердца .

проводить противошоковые мероприятия .

восполнить острую кровопотерю внутривенным введением крови и плазмозаменителей .

проводить основные новокаиновые блокады: вагосимпатическую, паравертебральную, внутритазовую, места перелома .

выполнять транспортную иммобилизацию при переломах и вывихах табельными и подручными средствами .

наложить асептическую повязку на рану .

наложить контурную повязку при ожогах .

оказывать медицинскую помощь пострадавшему по пути следования в лечебное учреждение (комплекс основных мероприятий при угрожающих жизни состояниях) .

накладывать гипсовые лонгеты на верхнюю и нижнюю конечность .

оценить состояние конечности в гипсовой повязке (при угрожающем состоянии снять гипсовую повязку) .

–  –  –

Перечень учебно-методического обеспечения для самостоятельной работы обучающихся по дисциплине (модулю)





1. Методические указания по составлению академической истории болезни при курации больных с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата .

2. Глоссарий

3. Методические указания для студентов по дежурству в клинике

4. Комплекты тематических рентгенограмм

5. Паспорт фонда оценочных средств

5.1 Паспорт фонда оценочных средств по дисциплине Травматология, ортопедия .

На занятиях по данной дисциплине наиболее полно формируются:

ОК-1, ОПК-4, ОПК-5, ОПК-6, ПК-5, ПК-6, ПК-19

–  –  –

5.3.1. Типовые контрольные задания или иные материалы, необходимые для оценки знаний, умений и навыков и/или опыта деятельности, характеризующих этапы формирования компетенций .

Дифференцированный зачет по дисциплине 1 .

Коллоквиум, собеседование 2 .

Деловая (ролевая) игра 3 .

Кейс-задача 4 .

Комплекты разноуровневых тестовых задач 5 .

Темы рефератов, докладов 6 .

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

БИЛЕТ ДЛЯ СДАЧИ

ЗАЧЕТА № 1 по дисциплине Травматология и ортопедия по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения

1. Современные инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения диагноза .

2. Врожденная мышечная кривошея. Диагностика, принципы лечения .

3. Переломы вертлужной впадины. Клиника, диагностика, лечение .

4. Техника выполнения вагосимпатической блокады .

5. Анализ рентгенограммы .

Зав.

кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ, профессор __________________ Назаров Е.А., Шкала оценки: 5 «отлично», 4 «хорошо», 3 «удовлетворительно», 2 «неудовлетворительно»:

- оценка 5 «отлично» выставляется обучающемуся, обнаружившему всестороннее систематическое знание учебно-программного материала, умение свободно выполнять практические задания, максимально приближенные к будущей профессиональной деятельности в стандартных и нестандартных ситуациях, освоившему основную литературу и знакомому с дополнительной литературой, рекомендованной программой учебной дисциплины или профессионального модуля, усвоившему взаимосвязь основных понятий дисциплины в их значении для приобретаемой специальности, проявившим творческие способности в понимании, изложении и использовании учебно-программного материала .

- оценка 4 «хорошо» выставляется студенту, обнаружившему полное знание учебно-программного материала, успешно выполнившему практические задания, максимально приближенные к будущей профессиональной деятельности в стандартных ситуациях, усвоившему основную рекомендованную литературу, показавшему систематический характер знаний по дисциплине, способному к их самостоятельному пополнению и обновлению в ходе дальнейшей учебы и профессиональной деятельности .

Содержание и форма ответа допускают отдельные неточности .

- оценка 3 «удовлетворительно» выставляется обучающемуся, обнаружившему знание основного учебно-программного материала в объеме, необходимом для дальнейшей учебы и предстоящей работы по специальности, справляющемуся с выполнением заданий, предусмотренных программой, обладающему необходимыми знаниями, но допустившему неточности в определении понятий, в применении знаний для решения профессиональных задач, в неумении обосновывать свои рассуждения;

- оценка 2 «неудовлетворительно» выставляется обучающемуся, допустившему при ответе на вопросы множественные ошибки принципиального характера, имеющему разрозненные, бессистемные знания, обучающиеся не умеют выделять главное и второстепенное, допускают неточности в определении понятий, искажают их смысл, беспорядочно и неуверенно излагают материал, не могут применять знания для решения профессиональных задач Вопросы для коллоквиумов, собеседования

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения Раздел………………………Травматология.……………………………… Методы клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями 1 .

опорно-двигательной системы .

Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для 2 .

диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы .

Определение объема движений в суставах конечностей. Значение этого исследования 3 .

для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы .

Современные инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями 4 .

и заболеваниями опорно-двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения диагноза .

Стадии регенерации костной ткани, виды костной мозоли, ориентировочные сроки в 5 .

которые происходит сращение кости .

Факторы, влияющие на сращение кости при переломе. Оптимальные условия для 6 .

консолидации .

Достоверные и вероятные признаки перелома и вывиха. Осложнения закрытых 7 .

переломов и вывихов, их профилактика .

Основные методы лечения закрытых переломов .

8 .

Виды гипсовых повязок, показания к их применению. Возможные осложнения при 9 .

наложении гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика .

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к 10 .

применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода .

Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и 11 .

противопоказания. Понятие о стабильном остеосинтезе .

Операции, применяющиеся в травматологии. Показания и противопоказания к их 12 .

применению .

Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие их 13 .

возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения .

14. Классификация травм груди. Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки. Травматическая асфиксия .

15. Диагностика и лечение неосложненных переломов ребер. Профилактика осложнений .

Способы обезболивания .

16. Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения .

17. Повреждения лопатки: классификация, диагностика, лечение .

18. Вывихи ключицы: диагностика, лечение. Виды иммобилизирующих повязок при повреждениях ключицы .

19. Переломы ключицы: диагностика, лечение. Виды иммобилизирующих повязок при повреждениях ключицы. Вывихи плеча: классификация, диагностика, лечение (способы вправления, последующая фиксация). Значение артроскопии для диагностики и лечения данных повреждений .

20. Переломы проксимального отдела плечевой кости: классификация, диагностика, лечение .

21. Переломы диафиза плечевой кости: диагностика, возможные осложнения, лечение .

22. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости: классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика .

23. Переломы и переломо-вывихи предплечья. Классификация. диагностика, лечение .

24. Вывихи предплечья. Классификация. Диагностика, лечение, сроки иммобилизации .

25. Переломы локтевого отростка. Классификация, диагностика, лечение. Показания к операции. Переломы головки и шейки плечевой кости. Диагностика, лечение .

26. Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья ("бунтующие" переломы) .

Классификация, диагностика, лечение .

27. Переломы лучевой кости в типичном месте. Классификация, диагностика, лечение .

28. Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти: диагностика, лечение .

29. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти: диагностика, принципы лечения .

30. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти: диагностика, принципы лечения .

31. Медиальные и латеральные переломы шейки бедренной кости: классификация .

диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы

32. Вывихи бедра: классификация. Диагностика, методы вправления, последующее лечение .

33. Переломы диафиза бедренной кости. Клиника, диагностика, возможные осложнения .

Консервативные и оперативные методы лечения и их оптимальные сроки .

34. Переломы таза: механизм повреждений, классификация, диагностика. Диагностика и лечение краевых переломов таза и переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности .

35. Диагностика и лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Возможные осложнения, их дифференциальная диагностика .

36. Переломы вертлужной впадины: диагностика и лечение .

37. Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика, лечение .

38. Повреждение менисков коленного сустава: клинические признаки, лечебная тактика .

Определение понятия "блок коленного сустава". Значение артроскопии для диагностики и лечения данных повреждений .

39. Повреждение связочного аппарата коленного сустава: причины, клиническая и рентгенологическая диагностика, принципы лечения. Роль артроскопии в диагностике и лечении данных повреждений .

40. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости: классификация, диагностика, лечение .

41. Внесуставные переломы костей голени, механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты консервативного и оперативного лечения – их достоинства и недостатки .

42. Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Механизм повреждений при которых может произойти вывих или подвывих стопы .

43. Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто) .

44. Переломы пяточной кости: классификация, диагностика, лечение .

45. Переломы и вывихи таранной кости классификация, диагностика, лечение .

46. Переломы и вывихи костей предплюсны, плюсневых костей: классификация, диагностика, лечение .

47. Повреждения позвоночника. Классификация, механизмы повреждения. Возможные осложнения и исходы. Определение стабильных и нестабильных переломов .

48. Способы лечения стабильных и нестабильных переломов позвоночника .

49. Диагностика и принципы лечения осложненных повреждений позвоночника .

Клинические проявления осложненной травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга .

50. Политравма. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, лечебная тактика. Травматическая болезнь .

51. Выбор и обоснование лечебной тактики при политравме. Особенности хирургического лечения таких пострадавших .

52. Вывихи в коленном суставе: вывих голени и надколенника. Диагностика, лечение .

53. Повреждения пяточного («ахиллова») сухожилия. Возможные механизмы повреждений, особенности лечения .

54. Классификация ран. Особенности морфологии огнестрельной раны и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях .

55. Хирургическая обработка ран, ее виды, показания, общие принципы. Виды швов, накладываемых на рану после хирургической обработки. Сроки их наложений .

56. Классификация местных и общих осложнений раневого процесса. Особенности диагностики и оказания помощи пострадавшим с инфекционными осложнениями ран .

57. Ранняя диагностика и принципы лечения анаэробной инфекции, ее основные клинические отличия .

58. Ранняя диагностика и принципы лечения столбняка ее основные клинические отличия .

59. Классификация кровотечений. Временная и окончательная остановка наружного кровотечения. Способы остановки наружного кровотечения .

60. Причины, профилактика, способы остановки вторичного наружного кровотечения .

61. Достоверные и вероятные признаки внутреннего кровотечения. Особенности мед .

сортировки пострадавших с внутренним кровотечением при оказании первой врачебной помощи .

62. Показания и техника проведения гемотрансфузии. Показания к реинфузии крови .

63. Классификация, способы определения глубины и площади термических ожогов .

Объем и характер помощи больным с ожогами на догоспитальном и госпитальном этапах .

64. Ожоговая болезнь: ее периоды, клинические проявления. Оценка степени тяжести ожогового шока и степени тяжести ожогового поражения .

65. Лечение ожогового шока и критерии адекватности этого лечения .

66. Ожоговая токсемия и септикотоксемия: диагностика, принципы лечения .

Особенности местного лечения ожоговых ран .

67. Классификация холодовой травмы. Характеристика различных видов холодовых поражений .

68. Классификация отморожений. Способы диагностики поверхностных и глубоких отморожений. Особенности оказания мед. помощи этим пострадавшим .

69. Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением

70. Патогенез синдрома длительного сдавления (СДС). Стадии процесса, их клиническое течение .

71. Определение степени тяжести СДС. Меры по борьбе с острой почечной недостаточностью (ОПН) .

72. Профилактика и лечение местных осложнений СДС. Виды экстренных операций при СДС, показания и противопоказания .

73. Принципы противошоковой терапии. Объем противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи. Возможность и правила транспортировки пострадавших с шоком .

74. Отличие травматического шока от ожогового (клинические проявления, оценка степени тяжести, особенности противошоковой терапии) .

Раздел Ортопедия

1. 1 Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез .

2. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Особенности ранней диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов .

3. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов. Методики кафедры .

4. Показания и варианты оперативного лечения остеоартроза крупных суставов .

Методики кафедры .

5. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Ранняя диагностика и лечение. Методика кафедры .

6. Эндопротезирование крупных суставов при заболеваниях и повреждениях. Показания к эндопротезированию, типы эндопротезов .

7. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника .

8. Клиническое течение остеохондроза позвоночника, принципы диагностики каждого периода .

9. Особенности клинической картины шейного остеохондроза .

10. Особенности клинической картины грудного остеохондроза .

11. Особенности клинической картины поясничного остеохондроза .

12. Дифференциальная диагностика вертеброгенных болевых синдромов .

13. Комплексное лечение остеохондроза различной локализации .

14. Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение .

15. Патологическая осанка. Ее виды и факторы, способствующие возникновению .

16. Сколиотическая болезнь. Этиология, патогенез. Классификация сколиозов .

17. Принципы клинической и рентгенологической диагностики сколиоза .

Прогнозирование .

18. Комплексное консервативное лечение сколиоза. Оперативное лечение .

19. Врожденная мышечная кривошея. Диагностика, принципы лечения .

20. Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Ранняя диагностика .

21. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра .

22. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра, их профилактика .

23. Врожденная косолапость. Клиника и принципы лечения .

24. Остеохондропатии. Классификация, этиология и патогенез .

25. Болезнь Легг-Кальве-Пертеса диагностика, принципы лечения .

26. Болезнь Осгуд-Шлаттера – диагностика, принципы лечения .

27. Болезнь Кенига – диагностика, принципы лечения .

28. Болезнь Шойермана-Мау – диагностика, принципы лечения .

29. Болезнь Гаглунда-Шинца, болезнь Келлера I, Келлера II - диагностика, принципы лечения .

30. Врожденный вывих надколенника. Патогенез латеропозиции надколенника .

Клиническая и рентгенологическая диагностика, лечение .

31. Воронкообразная деформация грудной клетки. Диагностика, определение степени деформации .

32. Врожденные деформации верхних конечностей: косорукость, синдактилия, полидактилия, эктродактилия. Клиника, диагностика, принципы лечения .

33. Доброкачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения .

34. Злокачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения .

Виды операций при злокачественных новообразованиях костей. Современные взгляды на тактику оперативного лечения .

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Пациент (карточка №1)»

4 Ожидаемые результаты: описать жалобы больного с переломом шейки бедра, имитировать положение больного, основные клинические проявления закрытого перелома шейки бедренной кости .

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Врач скорой медицинской помощи (карточка №2)»

4 Ожидаемые результаты: путем опроса, внешнего осмотра пациента и элементов клинического обследования суметь поставить предварительный диагноз и оказать помощь на догоспитальном этапе .

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Врач скорой медицинской помощи (карточка №2)»

4 Ожидаемые результаты: путем опроса, внешнего осмотра пациента и элементов клинического обследования суметь поставить предварительный диагноз и оказать помощь на догоспитальном этапе .

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Врач скорой медицинской помощи (карточка №2)»

4 Ожидаемые результаты: путем опроса, внешнего осмотра пациента и элементов клинического обследования суметь поставить предварительный диагноз и оказать помощь на догоспитальном этапе, заполнить сопроводительный лист .

Зав. кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ, профессор __________________ Назаров Е.А., Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Врач приемного покоя (терапевт) (карточка №3)»

4 Ожидаемые результаты: учитывая сведения сопроводительного листа скорой медицинской помощи, внешнего осмотра, элементов клинического обследования определить тяжесть состояния пострадавшего, профиль, вызывать в приемный покой требуемых специалистов, назначить обязательные исследования .

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Рентгенолог (карточка №4)»

4 Ожидаемые результаты: выполнить и описать рентгенограмму больного .

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Дежурный травматолог (карточка №5)»

4 Ожидаемые результаты: на основании жалоб, анамнеза, местного статуса, данных дополнительных методов обследования установить клинический диагноз, оказать неотложную помощь .

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) 1 Тема: алгоритм диагностики и лечения переломов бедренной кости .

2 Концепция игры: женщина (70 лет), без сопутствующей соматической патологии, упала поскользнувшись на улице, почувствовала резкую боль в в/3 правого бедра .

3 Роль: «Врач травматологического отделения (карточка №6)»

4 Ожидаемые результаты: на основании полученной информации (пол, возраст, обстоятельства травмы, общего состояния, клинического диагноза) выбрать и обосновать метод лечения, предложить пациенту альтернативный метод при несогласии .

Зав. кафедрой травматологии, ортопедии, ВПХ, профессор __________________ Назаров Е.А., Параметры оценочного средства: оценка компетенций в деловой игре

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения) Больной С. На работе получил ожоги от загоревшегося сзади комбинезона, который был испачкан керосином. Огонь потушили, закатав раненого в брезент. В машине ССМП пострадавшему сделана инъекция промедола, наложены повязки на обожженную поверхность. В стационар доставлен через 1 час после травмы. При поступлении состояние больного тяжелое .

Возбужден, говорлив, но на боль жалуется мало. Просит пить, жалуется на озноб и нехватку воздуха. Пульс 104 уд. в 1 мин. Лицо бледное, губы цианотичные. Вздрагивает от приступов озноба. После снятия обгоревшей одежды обнаружено, что ожог занимает всю спину от уровня поясницы и выше, правое плечо по задней поверхности, а так же заднюю поверхность шеи и затылочную область, где волосы обгорели. Ожог на плече и на шее представляет собой резко гиперемированную, отечную кожу, покрытую пузырями. На спине и затылке ожоговая поверхность почти сплошь представляет собой желтоватую, пергаметного вида желтоватую и нечувствительную к уколам кожу .

1. Поставьте полный диагноз .

2. Какова должна быть неотложная помощь, оказанная в машине СМП и в стационаре при поступлении

3. Каковы возможные осложнения данного повреждения и лечебная тактика в данном случае

4. Особенности противошоковой терапии ожогового шока

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Комплект тестовых заданий для рубежного контроля по дисциплине Травматология и ортопедия (наименование дисциплины) по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения (наименование специальности (направления) подготовки, код, форма обучения)

–  –  –

Шкала оценивания знаний при проведении рубежного контроля в тестовой форме:

Тестирование проводится с помощью компьютерной программы генерирующей список вопросов на основе рандомизации. Тестовое задание содержит 10 вопросов с 4 правильными вариантами ответов, из которых один правильный.

Оценивание производится автоматически по шкале:

–  –  –

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

–  –  –

по дисциплине Травматология и ортопедия по специальности Лечебное дело 31.05.01, очная форма обучения

1. 1 Жировая эмболия .

2. Современные технологии в лечении термической травмы

3. Дифференциальная диагностика осложнений при переломах костей таза

4. Эндопротезирование крупных суставов .

–  –  –

Параметры оценочного средства (пример) Предел длительности контроля Защита: 10 мин выступление и ответы на вопросы .

Критерии оценки (собственно текста реферата и «5» в полной мере;

защиты): «4» с незначительными

- информационная достаточность; недостатками;

- соответствие материала теме и плану; «3» частично, но не с наличие логической структуры построения текста фактическими (вступление с постановкой проблемы; основная погрешностями;

часть, разделенная по основным идеям; заключение с выводами, полученными в результате рассуждения);

- стиль и язык изложения (целесообразное использование терминологии, пояснение новых понятий, лаконичность, логичность, правильность применения и оформления цитат, использование профессиональных терминов, цитат, стилистическое построение фраз и др.);

- адекватность и количество использованных источников - владение материалом;

- наличие выраженной собственной позиции;

– адекватность аргументов при обосновании личной позиции;

– эстетическое оформление работы (аккуратность, форматирование текста, выделение и т.д.)

5.4.Нормативный рейтинг дисциплины/ практики .

–  –  –

Процедура оценивания основных характеристик этапов формирования компетенций (знаний, умений, навыков и (или) опыта деятельности) описывается, исходя из данных таблицы 9

1. Виды аттестации: текущая, рубежная, промежуточная;

2. Формы проведения аттестации:

Текущая аттестация проводится на занятиях

Формы проведения текущей аттестации:

Устный опрос Письменный опрос Решение кейс- задач Коллоквиум,собеседование Ролевая( деловая) игра Рубежная аттестация

Формы проведения рубежной аттестации:

Компьютерное тестирование Промежуточная аттестация – зачет с оценкой

Формы проведения промежуточной аттестации:

Устный опрос Аттестация практических навыков

3. Оценочные средства:

Оценочные средства текущей аттестации:

Вопросы для подготовки к занятиям Комплект контрольных заданий для анализа конкретных ситуаций, клинических случаев, тематических рентгенограмм, ролевой игры Вопросы для подготовки к коллоквиуму Билеты для коллоквиума

Оценочные средства рубежной аттестации:

Тесты по разделам /темам (компьютерное тестирование)

Оценочные средства промежуточной аттестации:

Контрольные вопросы для подготовки к зачету Перечень практических навыков Билеты для зачета

4. В процессе обучения рассматриваются вопросы, входящие в текущую, рубежную, промежуточную аттестацию .

5. В аттестации участвуют все обучающиеся на цикле .

6. Проверяет итоги аттестационного контроля преподаватель проводивший практические занятия .

7. Сроки проведения:

- текущая (4,8,11- 10 семестр, 16,20,23 – 11 семестр);

- рубежная (12 - 10 семестр, 24 – 11 семестр);

- промежуточная (11 семестр) .

8. При успешной сдаче текущего и рубежного контроля обучающийся допускается до промежуточной аттестации .

9. Проверка результатов аттестации осуществляется согласно шкале оценивания для каждого типа задания .

10.Формат представления материалов: отчет .

6. Перечень основной и дополнительной учебной литературы, необходимой для освоения дисциплины (модуля)

6.1.Основная учебная литература:

Ахмадов Т.З. Инструментально-аппаратное исследование функций позвоночника [Текст]: метод. пособие / Т. З. Ахмадов, Ш .

С. Ахмадов ; Чечен. гос. ун-т. - Грозный: Грозн. рабочий, 2012. - 62 с. - Библиогр.: С. 60-62 .

Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава: (клинико-эксперим.

исслед.) [Текст]:

[моногр.] / Е. А. Назаров ; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - 251 с. - Библиогр.: С. 219-251. - ISBN 978-5-91255Ежов М.Ю. Стопа. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава [Текст]:

[моногр.] / М. Ю. Ежов. - Н. Новгород, 2011. - 336 с.: ил. Библиогр.: С. 313-326. - ISBN 978-5-9902082-4-7: 700-00 .

Политравма. Лечение детей [Текст]: [моногр.] / под ред. В.В .

Агаджаняна. - Новосибирск: Наука, 2014. - 246 с. - Библиогр.: С .

215-240. - ISBN 978-5-02-019161-7: 700-00 .

Сизоненко В.А. Атлас термической травмы [Текст]: [моногр.] /

В. А. Сизоненко, А. М. Мироманов, С. О. Давыдов. - Чита:

Экспресс, 2014. - 95 с.: ил .

Медицина катастроф: избр. лекции [Текст] / под ред. Б.В .

Бобия, Л.А. Аполлоновой. - М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2013 .

Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов [Текст] : рук. для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. - М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2011

6.2.Дополнительная учебная литература:

Ортопедия: нац. рук. [Текст]: [с прил. на компакт-диске] / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2008. - 826 с. - (Нац. проект "Здоровье"). - ISBN 978-5-9704-0644-1 Травматология и ортопедия: Учеб.пособие / Н. В. Корнилов [и др.] ; Под ред.Корнилова Н.В. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 544с. Учеб.лит.для студентов мед.вузов). - Библиогр.: с.533. - ISBN 5Травматология: нац. рук. [Текст]: [с прил. на компакт-диске] / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2008. - 804 с. - ([Нац. проект "Здоровье"]). Библиогр: С. 674-679. - ISBN 978-5-9704-0571-0

Кондратьев А.Н. Неотложная нейротравматология [Текст]:

рук. / А. Н. Кондратьев. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2009. с. - (Б-ка врача-специалиста). - Библиогр.: С. 191. - ISBN 978-5Котельников Г.П. Закрытые травмы конечностей: Рук. / Г. П .

Котельников, В. Ф. Мирошниченко. - М.: Изд.группа "ГЭОТАРМедиа", 2009. - 494с.: ил. - (Б-ка врача-специалиста: Травматология и ортопедия; Нац.проект "Здоровье"). - Библиогр.в конце гл. - ISBN 978-5-9704-1142-1 Овденко А.Г. Внешний остеосинтез при огнестрельных переломах [Текст]: моногр. / А. Г. Овденко. - СПб., 2011. - 286 с. Библиогр.: С. 274-286. - ISBN 978-5-98361-139-9: 675-00 .

Котельников Г.П. Травматология и ортопедия [Текст]: учеб.: [с прил. компакт-диска] / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф .

Мирошниченко. - М.: Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2006. - 400 с.:

ил. - ISBN 5-9704-0187-0: 520-00 .

Мадай Д.Ю. Терминология, понятия и классификация боевой и небоевой хирургической травмы: Учеб.пособие / Д. Ю. Мадай, И .

М. Самохвалов ; Новгород.гос.ун-т. - 2-е изд.,перераб. - Великий Новгород: Проспект науки, 2010. - 40с. - 20-00 .

Травматология и ортопедия [Текст]: учеб. / Г. М. Кавалерский [и др.] ; под ред. Г.М. Кавалерского. - 2-е изд., перераб. и доп.

- М.:

Изд. центр "Академия", 2008. - 624 с. - (Высш. проф. образование). Библиогр.: С. 617. - ISBN 978-5-7695-5520-6: 675-00 .

Малышев В.А. Переломы челюстей [Текст] / В. А. Малышев, Б. Д. Кабаков. - 2-е изд., перераб. - СПб.: СпецЛит, 2005. - 223 с. Библиогр.: С. 219-221. - ISBN 5-299-000292-0: 154-00 .

Ночовная Н.А. Металлические материалы для эндопротезирования [Текст] / Н. А. Ночовная, Е. В. Черемушникова, В. Г. Анташев ; под ред. Е.Н. Каблова. - М. : ВИАМ, 2014. - 72 с. 3 Краткий курс травматологии и ортопедии: учеб.-метод .

пособие для студентов (в т. ч. иностр.) мед. вузов / Ряз. гос. мед. унт; сост. Е.А. Назаров, В.Ю. Леднев, А.А. Зубов, А.В. Селезнев. - 3-е изд., перераб. и доп. - Рязань: РязГМУ, 2007. - 192 с. - Библиогр.: С .

191. - ISBN 5-8423-0022-2: 150-00 .

Сочетанная механическая травма: Учеб.-метод.пособие .

Вып.19: Сочетанная черепно-мозговая травма / Под ред.Щербука Ю.А.,Багненко С.Ф. - СПб., 2007. - 46с. - 22-00 .

Сампиев М.Т. Сколиоз: рук. / М. Т. Сампиев, А. А. Лака, Н. В .

Загородний. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2008. - 142 с. - (Бка врача-специалиста; Нац. проект "Здоровье"). - Библиогр.: С. 121ISBN 978-5-9704-0893-3: 180-00 .

Федосеев А.В. Общие вопросы травматологии и обследование хирургического больного: Учеб.пособие для самост.работы студентов / А. В. Федосеев, Н. М. Епишин ; Ряз.гос.мед.ун-т. Рязань: РГМУ, 2006. - 142 с. - Библиогр.: с.142. - 50-00 .

Политравма: Неотложная помощь и транспортировка: Моногр .

/ Под ред.Агаджаняна В.В. - Новосибирск: НАУКА, 2008. - 320с. Библиогр.: с.299-315. - ISBN 978-5-02-023243-3: 450-00 .

7.Перечень ресурсов информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», необходимых для освоения дисциплины (модуля) ЭБС «Консультант студента», www.nlm.nih.gov (медлайн – «пабмед») - резюме медицинских периодических изданий www.orthoweb.com

- всемирный ортопедический ресурс www.bone-surgery.ru (костная хирургия) www.ortoped-rzn.narod.ru (сайт кафедры)

8.Методические указания для обучающихся по освоению дисциплины (модуля) ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №1: Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Обучить студентов клиническим и инструментальным методам обследования больных с поврежджениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата Учебное время: 3,5 часа Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, приемное отделение, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, угломер, сантиметровая лента, наборы рентгенограмм Содержание занятия Движение – основная функция опорно-двигательного аппарата. Поэтому одним из объективных методов исследования больных конечностей и позвоночника является измерение амплитуды активных и пассивных движений.

Для того чтобы показатели измерений были сопоставимы, необходимо:

1. Унифицировать инструментарий, применяемый при измерениях .

2. Уточнить исходное положение при измерении каждого сустава конечности и позвоночника .

3. Принять единое обозначение результатов измерения .

ИСХОДНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ИХ ОБОЗНАЧЕНИЕ 1.1

1. При измерениях движений в плечевом суставе (отведение, сгибание, разгибание) исходным положением считается то, в котором сустав устанавливается при свободном опущенном вертикальном положении конечности, что обозначаем как 00 .

2. При измерениях движений в суставах, расположенных между сегментами конечности (коленный, локтевой, лучезапястный) исходным положением считаем то, при котором оба сегмента конечности расположены по оси. Обозначаем это положение как 0° .

3. При измерении движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и приведение) исходным положением считаем горизонтальное положение нижней конечности (полное разгибание бедра и голени до положения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника). Это положение обозначаем как 0° .

4. При измерении супинации и пронации в локтевом суставе и ротации в плечевом исходным является согнутое положение исследуемой руки в локтевом суставе под прямым углом (90°) в среднем положении между пронацией и супинацией. Обозначаем это положение как 0° .

5. При измерении ротации в тазобедренном суставе исходным положением считаем горизонтальное положение всей нижней конечности, полное разгибание бедра и голени до расположения их в одной оси с туловищем при обращении кпереди надколенника .

Подошва стопы находится под прямым углом к голени. Это положение обозначаем как 0° .

6. При измерении движений в грудном отделе позвоночника, исходным положением является вертикальное положение туловища сидя, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи должны быть на одном уровне, голова в среднем положении (лицо обращено вперед), принимаем это положение за 0° .

7. При заболевании суставов объем активных движений часто значительно меньше пассивных. Поэтому нужно измерять активное движение (числитель) и пассивные (знаменатель) записывать в виде дроби .

2 ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА .

Шейный отдел позвоночника наиболее подвижный. В нем возможны следующие движения: сгибание, разгибание, отведение вправо и влево, ротация или поворот вокруг вертикальной оси .

Исходное положение: больной сидит, позвоночник в грудном и поясничном отделах выпрямлен, плечи на одном уровне, голова в среднем положении, лицо обращено вперед .

Сгибание (движение головы вперед) и разгибание (движение головы назад) определяется по положению линии, соединяющей наружный угол глаза и козелок уха по отношению к вертикальной линии. Одна бранша угломера идет вертикально вверх (неподвижная), другая: горизонтально через указанные точки .

При сгибании головы подвижная бранша (горизонтальная) смещается, образуется тупой угол (равный 130°) между вертикалью и линией, соединяющей глаз и ухо .

При максимальном наклоне головы назад угол равен 30° .

Отведение – наклон головы вправо и влево .

Определяется по положению средней линии лица по отношению к горизонтальной плоскости. При исходном положении эти линии находятся под углом 90°. Для измерения отведения угломер ставится во фронтальной плоскости перед лицом исследуемого. Винт на уровне подбородка. Одна бранша горизонтальная, другая проецируется на среднюю линию лица. Плечи на одном уровне, позвоночник выпрямлен. У здорового человека угол отведения равен 40° .

Ротация – движения позвоночника вокруг вертикальной оси .

Определяется поворотом головы в отношении фронтальной плоскости. Угломер в горизонтальной плоскости приставляется к голове сверху, к самой верхней ее точке. Одну браншу угломера устанавливают во фронтальной плоскости, ориентируясь по положению плеч. При измерении эта бранша остается неподвижной. Вторая бранша проецируется на среднюю линию лица, на кончик носа. При поворотах эта бранша следует за движениями головы. В исходном положении стрелка показывает 90°. При повороте головы стрелка приближается к неподвижной бранше, то есть к фронтальной плоскости. У здорового человека ротация головы в ту или другую сторону возможна до 30° .

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА .

Возможные движения позвоночника: сгибание, разгибание, наклон позвоночника вправо и влево .

Сгибание (наклон туловища вперед) – обследуемый, не сгибая ног в коленных суставах, должен коснуться пола пальцами опущенных рук. Расстояние от конца третьего пальца до пола измеряется сантиметровой лентой .

Разгибание – или наклон позвоночника назад определяется следующим образом: при выпрямленном позвоночнике измеряется расстояние от вершины седьмого шейного позвонка до вершины остистого отростка пятого крестцового позвонка (до начала межъягодичной складки). Затем обследуемый максимально разгибает позвоночник, колени при этом разогнуты, руки свободно опущены. Снова измеряют расстояние между выше указанными точками. Разница в см. между этими двумя измерениями выражает степень возможного разгибания .

Для измерения боковых движений, наклона вправо и влево просят исследуемого сделать максимальный наклон в сторону. При этом движение должно быть строго во фронтальной плоскости, колени разогнуты. При наклоне вправо – правая рука, при наклоне влево – левая рука висит, разогнута в локте и кисти. Сантиметровой лентой измеряется расстояние от конца третьего пальца до пола .

Результаты записываются следующим образом: Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника:

вперед – 10 см право – 30 см;

назад – 6 см влево – 25 см .

ИЗМЕРЕНИЕ СКОЛИОЗОВ

При исследовании сколиозов и сопутствующих ему изменений костно-мышечной системы производится измерение степени искривления позвоночника и измерение асимметрии плечевого пояса и таза .

Прежде всего, измеряется рост, вес, окружность грудной клетки в покое, в период максимального вдоха и выдоха. Развитие мышц определяется как хорошее, среднее и слабое .

Обычно в положении стоя линия, соединяющая остистые отростки позвонков, проходит по середине спины и является вертикальной по отношению к плоскости пола .

При сколиозе позвоночник отклоняется от вертикали и образует дугу, вершина которой обращена вправо или влево .

Величину искривления определяют по степени отклонения позвоночника от вертикали, соединяющей 7-й шейный позвонок с 1-м крестцовым позвонком .

Пальпируя позвоночник, устанавливают верхнюю и нижнюю границу искривления и вершину дуги искривления. Затем в положении привычной осанки отпускают отвес от остистого отростка 7-го шейного позвонка и измеряют расстояние от линии отвеса до вершины искривления. Чем больше искривление, тем больше это расстояние. Если есть компенсаторное искривление в другом отделе, оно измеряется таким же образом .

Асимметрия плеч и лопаток определяется измерением расстояний от остистого отростка 7-го шейного позвонка до верхнего угла лопатки справа и слева .

Угол талии, то есть угол, образуемый верхней и нижней частью туловища, измеряется угломером. Угломер во фронтальной плоскости, винт совпадает с вершиной угла, то есть с точкой наибольшего поясничного изгиба, одна бранша направляется к головке плечевой кости, другая – к большому вертелу. Кроме того, измеряется высота треугольника (от вершины угла до внутренней поверхности опущенной руки в см.) .

Более высокое положение плеча и лопатки наблюдается на стороне выпуклости искривления, а более выраженный угол и треугольник талии на стороне вогнутости искривления. Величина реберного горба измеряется сантиметровой лентой по наиболее выступающему ребру, которое соответствует вершине искривления. Измеряется расстояние от остистого отростка позвонка до мечевидного отростка грудины. Кроме того, учитывается количество ребер, входящих в горб .

В инструкции по обследованию ортопедического больного (Центральный научноисследовательский институт протезирования и протезостроения) рекомендуется измерять величину реберного горба при наклоне туловища вперед. Она равна расстоянию от его вершины до уровня остистых отростков или поверхности реберной дуги противоположной стороны на том же уровне .

Глубину поясничного лордоза определяют, измеряя расстояние от остистого отростка 4 или 5 поясничного позвонка до вертикали, проходящей через вершину кифоза. Величина кифоза равна расстоянию от вертикали, проходящей через его вершину до остистого отростка С7 .

Исследование ортопедического больного, как больных и с другими заболеваниями, проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода диагностики являются важными и ценными. Ведущим и решающим методом следует считать клиническое исследование больного. Данные рентгенологического и лабораторного исследования должны расцениваться как добавочные методы. К клиническим методам исследования относятся расспрос и данные объективного обследования .

Исследование ортопедического больного проводится в следующей последовательности:

Выяснение жалоб больного .

1 .

Расспрос больного и его близких .

2 .

Внешний осмотр .

3 .

Пальпация (ощупывание) .

4 .

Аускультация (выслушивание) .

5 .

Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных 6 .

(производимых исследующим его врачом) движений в суставах .

7. Измерение .

8. Определение мышечной силы .

9. Определение функции .

В некоторых случаях нельзя решать вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного .

Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной .

Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача .

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Среди массы жалоб следует выделить основные. Учитывают, что больной предъявляет жалобы чаще на то, что ему причиняет болевые ощущения. Для ортопедических больных важно определение: локализации, характера боли, связь болевых ощущений с функциональной нагрузкой. Не учет этого обстоятельства со стороны врача может привести к неприятным последствиям .

2. РАССПРОС При собирании анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания с начала его возникновения (начало заболевания – острое или хроническое, причина его возникновения, развитие болезни). Выясняют, какими ортопедическими изделиями и в течении какого срока больной пользуется, выполняют ли эти изделия (аппараты) свою роль .

3. ВНЕШНИЙ ОСМОТР Осмотр требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения. Клинический осмотр позволяет выяснить множество надежных признаков ортопедических заболеваний .

Осмотр больного должен быть всегда сравнительным с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей или с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного .

Поэтому врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы .

Органы опоры и движения – единая функциональная система, и отклонение в одной какой-нибудь части неизбежно связано с изменением в других отделах туловища и конечностей, компенсирующих дефект .

Изменения в туловище и конечностях оказывают известное влияние на внутренние органы. Поэтому нельзя ограничиваться исследованием лишь одного пораженного отдела .

Больной для осмотра должен быть достаточно обнаженным. Заболевание и повреждение верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища .

При жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего в стоячем положении или посадить больного на твердый, устойчивый и ровный табурет .

Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать в стоячем положении больного, при необходимости в положении лежа, но обязательно на твердой поверхности. При осмотре определяют физическое развитие и упитанность, наличие асимметрии туловища. Ее определяют по отклонению прямых линий, проходящих спереди от подбородка через яремную ямку и пупок к лонному сочленению, сбоку от наружного отверстия слухового прохода через акромион к вершине большого вертела и сзади от затылочного бугра через остистый отросток седьмого шейного позвонка к среднему крестцовому гребню .

При осмотре туловища в профиль определяют величину и форму физиологического лордоза (изгиб позвоночника вперед) и кифоза (изгиб назад), осанку больного. При правильной осанке больной, стоя у стены, касается ее пятками, ягодицами, спиной и затылком .

Определяют форму горба (угловой, дугообразный), выявляют, нет ли натечников и свищей .

При ряде заболеваний и повреждений встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз нередко становится ясным еще до полного обследования больного .

–  –  –

Эти положения могут относиться ко всему телу больного или ограничиваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Для диагностики наиболее важны два последних положения (пассивное и вынужденное) .

ПАССИВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – всегда указывает на тяжесть заболевания или повреждения.

Примером пассивного положения могут быть:

1. Паралич лучевого нерва (кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания, пальцы опущены. Движение пальцев возможны только в направлении дальнейшего сгибания) .

2. Перелом шейки бедренной кости (нога лежит на горизонтальной поверхности в положении наружной ротации) и др .

ВЫНУЖДЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ – могут распространяется на все туловище (общая скованность при хроническом анкилозирующем спондило-артрите, при тяжелых формах церебрального детского паралича) или ограничиваться отдельными сегментами .

Вынужденное положение может быть вызвано:

1. болевыми ощущениями – щадящая установка. Больной принимает положение, при котором испытывает наименьшую боль. Примером вынужденного положения может служить поза больного с туберкулезным спондилезом шейного отдела – больной удерживает голову руками, пытаясь умерить толчки и уменьшить давление головы на пораженные позвонки .

2. При нарушении взаимно расположенных сегментов в суставных концах также наблюдается вынужденное положение (вывихи, анкилозы, контрактуры в различных суставах) .

3. К третьей группе вынужденных положений относятся патологические установки, которые являются проявлением компенсации и часто отмечаются вдали от пораженного участка. Так, при укорочении конечности наблюдается наклонение таза. Приведенное положение бедра сопровождается отведением голени и приведением переднего отдела стопы .

Затем при осмотре определяют грубые изменения. К ним относятся:

1. Патологические установки в суставах – различные контрактуры, анкилозы, ригидность .

2. Изменения нормальной оси конечностей появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Нормальная ось нижней конечности: а) по В.О. Марксу проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец, представляя прямую линию; б) по В.Д. Чаклину ось проходит через переднюю верхнюю ость, середину надколенника и первый межпальцевый промежуток .

Соединение этих точек конечности не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. В норме ось конечности остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных в тазобедренном и коленном суставах конечностях .

Ось верхней конечности составляет линию, проходящую через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья .

a) При искривлениях конечности в области коленного сустава различают отклонения сустава кнутри: (genu valgum) или кнаружи (genu varum). Причина деформации может быть самая различная (повреждение мыщелка, недоразвитие эпифиза и его отставание в росте, рахит и др.) .

b) Искривление отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов .

Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюдается при вывихах и подвывихах. Название вывихи и подвывихи получают по периферической части скелета (вывих бедра, предплечья и т.д.) .

Исключение составляют вывихи позвонков и ключицы, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. (Б. К. Бабич) .

Вывихи и подвывихи могут быть врожденными и приобретенными. Последние подразделяются по причине их возникновения на травматические, патологические и паралитические .

Нетравматические вывихи и подвывихи возникают в результате воспалительных изменений. Кроме того, причиной патологического вывиха может явиться неравномерный рост костей в длину на двух костных сегментах конечностей (голень, предплечье) .

После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и нижележащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и тому подобное. Затем уже определяют отношение пораженной конечности к тазовому или плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдельных участках туловища и конечностей. Устанавливается характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений .

4. ПАЛЬПАЦИЯ (ОЩУПЫВАНИЕ) Важно представлять, что может быть обнаружено этим методом исследования. Пальпация применяется для общего исследования больного (органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы, развитие мышц и мышечный тонус и т.д.) и для изучения местного поражения. При ощупывании места поражения важно одновременно контролировать осмотром пораженной области; результаты пальпации, сопоставлять с данными рентгенограммы .

Ощупыванием определяется изменение местной температуры, подвижность кожных покровов, толщина кожной складки, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. При ощупывании области суставов определяются изменения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости в полости суставов, наличие свободных внутрисуставных тел (суставных мышей). Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различие в характере трения сочленяющихся поверхностей в здоровом и больном суставах .

При переломах этим методом можно определить крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, подкожную эмфизему (при переломах рбер), пульсирующую гематому (при повреждении магистральной артерии). Важно помнить, что исследование должно проводиться щадяще, чтобы не причинять болевые ощущения и не вызвать дополнительные повреждения костными отломками .

5. ВЫСЛУШИВАНИЕ (АУСКУЛЬТАЦИЯ) .

Метод аускультации при исследовании органов опоры и движения имеет ограничение в применении. Известные разнообразные шумы, возникающие при движениях патологически измененных суставов не являются характерными для того или иного заболевания .

Очень трудно бывает описать характер возникающих шумов в суставах и отдифференцировать внутрисуставные шумы от внесуставных, возникающих при движениях .

Например, при хондропатии коленного сустава удается прослушать равномерный, более или менее продолжительный скрип, то усиливающийся, то ослабевающий в зависимости от положения сустава. Выслушивание при диафизарных переломах позволяет иногда контролировать сращение перелома (Арьев, Вайнштейн, Тихонов и др.) .

К костному выступу одного из костных отломков прикладывается фонендоскоп, по другому отломку кости производится перкуссия. Отсутствие передачи звуков через область перелома указывает на несращение перелома. Наличие звука разной силы свидетельствует о степени костного сращения. Ценные указания дает выслушивание костных опухолей. Костные опухоли беззвучны. Исключением является бурно растущая остеогенная саркома, которая в некоторых случаях позволяет обнаружить при выслушивании отчетливые пульсирующие шумы широко развитой сосудистой сети новообразования .

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ .

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:

1) Положением конечности при ограничении подвижности в суставе .

2) Объемом движений в суставах .

3) Компенсаторными приспособлениями соседних отделов .

4) Мышечной силой .

Подвижность начинают исследовать с объема активных движений в направлении, допускаемом структурой исследуемого сустава. Затем следует установить границы пассивной подвижности. Если у больного возникает болевое ощущение, то данный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах измеряется угломером. При обозначении направления движения следует помнить, что движение в сагитальной плоскости обозначается как сгибание и разгибание (флексия и экстензия), для стопы и кисти следует добавить подошвенное, тыльное, ладонное сгибание. Движение во фронтальной – отведение и приведение (абдукция и аддукция). Для кисти добавляют радиальное и ульнарное. Движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротацией. Объем движений в суставах исчисляется от исходных положений .

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Исходным положением надо считать то положение, в котором сустав устанавливается при свободном вертикальном положении туловища и конечности .

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища .

Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь .

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку .

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагитальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад .

Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20—30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70° .

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах .

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося.в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остатся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36° .

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание .

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90° .

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении .

Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°) .

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку .

Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости .

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110° .

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°) .

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180° .

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°) .

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно: сгибание и разгибание .

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0° .

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15° .

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0° .

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании .

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами .

3.10.1 ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Возможно: отведение, приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи .

При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая - по передней поверхности туловища параллельно средней линии .

Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища .

В здоровом суставе этот угол составляет 130°. Приведение возможно до угла 160—150°. При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу) отведение/приведение 50°/0°/40° .

Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге .

Возможно сгибание до 60°. Если больной может разогнуть ногу до 160° обозначаем:

сгибательная контрактура бедра 160°, а если сгибание возможно до 120°, отмечают:

сгибательная контрактура бедра 120°, амплитуда движений от 120° до 160° .

Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°, чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130° .

Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами .

Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90° к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°, внутрь 45° (зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50° .

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание и разгибание .

При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°, разгибание до 180° (зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140° .

Если сгибание возможно до 60°, а разгибание до 155°, то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°, амплитуда его движений от 155° до 60°, в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180° до 45° .

Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата .

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Возможно: сгибание, разгибание, супинация и пронация .

Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90° по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115° .

При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170° .

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70° .

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50° .

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°. Отмечаем:

сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом .

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы .

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени .

Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50° .

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25° .

7. ИЗМЕРЕНИЕ Больного укладывают на жесткую кровать или на кушетку. Исходное положение: больной лежит на спине, туловище выпрямлено, ноги – по возможности вытянуты, поперечная ось таза перпендикулярно к длиннику туловища. Чтобы проверить правильность положения таза в отношении к туловищу, измеряем расстояние между гребнями подвздошных костей и мечевидным отросткам грудины. Эти расстояния должны быть одинаковы с обеих сторон .

Затем следует проверить наклон переднезадней оси таза. О величине наклона таза кпереди судят по степени лордоза. При правильном положении таза поясничная часть позвоночника должна прилегать к плоскости, на которой лежит больной. Чтобы проверить это, смотрим на больного сбоку. Обнажив лордоз, предлагаем больному согнуть здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах настолько, чтобы поясничная часть позвоночника прилегла к плоскости, на которой лежит больной. Надколенники должны быть обращены строго кпереди. Придав больному указанное выше исходное положение, приступают к измерению конечности .

Определение длины конечности имеет важное значение как в диагностике повреждений и заболеваний, так и в лечении больных. Различают абсолютную (анатомическую) и относительную длину конечностей .

Анатомическая складывается из длин сегментов. Для верхней конечности это расстояние от акромиона до локтевого отростка (плечо), и от локтевого отростка до шиловидного отростка (предплечье). Анатомическая длина бедра измеряется от большого вертела до суставной щели коленного сустава над головкой малоберцовой кости. Длина голени

– от суставной щели до нижнего края наружной лодыжки. Измерение проводят симметрично .

Относительная длина верхней конечности – это расстояние от акромиона до шиловидного отростка, нижней – от передневерхней ости до нижнего края внутренней лодыжки. Ось при этом проходит через середину (по Чаклину) или внутренний край надколенника .

Относительная длина нижней конечности определяется от гребня подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки при правильном положении таза (уничтожен лордоз) и максимально разогнутом коленном суставе больной ноги. При этом больная нога пяткой касается той плоскости, на которой лежит больной. Такое же измерение проводят и на здоровой ноге .

При некоторых ортопедических заболеваниях встречаются выраженные деформации суставов, при которых совершенно меняются оси движений, свойственные данному суставу у здоровых лиц, у таких больных применяют иные методы измерений .

Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности:

1. ИСТИННОЕ (АНАТОМИЧЕСКОЕ) – (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины .

2. КАЖУЩЕЕСЯ (ПРОЕКЦИОННОЕ), укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности .

В. О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности путем проекции опознавательных точек (передневерхней ости, лодыжки) на сантиметровую ленту, лежащую на столе .

При помощи такой же проекции измеряется длина больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения .

3. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ (ДИСЛОКАЦИОННОЕ) укорочение или.удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей) .

4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ УКОРОЧЕНИЕ (УДЛИНЕНИЕ) конечности при вертикальном положении больного – это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности .

Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение) .

ОКРУЖНОСТЬ КОНЕЧНОСТЕЙ (больной и здоровой) измеряется в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опозновательных точек .

Например, запись измерения должна быть такой: окружность бедра в 10 см от щели коленного сустава равна 56 см .

ИЗМЕРЕНИЕ СТОП – производится как с нагрузкой, так и без нагрузки .

Деформация стопы складывается из:

a) пронации заднего отдела стопы и компенсаторной относительной супинации ее переднего отдела;

б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к ее задней части .

Высота стопы определяется измерением вертикали, поднимающейся, от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости). Она равна 1,5-2 см. Для этих измерений пользуются циркулем, линейкой или стопомерами .

Ф.Р. Богданов рекомендует измерять продольный свод путем построения треугольника, опознавательные точки которого легко доступны ощупыванию.

Такими точками являются:

головка первой плюсневой кости, пяточный бугор и вершина внутренней лодыжки .

Соединив эти три точки, получают треугольник, основанием которого является расстояние от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра. Расчет ведется по высоте свода и величине углов у внутренней лодыжки и у пяточной кости .

В норме высота свода – 55-60 мм угол у лодыжки – 95° угол у пяточной кости – 60° .

При плоской стопе:

высота свода меньше 55 мм угол у лодыжки – 105-120° угол у пяточной кости 55-50° .

Для определения степени плоскостопия применяется рентгенологический метод исследования .

Расчет основан на построении треугольника, вершинами которого являются головка 1 плюсневой кости, ладьевидная кость и бугор пяточной кости .

При плоскостопии I степени: высота свода 35 мм, угол у ладьевидной кости до 140°, при плоскостопии II степени: высота свода 25 мм, угол – до 155°, при плоскостопии III степени: высота свода менее 17 мм, угол – до 170°-175° .

Определение пронации заднего отдела стопы (пронация пятки) производится по осевой нагрузке (больной стоит на исследуемой стопе). По задней поверхности голени по средней линии ахиллова сухожилия проводится ось, идущая к середине пяточного бугра. В норме ось пятки сливается с линией отвеса. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы. После этого соединяются прямой линией наиболее выступающие части контура лодыжек (бималлеолярная линия М-М). Ось нормальной стопы проходит через две точки: через середину кончика второго пальца и середину бималлеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону пятки, то при нормальном строении большая часть обрисованной пятки располагается кнутри оси стопы .

Ось стопы образует с бималлеолярной линией угол меньше прямого. При плоской (пронированной) стопе угол больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы. Величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на образованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы .

По М.О. Фридлянду стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги .

Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально.

По обведенному контуру измеряется:

1. Длина стопы от верхушки пальцев, до конца пятки .

2. Ширина стопы на уровне 1 плюснефалангового сочленения (большая ширина) .

3. Ширина стопы на уровне заднего края лодыжек (малая ширина) .

При исследовании площади опоры стопы применяются отпечатки. По отпечаткам стоп можно судить о высоте свода стопы и характере нагрузки на стопу. Методом отпечаток определяются особенности и характер походки больного .

Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, производится путем измерения угла шага (угол, образованный линией передвижения и осью стопы), ширины шага (расстояние между пяткой и линией передвижения), длины шага (расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги) .

Различают следующие основные разновидности походки .

1. Щадящая хромота. Эта походка возникает из-за болевых ощущений .

2. Не щадящая хромота (падающая хромота) обычно вызвана укорочением конечности более, чем на 2 см. Укорочение ноги в пределах 1-2 см компенсируется опущением таза и не дает хромоты. Ввиду безболезненного укорочения нога используется для опоры, но так как нога короче, туловище при нагрузке на эту ногу опускается. Такая походка называется падающей хромотой. При значительном укорочении конечности 3,8-4,0 см для компенсации укорочения и улучшения походки стопа устанавливается в положении подошвенного сгибания (конская стопа) .

3. Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги .

4. Утиная, или раскачивающая, походка характерна для двухстороннего вывиха бедра .

5. Паралитическая или паретическая походка наблюдается у лиц с изолированными параличами или парезами отдельных мышц или групп мышц. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра в сочетании с парезом или параличом икроножной мышцы коленный сустав не выдерживает нагрузки туловища и сгибается. При параличе малоберцовых мышц стопа свисает книзу и больные, чтобы не задевать при ходьбе пальцами пол, стараются поднять ее повыше. Походка носит шлепающий характер .

6. Спастическая походка – характерна для больных спастическими параличами .

8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц .

0ценивается сила мышц по пятибалльной системе: 5 – сила мышц нормальная, 4 – сила мышц снижена, 3 – отчетливое снижение, 2 – значительное снижение, 1 – полный паралич .

Для объективного, более точного учета мышечной силы используется динамометр .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ТРАВМАТОЛГИИ И ОРТОПЕДИИ

Одним из основных методов исследования в травматологии и ортопедии является рентгенологический. Во всех случаях должно соблюдаться основное правило рентгенологии – "максимум информации при минимальном облучении больного", а это возможно лишь при условии проведения направленной рентгенографии с учетом предварительного клинического диагноза Четко определенная клиницистом цель исследования позволяет максимально ограничить количество снимков, точно локализовать область исследования, правильно выбрать проекции и условия рентгенографии. Так например, типичным вариантом в травматологии является выполнение рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях для определения наличия и направления смещения отломков. В некоторых случаях применяются нетипичные условия рентгенографии и специальные проекции. Так для выявления контуров и структуры мягкотканного компонента опухоли производят "мягкие" снимки, при процессах, сопровождающихся склерозом кости необходима рентгенография повышенной жесткости .

Иногда этого оказывается недостаточно и приходится прибегать к томографии ("срезы" кости различной глубины) .

Контрастные методы исследования (артрография, артропневмография суставов, миелография позвоночника) в некоторых случаях позволяют получить ценную информацию (например выявление внутрисуставных тел, поврежденного мениска, пигментно-ворсинчатого синовита, грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков) .

В последние годы стали широко применяться методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии). Они информативны в диагностике внутри- и околосуставных повреждений, опухолей, при повреждениях и заболеваниях позвоночника. Стала возможна визуализация костных структур вокруг спинного мозга и его корешков. При внутричерепных повреждениях, сложных переломах вертлужной впадины КТ и ЯМР-томография неоценимы в составлении плана оперативного вмешательства .

В связи с развитием в травматологии и ортопедии новых направлений – микрохирургии, органосохраняющих операций, стал широко использоваться такой метод исследования, как ангиография, позволяющий получить точную информацию о состоянии сосудистого русла, его изменениях, наличии повреждений, их локализации, протяженности и т.п. Ангиографию осуществляют в конце клинического обследования, ее проводят на специальной ангиографической рентгеновской установке, при этом делают снимки всех фаз кровотока в исследуемой области - артериальной, капиллярной и венозной, т.е. серию ангиограмм (10-12 рентгеновских снимков, произведенных с определенным интервалом). При некоторых заболеваниях с менее тяжелыми нарушениями кровообращения (дегенеративнодистрофические поражения суставов) используется метод реовазографии конечностей, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения при каждой пульсовой волне .

В последние годы все большую популярность завоевывает такой метод диагностики, как радионуклидное исследование, который обеспечивает выявление индивидуальных особенностей патологического процесса в кости и позволяет планировать и осуществлять патогенетически обоснованное как консервативное, так и хирургическое лечение .

Для описания и оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у больных с ортопедическими и посттравматическими заболеваниями применяются биомеханические и электромиографические методы диагностики .

Ультразвуковое исследование – послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При этом исследовании выявляются разрывы сухожилий, выпот в суставе, абсцессы, гематомы мягких тканей, инородные тела. Ультразвуковое исследование применяется также в диагностике врожденного вывиха бедра у детей до 3-х месяцев .

Медицинская термография (тепловидение). Этот метод позволяет получить представление о состоянии кровообращения в суставах, мягких тканях, а так же при воспалительных изменениях (на мониторе определяется очаг повышенной или пониженной температуры) .

К наиболее достоверным физиологическим методам исследования относится изучение внутрикостного кровяного давления (ВКД). При нарушении внутрикостного кровообращения показатели ВКД изменяются. Так например, даже в начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости, когда на обычных рентгенограммах изменения не видны, ВКД уже увеличивается в 1,5 – 2 раза по сравнению с нормой, что позволяет поставить правильный диагноз .

Следует сказать, что наряду с перечисленными методами исследования так же изучают иммунологический статус пациента, определяют биохимические показатели крови и т.п .

Контрольные вопросы .

75. Методы клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы .

76. Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы .

77. Определение объема движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы .

78. Современные инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы вы знаете .

79. Какие виды укорочения или удлинения конечностей вы знаете .

80. Как определить высоту свода стопы .

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №2: Принципы лечения переломов костей

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Обучить студентов современным методам лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата Учебное время: 3,5 часа Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, приемное отделение, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, гипсовые бинты, наборы инструментов для различных видов оперативного лечения переломов, наборы для наложения скелетного вытяжения, ортопедический стол, наборы рентгенограмм, приспособления (металлические фиксаторы) для различных видов остеосинтеза .

Содержание занятия

Существуют 6 основных принципов лечения переломов костей:

1. Неотложность

2. Обезболивание

3. Иммобилизация (обездвиживание)

4. Репозиция (сопоставление отломков)

5. Фиксация

6. Местное и общее лечение, направленные на улучшение процессов регенерации Условия для успешного лечения переломов костей начинаются с грамотных действий мед. персонала непосредственно сразу после получения человеком травмы. Помощь на догоспитальном этапе бывает в виде первой, доврачебной и первой врачебной. На госпитальном этапе – квалифицированной и специализированной .

Догоспитальная помощь включает: остановку наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие сосуда и др.); наложение защитной повязки, введение или дача в таблетках анальгетиков; транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами (шины Крамера, Дитерихса, фанерные, пневматические и др.); профилактику и превентивную терапию шока и кровопотери (новокаиновые блокады, в/в введение кровезаменителей) .

Лечение переломов на госпитальном этапе можно разделить на 2 периода:

анатомический и функциональный .

Первый период длится от момента получения травмы до образования костной мозоли, второй период длится от образования костной мозоли до восстановления трудоспособности .

Лечение в 1 периоде (основные принципы):

Местное:

адекватное обезболивание (новокаиновые блокады места перелома, проводниковые блокады по Вишневскому, Школьникову, анальгетики и др.);

репозиция отломков (закрытая одномоментная ручная, аппаратная);

фиксация отломков (внешняя, внутрикостная, накостная, чрескостная, комбинированная, с помощью склеивания или сварки костей);

активизация репаративных процессов (возвышенное положение, активное сокращение мышц, УВЧ, магнитотерапия, лекарственный электрофорез, иглорефлексотерапия) .

Общее:

диета (легкоусвояемая, полноценная по калорийному и минеральному составу);

медикаментозная терапия (анальгетики, кровь, свежезамороженная плазма, альбумин, препараты аминокислот, крове- и плазмозаменители, витаминотерапия, препараты Ca и P);

физиолечение, ЛФК, оксигенобаротерапия .

Лечение переломов во 2 периоде также местное и общее. Местное лечение направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление движений в суставах иммобилизированной конечности (ЛФК, физиотерапия, лекарственный электрофорез, ритмическая гальванизация, водолечение, массаж) .

ФИКСАЦИЯ К одному из наиболее часто применяемых способов фиксации отломков относится гипсовая иммобилизация, которая является лечебной и обеспечивает стойкое и длительное обездвиживание поврежденного сегмента до восстановления его целостности (консолидации). В травматологии используется множество видов гипсовых повязок .

По способу наложения гипсовые повязки бывают подкладочные (с ватной прослойкой) и безподкладочные .

В зависимости от поврежденного сегмента и поставленных задач, гипсовые повязки бывают:

лангетная (изготавливается из пласта марли или бинта в 6-10 слоев);

циркулярная или круговая. При ее наложении вышестоящие части тела обязательно прокладываются мягкими прокладками. Применяется только в условиях стационара;

мостовидная (накладывается при наличии ран в области перелома для обеспечения доступа к ране);

этапная (применяется для разработки контрактур суставов – выше и ниже заинтересованного сустава накладываются циркулярные гипсовые повязки и после насильственного сгибания или разгибания поэтапно скрепляются гипсовой муфтой);

шарнирно-гипсовая (аналогична этапной, но вместо гипсовой муфты – металлический шарнир);

корсет (циркулярная гипсовая повязка для туловища и шеи, применяется при переломах позвоночника);

"кокситная" гипсовая повязка (применяется при повреждениях тазобедренного сустава и бедренной кости) .

Правила наложения гипсовых повязок и требования, предъявляемые к ним:

1. Должен применяться только качественный прокаленный гипс;

2. Перед наложением гипсовой повязки выступающие части тела должны быть защищены ватно-марлевыми прокладками;

3. Повязка должна захватывать не менее 2 суставов, а в случае переломов бедра и плеча – 3 сустава;

4. Конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении;

5. Во время гипсования конечность удерживают на ладонях, а не пальцами для избежания вдавлений;

6. Концы пальцев конечностей оставляют открытыми для наблюдения за состоянием кровообращения;

7. После наложения гипсовую повязку оставляют открытой на 1-2 суток для лучшего высыхания, конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека .

В качестве функционального метода для лечения переломов применяется вытяжение. Различают скелетное, клеевое, лейкопластырное, манжеточное вытяжение.

Скелетное вытяжение показано:

при переломах длинных трубчатых костей с косой, спиральной линией излома;

в случаях значительного смещения отломков по длине;

при переломах плоских костей (таз, лопатка) со значительным смещением, когда одномоментная репозиция невозможна из-за большого мышечного массива;

Места проведения спиц для скелетного вытяжения:

локтевой отросток (при переломах плечевой кости, шейки лопатки);

большой вертел (при переломах таза с боковым смещением, центральный вывих бедра);

надмыщелковая область бедренной кости и бугристость большеберцовой кости (при переломах диафиза и шейки бедренной кости);

пяточная кость (при переломах диафиза голени, внутрисуставных переломах коленного и голеностопного суставов, переломах пяточной кости со смещением);

фаланги пальцев .

Правила выполнения скелетного вытяжения:

1. Операционное поле и руки хирурга обрабатываются как на операцию .

2. Пальпаторно определяют соответствующие точки на коже, где будет проведена спица. Эти точки отмечают бриллиантовой зеленью .

3. В места проведения спиц вводят 0,25 или 0,5% раствор новокаина послойно до кости в количестве 10-15 мл .

4. Перед проведением спицы кожно-фасциально-мышечный футляр смещают проксимально для исключения последующего прорезывания тканей .

5. Спицу проводят ручной, либо электрической дрелью со стороны сосудистонервных пучков во избежание ранения последних .

6. Спица натягивается в скобе ЦИТО или Киршнера и конечность укладывается на шину. Для верхней конечности – отводящая (абдукционная) шина ЦИТО, для нижней – шина Белера, Шулутко и др .

Расчеты грузов для скелетного вытяжения зависят от:

степени смещения отломков по длине;

возраста больного и развития его мускулатуры;

давности перелома .

Очень важно правильно рассчитать вес груза необходимого для проведения скелетного вытяжения. Существует несколько способов расчета груза.

На кафедре используется следующий:

При переломе бедренной кости и постепенном скелетном вытяжении вес груза равен 1,5 десяткам веса больного. Репозиция отломков должна быть достигнута за 5 суток. После чего вес груза доводят до 1-го десятка веса больного .

При форсированном вытяжении вес груза равен 1,5 десяткам веса больного плюс 2 кг. на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Например: у больного весом 60 кг. имеется перелом бедренной кости с захождением отломков по длине на 2 см., груз для скелетного вытяжения равен 9(6+3)+4(2+2)=13 кг. этот груз подвешивают постепенно в течении 4-5 часов. Рентгеновский контроль проводит каждые 4 часа. Репозиция отломков должна быть достигнута в течение 3 суток, после чего груз уменьшается до 1-го десятка веса больного (в нашем примере

– до 6 кг.) .

При форсированном вытяжении по Варфоломееву вес груза равен 2-м десяткам веса больного, плюс 2 кг. на каждый сантиметр смещения отломков по длине. При этом вытяжении к обычному обезболиванию места перелома добавляется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-СеливановуЦодыксу. Рентгеновский контроль проводится через каждые 2 часа вытяжения. При достижении репозиции отломков вес груза уменьшается до 2-х десятков веса больного и далее, в течении суток – до 1-го десятка веса больного .

При переломах большеберцовой кости скелетное вытяжение лучше проводить за надлодыжечную область. При постепенном вытяжении вес груза равен 1-му десятку веса больного. Репозиция достигается за 5 суток. При форсированном вытяжении вес груза равен 1-му десятку веса больного плюс 2 кг .

на каждый сантиметр смещения отломков б/берцовой кости по длине. Репозиция должна быть достигнута в течение суток, после чего груз уменьшается до 1-го десятка веса больного .

Для остальных сегментов величина груза для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного .

Во всех случаях лучше всего применять демпферное вытяжение для гашения резких колебаний и плавной тракции .

Кроме скелетного – применяется вытяжение за мягкие ткани (манжетное, клеевое, лейкопластырное). Используется при репозициях отломков, не требующих больших грузов и у детей до З-х летнего возраста .

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания для оперативного лечения переломов делятся на абсолютные и относительные .

Абсолютные: повреждения сосудисто-нервных пучков, интерпозиция мягких тканей, открытые переломы .

Относительные: угроза перфорации кожи костными отломками, трудности репозиции и удержания отломков, переломы с неуправляемыми отломками (костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц), переломы шейки бедра с варусной деформацией .

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез осуществляется при помощи штифтов и винтов изготовленных из металлических сплавов, металлополимерных, полимерных фиксаторов. К ним относятся штифты Кюнчера, Богданова, штыковидный, штифт-штопор Сиваша, металополимерный штифт и др .

Накостный остеосинтез Современные конструкции для этого вида остеосинтеза позволяют получить стабильную фиксацию костных отломков и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации. Существует множество пластин для накостного остеосинтеза, снабженных множеством отверстий и винтов, создающих компрессию отломков. Помимо прямых, ригидных пластин применяются фигурные, Г-образные пластины, пластины КапланаАнтонова, пластины с накладками (Тер-Егиазарова, Троценко-Нуждина), пластины и винты на основе композиционного углепластика .

Подавляющее большинство клиник Европы используют в работе наборы стандартных пластин АО (Ассоциация остеосинтеза) .

Внеочаговый чрезкостно-компрессионно-дистракционный остеосинтез осуществляется с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют выполнить не только компрессию и дистракцию отломков, но и коррекцию их положения в случаях смещения по ширине "закрытым" способом, т.е .

без разреза. Наибольшее признание получили аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Калнберза. Принцип всех аппаратов единый, отличают их детали технических решений (способы проведения спиц, их крепления, материал и пр.) .

Возможность репозиции, изменения длины конечности, жесткая внеочаговая фиксация отломков, малая травматичность операции, доступ к кожной поверхности, мобильность больного – все это важнейшие достоинства компрессионно-дистракционного метода. Все виды остеосинтеза должны подчиняться единому условию – быть стабильными и функциональными.

В тактике ведения больных после остеосинтеза условно можно выделить несколько периодов:

1. период послеоперационного покоя (длится 3-5 дней). Больной в это время находится на постельном или полупостельном режиме, конечности придается возвышенное, функционально выгодное положение. 2. период мобилизации – длится с 3-5 дня до консолидации перелома 3. период восстановления бытовых и профессиональных навыков – с момента консолидации до полного восстановления функции конечности .

Для благоприятного течения репаративных процессов в зоне перелома необходим ряд условий. Это хорошая репозиция, надежная фиксация, адекватное кровообращение и иннервация, отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний .

Если к концу соответствующего срока не восстанавливается целостность кости, то говорят о нарушении консолидации.

Различают:

замедленную консолидацию (костная мозоль в положенные сроки отсутствует или слабо выражена, движения в месте перелома болезненны);

несросшийся перелом (при двойных сроках имеет место аналогичная рентгенологическая картина; движения в зоне перелома так же болезненны);

ложный сустав (псевдоартроз). Этот диагноз ставится, когда через два положенных срока с момента перелома клинически определяется болезненная подвижность в месте бывшего перелома, осевая нагрузка на конечность так же болезненна. При больших дефектах кости или длительно существующих ложных суставах отмечается значительная подвижность ("болтающийся" ложный сустав). Местно: часто выражен отек, трофические нарушения мягких тканей. Рентгенологически определяются закругленные и расширенные концы отломков, между ними прослеживается щель, отверстия костномозговых каналов запаяны склерозированной костной тканью. Если подвижность в месте перелома отсутствует, а болевой синдром и рентгенологическая картина аналогичны предыдущему описанию, то говорят о тугом ложном суставе .

Современные методы лечения нарушения консолидации включают в себя местные и общие .

Замедленная консолидация и несросшийся перелом являются показанием, в основном к консервативным мероприятиям – это полноценная иммобилизация, дозированная нагрузка на конечность, ЛФК статического типа, физиолечение (электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома или сегмент, в/в лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия), введение между отломками 10-15 мл аутокрови, взятой из вены, чередуя с введением спирт-новокаиновой смеси (1 мл спирта в 5 мл 1% р-ра новокаина). С успехом применяется электростимуляция остеогенеза, ГБО .

Диагноз "ложный сустав" является показанием к оперативному лечению .

Выбор методики операций индивидуален для каждого больного.

Существуют следующие основные виды оперативных вмешательств:

компрессионно-дистракционный остеосинтез, смысл которого в «раздавливании» рубцовой и хрящевой ткани ложного сустава путем компрессии и последующей дистракции, добиваются консолидации перелома;

костная пластика – замещение дефектов костной ткани полноценным трансплантатом. Различают 3 вида костной пластики:

а) аутопластика (собственная кость человека);

б) аллопластика (кость трупа);

в) ксенопластика (кость животного) .

Традиционными местами для взятия аутотрансплантатов являются: гребень подвздошной кости, гребень большеберцовой кости и, значительно реже, малоберцовая кость .

Отдельными разновидностями костной аутопластики являются декортикация и пластика костным фрагментом на питающей сосудистой ножке .

Контрольные вопросы:

. Какие факторы, влияют на сращение кости при переломе. Оптимальные 1 .

условия для консолидации .

Основные методы лечения закрытых переломов .

2 .

Виды гипсовых повязок, показания к их применению. Возможные 3 .

осложнения при наложении гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика .

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, 4 .

показания к применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода .

5. Показания к оперативному лечению .

6. Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Понятие о стабильном остеосинтезе .

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №3: Оперативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Обучить студентов современным методам оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата Учебное время: 3,5 часа Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы инструментов для различных видов оперативного лечения переломов, наборы рентгенограмм, приспособления (металлические фиксаторы) для различных видов остеосинтеза, стенды выставки, видеофильмы Содержание занятия .

Травматологические и ортопедические операции требуют соблюдения особой асептики, поскольку кости, суставы и другие ткани очень чувствительны к инфекции, особенно при использовании пластических и фиксирующих материалов (металлических конструкций, изделий из полимеров). При проведении операции после рассечения кожи рану необходимо обложить салфетками, которые на протяжении операции необходимо 2-3 раза сменить. Вместо салфеток гораздо лучше использовать стерильную самоклеющуюся пленку. С целью соблюдения высокой степени асептики оперирующая бригада должна несколько раз обрабатывать руки антисептическим раствором. Необходимо бережное отношение к тканям, рассечение должно проводиться острым инструментом, нельзя разминать ткани или допускать их высушивание .

Этапы первичной хирургической обработки при открытых переломах .

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является основным средством профилактики раневой инфекции .

Во время ее проведения соблюдаются основные принципы:

Рассечение раневого канала .

Иссечение нежизнеспособных тканей .

Тщательный гемостаз .

Дренирование .

По окончании ПХО первичный шов накладывается на раны лица, шеи, волосистой части головы, грудной клетки, мошонки, промежности, поврежденную капсулу сустава и не накладывается при рвано-ушибленных, укушенных и огнестрельных ранениях .

Мероприятия по окончательной остановке кровотечения:

перевязка сосудов в ране, наложение сосудистого шва, наложение шва в ране органа (печень), его удаление (селезенка), ампутация конечности, протезирование сосуда, коагуляция сосудов, местная гипотермия, перевязка сосуда на протяжении, при трудно доступном сосуде в ране .

Для ускорения процесса свертывания крови внутривенно вливают раствор хлористого кальция (СаCl2 10% – 10 мл), викасол и другие препараты; вводят сыворотку (лошадиную, человеческую); переливают гемостатические дозы крови (50-250 мл), плазмы; местно применяют сухую сыворотку, гемостол, используют гемостатическую губку .

Остеосинтез .

Сращения переломов с использованием различных средств фиксации происходит примерно в одинаковые сроки. Успех остеосинтеза зависит, как правило, от анатомической репозиции, сохранности кровеносных сосудов, прочности фиксации, активного ведения послеоперационного периода .

–  –  –

неэффективность консервативных методов лечения переломов, ложные суставы лопатки, ключицы, плечевой кости, локтевого отростка, переломы Галеации и Монтеджи, костей кисти, таза, шейки, диафиза бедренной кости, надколенника, костей голени, лодыжек, костей стопы;

внутрисуставные переломы, которые требуют точной репозиции и ранних движений;

множественные переломы и сочетанная травма в связи с нежелательностью длительного постельного режима и большого процента инвалидизации этих больных .

у больных пожилого и старческого возраста с целью ранней их мобилизации и облегчения ухода .

Противопоказания:

тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, некомпенсированный диабет, сирингомиелия, гнойная инфекция в зоне перелома, нарушения психики, дети до 6-7 лет жизни .

Оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства – 1-2 сутки, т.к. к этому времени в зоне перелома нет отека и нарушений кровообращения, у пожилых не успевают развиться пролежни и присоединиться застойная пневмония .

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез .

Применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой, бедренной, плечевой кости, костей предплечья, ключицы и др. после открытой или закрытой репозиции отломков. Остеосинтез осуществляют различными штифтами (Кюнчера, Богданова, Фишкина, ЦИТО, штопором Сиваша и др.), спицами Киршнера, винтами, изготовленными из металических сплавов (металополимерные, полимерные фиксаторы) .

Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введенным в костномозговой канал. Введение фиксаторов в костномозговой канал осуществляют ретроградным (вначале в проксимальный отломок, а затем в дистальный) или антеградным (через один из отломков) способом .

При соответствии диаметра фиксатора и костномозгового канала создается устойчивое соединение фрагментов. С целью устойчивого удержания отломков А.В. Каплан предложил метод сужения канала путем вбивания между штифтом и стенками канала костных трансплантантов, или используют (И.А. Мовшович, 1983) штифт в сочетании с костным цементом .

В качестве компрессирующего фиксатора К.М. Сиваш предложил штифтштопор, который при введении через большой вертел при переломе бедра врезается в стенки канала обеих отломков, а сверху создается компрессия за счет цилиндрической пружины .

Экстрамедуллярньпй (накостный) остеосинтез .

Позволяет получить стабильное скрепление отломков и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации .

При подготовке и его проведении следует руководствоваться следующими основными принципами:

1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения (в зависимости от перелома различных костей) .

2. Атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним .

3. Тщательное моделирование пластины по форме кости для обеспечения механической прочности фиксации .

4. Предпочтение компрессионному остеосинтезу, т.к. компрессия обеспечивает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение, создаются оптимальные условия для первичного костного заживления .

5. Применение для фиксации пластины соответствующих кортикальных и спонгиозных винтов с педантичным соблюдением техники их введения .

6. Соблюдать порядок введения винтов с целью равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости и стабильной фиксации отломков .

Для накостного остеосинтеза применяются пластинки различной конструкции: ригидные пластинки, фигурные, пластинки Каплана-Антонова, П-, Г-, V-, Т-образные пластины, кольцевидный фиксатор Роднянского, пластинка Троценко-Нуждина, Гемельфарба, пластины АО и др. Пластинку укладывают на кость и фиксируют винтами вначале к одному фрагменту .

После создания компрессии (с помощью специального приспособления) – к другому фрагменту. После проведения стабильно-функционального накостного остеосинтеза дополнительной внешней гипсовой иммобилизации не требуется .

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации .

Основными показаниями к применению внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются: свежие переломы, а также ложные суставы длинных трубчатых костей, удлинение диафиза костей, утолщение истонченных трубчатых костей, большинство переломов, осложненных инфекцией .

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата (Волкова-0ганесяна) являются метафизарные, метаэпифизарные внутрисуставные переломы .

Применяются спицевые, стержневые, спице-стержневые аппараты .

В нашей стране применяются спицевые аппараты Г.А. Илизарова, О.Н .

Гудушаури, К.М. Сиваша, М.В. Волкова, В.К. Калнберза. Принцип наложения аппаратов основан на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических или пластмассовых (аппарат Калнберза) кольцах. Техника монтажа аппарата Г. А. Илизарова состоит из двух элементов – чрескостного проведения спиц и закрепление их в кольцах и дугах, установке соединительных стержней и стабилизации аппарата .

Аппарат Волкова-Оганесяна для репозиции и фиксации костных отломков снабжен специальным репонирующим устройством, которое позволяет в процессе дистракции и компрессии управлять положением отломков путем дозированного натяжения спиц. Внедрение в клиническую практику этих и других аппаратов позволило разработать ряд совершенно новых методик лечения травматологических и ортопедических больных .

Эндопротезирование суставов открыло новые возможности в восстановительном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата .

Многие больные с патологией суставов, обреченные на инвалидность, благодаря внедрению в практику эндопротезирования, получили возможность возвращаться к труду .

Эндопротезирование – это частичное или тотальное замещение тазобедренного, коленного, локтевого и других суставов различными протезами (Сиваша, Мура-ЦИТО, Шершера, Мовшовича, Жаденова, Вирабова и др.). Протезы изготавливаются из биологически индифферентных материалов (промкобальт, титанокобальт, титановые сплавы, керамические, углеродистые материалы и др.) .

Применяются два способа их фиксации: цементный и бесцементный .

Бесцементные эндопротезы нового поколения рассчитаны на врастание костной ткани и имеют структурную поверхность ножки и чашки (ЭКСАмедикал, «Биомет», «ЭСИ», «Компомед» и др.).

Эти протезы представляют собой разборную шарнирную конструкцию, состоящую из 4 компонентов:

ножки с шейкой, заканчивающейся конусом Морзе, съемной головкой, гнезда, вкладыша .

Для имплантации каждой модели тотального эндопротеза фирмамипроизводителями выпускается специальный инструментарий .

Показаниями к протезированию являются:

1. двусторонний фиброзный анкилоз,

2. тяжелые формы деформирующего коксартроза, асептического некроза;

3. артрозоартриты;

4. дефекты суставных поверхностей;

5. опухоли суставных концов костей;

6. последствия травмы и др .

Доступ к суставу должен быть щадящим, обеспечивающим сохранность мышц, резекция суставных концов должна быть в объеме необходимом для установки протеза .

Артродез сустава .

Это операция, имеющая цель создать неподвижный сустав т.е. анкилоз Различают внутрисуставной, внесуставной и комбинированный артродез (вне и внутрисуставной артродез) .

Показания к операции:

1. Резко выраженный болевой синдром при деформирующем артрозе различной этиологии,

2. Болтающийся паралитический сустав и др .

Принцип операции – вскрытие сустава, экономная резекция суставных концов, сопоставление их в функционально выгодном положении с последующей фиксацией аутотрансплантантом или различными специальными компрессирующими аппаратами (Илизарова, Сиваша, Гришина и др.) .

Передний спондилодез .

Показанием к переднему спондилодезу являются нестабильность какого-либо отдела позвоночника при:

не вправленном переломо-вывихе, вывихе позвонков, нереклинированном переломе тела позвонка, межпозвоночном остеохондрозе с компрессией корешков и др .

Техника операции – послойное рассечение тканей в той или другой области в зависимости от уровня повреждения позвоночника, удаление костных отломков, подготовка ложа для аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, послойное ушивание раны. После снятия швов накладывается гипсовый корсет на 4-6 месяцев .

Ляминэктомия .

Вскрытие позвоночного канала из заднего доступа путем резекции остистого отростка и дужки позвонка одного или нескольких. Так как необходима стабильность позвоночника, операция обязательно должна быть закончена спондилодезом .

Показания:

компрессия спинного мозга при травмах и опухолях, удаление диска .

Стабилизация позвоночника производится различными методами: по ЮмашевуСилину, пластинками Вильсона-Каплана, стяжкой по Цивьяну-Рамиху, а так же используется костнопластический задний спондилодез по Чаклину, по Мейердингу, по Босворту и др. в настоящее время ляминэктомия в чистом виде применяется редко .

Шов сосудов, пластика дефектов сосудов .

Сосудистый шов – идеальная операция при ранении артерий .

Виды сосудистого шва:

циркулярный сосудистый шов по Каррелю, Н.А. Добровольской, выворачивающий непрерывный сосудистый матрацный шов, циркулярный сосудистый шов кольцами Д.А. Долецкого .

при обширных повреждениях проводится трансплантация и протезирование сосудов (аутовенозная пластика, аллопластика и др.) .

Шов нерва .

Различают первичный и вторичный шов нерва. Первичный шов нерва накладывают в свежей ране, не позднее 8-12 часов с момента ранения. После освежения центрального и периферического концов накладывают эпиневральный шов. Для нерва используют тонкие глазные иглы с очень тонким шелком или капроном, атравматические иглы. При наличии дефекта между концами нервного ствола рекомендуется накладывать матрацеобразные швы, особенно в случаях значительного натяжения. После первичного шва нерв обязательно окутывают (окружают) мышцами, которые зашивают под ним и над ним. В рану вводят антибиотики .

Вторичный шов нерва накладывают после заживления всех травмированных тканей конечности. Конечность после операции фиксируют шиной или лонгетой .

Особенности кожной пластики при травматических повреждениях .

При травматических повреждениях кожи применяются различные методы кожной пластики (разработанные Б.С. Париным, В.К. Красовитовым);

стебель Филатова, итальянский метод. При глубоких и обширных повреждениях конечностей применяются микрохирургические пластические операции. На гранулирующие поверхности вторично-заживающих ран применяется пластика свободным перфорированным кожным лоскутом .

Устройство ручного и электрического дерматомов .

Отечественная промышленность выпускает ручной клеевой дерматом завода «Красногвардеец». Его шкала установки толщины срезания расщепленных кожных трансплантантов выполнена в метрической системе .

Дерматом устроен из металлического полуцилиндра, скобы и планки ножодержателя. Толщина кожного лоскута регулируется вращением головок винтов, в пределах 0,3-0,5 мм.

Фиксация кожи к барабану дерматома осуществляется с помощью специального клея, в состав которого входят:

каучук натуральный – 1,5 г, канифоль сосновая – 2,5 г, эфир медицинский – 73,5 г. Трансплантат срезают короткими пилящими движениями ножа, скальпелем или ножницами отсекается отрезанный лоскут .

Электродерматом состоит из собственно дерматома, электропривода, обеспечивающего работу инструмента от электросети, и гибкого рукава, передающего вращательное движение от электропривода к дерматому .

Срезание кожных лоскутов осуществляется возвратно-поступательными движениями лезвия. Толщина кожного трансплантата определяется размером щели между ограничительным валиком и лезвием и изменяется в пределах от 0,1 до 1 мм .

Контрольные вопросы .

1. Принципы ПХО. Методы остановки кровотечения. Сосудистый шов .

2. Остеосинтез, виды остеосинтеза, плюсы и минусы различных методов .

3. Показания, методы проведения внутрикостного остеосинтеза .

4. Показания, методы проведения накостного остеосинтеза .

5. Показания, варианты внеочагового остеосинтеза .

6. Осложнения остеосинтеза .

7. Эндопротезирование, показания, виды эндопротезов, способы фиксации .

8. Артродезирование суставов, показания, методы. Спондилодез .

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

–  –  –

Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания при повреждениях грудной клетки, лопатки, грудины, ключицы, учебные стенды Содержание занятия В условиях мирного времени травмы груди составляют 8-10% всех механических повреждений и, следовательно, образуют большую, практически важную группу пострадавших. Одной из отличительных особенностей травм груди является частое повреждение жизненно важных органов (сердца, легких, крупных сосудов и т.п.) .

Летальность от повреждений груди по данным судебно-медицинской экспертизы, стоит на 1 месте (55,4.%) .

Все травматические повреждения груди делятся на закрытые, открытые, проникающие .

Закрытые повреждения груди: занимают по частоте 3-е место среди других повреждений и встречаются в 9 раз чаще, чем проникающие ранения .

Закрытые травмы груди бывают:

производственные (12,8.%), транспортные (21,4%), бытовые (59,1%) .

Среди закрытых повреждений грудной клетки выделяют:

1) ушибы,

2) переломы ребер,

3) переломы грудины .

По тяжести их можно разделить на:

1) травмы груди с повреждением внутренних органов 28%,

2) без повреждения внутренних органов груди 72% .

Тяжесть состояния определяется так же тем, является ли это повреждение изолированным или же встречается как компонент сочетанной травмы. Первое место среди травм груди занимают переломы ребер (45,4:%). Количество сломанных ребер во многом определяет тяжесть травмы.

По механизму переломы ребер делятся на:

1) прямые – на месте приложения силы .

2) непрямые – при сдавлении грудной клетки:

а) при переднезаднем сдавлении перелом чаще всего происходит по среднеподмышечной линии;

б) при сдавлении сбоку переломы происходят по паравертебральной и

–  –  –

в) при диагональном сдавлении – по парастернальной линии и паравертебральной противоположной стороны .

По количеству сломанных ребер различают:

1) изолированные (1-2 ребра);

2) множественные;

3) флотирующие ("окончатые") переломы одного и более ребер в двух местах возникают в результате прямого воздействия. Образуется реберный клапан, что создает условия для развития парадоксального дыхания – при вдохе воздух из поврежденного легкого переходит в неповрежденное, а при выдохе – наоборот .

Открытые и проникающие повреждения груди можно разделить на:

1. Колото-резаные .

2. Огнестрельные .

И те и другие могут быть слепыми, сквозными, односторонними, двухсторонними, множественными. С повреждением плевры и внутренних органов либо без повреждений .

В отдельную группу входит торакоабдоминальные ранения, при которых нарушается целостность диафрагмы, и вскрываются две полости – плевральная и брюшная .

Клиника переломов ребер:

1. Боль в месте перелома (переломов) .

2. Отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании .

3. Крепитация костных отломков ребра .

4. Подкожная эмфизема при повреждении легочной ткани .

Осложнения, которые могут иметь место при переломах ребер:

1. Кровотечение (чаще из межреберных артерий и сосудов легкого) – гемоторакс .

2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости из поврежденной легочной ткани, бронхов, в т.ч. клапанный пневмоторакс .

3. Экссудативный травматический плеврит, пневмония .

4. Кровохарканье .

5. Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке при повреждении листков плевры, легкого .

6. Эмфизема средостения при повреждении медиастинальной плевры .

7. Ранения пищевода и трахеи .

8. Травма сердца .

Обследование больного с повреждением груди должно быть полноценным и одновременно щадящим.

В схему диагностических мероприятий входит:

пальпация грудной стенки с целью выявления участков наибольшей болезненности, подкожной эмфиземы и пр.;

аускультация, помогающая выявить явления гемо- пневмоторакса (ослабление или отсутствие проведения дыхания над соответствующими легочными полями);

перкуссия – изменение перкуторного звука при наличии крови, выпота воздуха в плевральной полости;

рентгенологическое исследование, которое уточняет диагноз .

–  –  –

Лечение .

Лечение неосложненных переломов ребер должно быть направлено на адекватное обезболивание и борьбу с дыхательной недостаточностью. Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирующие повязки (Т.Ф. Мальгени, Н.И. Пирогова). В настоящее время подобные повязки не могут удовлетворить клиницистов, фиксация оказывается неустойчивой, болевой симптом не купируется. Нарушения внешнего дыхания прогрессируют, поэтому ведущее место в лечении переломов ребер занимают новокаиновые блокады.

Наибольшее распространение получила блокада "3-х точек":

1) вагосимпатическая блокада по Вишневскому;

2) спирт-новокаиновая анестезия места перелома (1 часть спирта на 4 части 1% новокаина);

3) паравертебральная спирт-новокаиновая блокада соответствующих сегментов .

Показанием к блокаде "3-х точек" и перидуральной анестезии служат множественные и "флотирующие" переломы ребер. При одиночных переломах достаточна блокада места перелома либо паравертебральная блокада. Одним из основных методов эффективного обезболивания служит перидуральная анестезия. Она осуществляется путем пункции перидурального пространства на уровне ТhVIII-X, подведением катетера к зоне переломов и медленного фракционного введения 3% раствора тримекаина или 0,3% р-ра дикаина .

При лечении флотирующих переломов ребер мероприятия должны быть направлены на восстановление каркаса грудной клетки.

Этого достигают при помощи:

1) Наружной фиксации реберного клапана (пулевыми щипцами фиксируют ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки);

2) Остеосинтез ребер (интрамедуллярный, либо сшивание концов ребер танталовой проволокой);

3) ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации .

Для нормализации функции внешнего дыхания крайне важны профилактика и лечение нарушений проходимости трахеобронхиального дерева. С этой целью применяется комплекс консервативных мероприятий: активный режим, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, щелочные и травяные отхаркивающие ингаляции, протеолитические ингаляции, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парэнтерально, бронхолитики, стимуляция кашлевого рефлекса посредством введения препаратов через назотрахеальный зонд или микротрахеостому. Лечебная бронхоскопия показана при неэффективности вышеуказанного комплекса мероприятий .

Признаки и лечение основных угрожающих состояний при повреждениях груди:

1. Асфиксия (из-за аспирации кровью, рвотными массами др.). У больного наблюдается цианоз, тахипное, тахикардия, рвотные массы в полости рта, возможно спутанное сознание, западение языка. Необходимо:

туалет полости рта и глотки, интубация трахеи и аспирация содержимого, лаваж трахеобронхиального дерева, по показаниям трахеостомия, ИВЛ .

2. Клапанный (напряженный) пневмоторакс: сопровождается прогрессирующим внутриплевральным напряжением. Роль «клапана» играют: стенка поврежденного бронха, листки плевры, либо участок легочной ткани. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, на стороне повреждения отсутствует, смещение органов средостения в здоровую сторону, нарастающая п/к эмфизема, на рентгенограмме – коллапс легкого .

Показано срочное дренирование плевральной полости с аспирацией по Петрову-Бюлау, торакоцентез .

3. Интраперикардиальная тампонада сердца: выраженный цианоз, одышка, набухание и пульсация шейных сосудов, расширение границ сердечной тупости, тоны сердца слабо прослушиваются. Показана срочная пункция перикарда, эвакуация крови, после декомпрессии возможно введение антибиотиков .

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца при разрыве главных, долевых бронхов, трахеи (эмфизема средостения): прогрессирующая подкожная эмфизема надплечий и шеи, осиплость голоса, малый частый пульс, низкое АД, выделение воздуха по дренажу из плевральной полости. Необходима срочная супрастернальная медиастинотомия (по Тигелю), дренирование переднего средостения с введением в послеоперационном периоде лекарственных препаратов .

5. Продолжающееся кровотечение: (нарастающий гемоторакс). У больного клиника внутреннего кровотечения; на рентгенограммах тотальное или субтотальное затемнение легочного поля; при пункции плевральной полости кровь свертывается (проба РевуаГрегуара). Показана экстренная торакотомия без значительного расширения раневого канала, остановка кровотечения, реинфузия или трансфузия крови, терапия как при острой кровопотере. Местно – промывание плевральной полости раствором риванола, дренирование .

При чрезвычайных ситуациях (обвалы в шахтах, землетрясения и т. п.) возникают травмы груди, сопровождающиеся сдавлением грудной клетки, возникает так называемая "травматическая асфиксия" – контузионные очаги в легких. Клинически на коже появляются мелкоточечные кровоизлияния (лицо, склеры, передняя и боковая поверхность грудной клетки). Распознавание контузионных очагов более сложно, чем разрывов легкого. На рентгенограмме в первые сутки видны многочисленные сливающиеся фокусы малой интенсивности без четких границ. В последствии могут развиваться ателектазы долек сегментов. Эти рентгенологические проявления могут исчезать к 7-10 дню .

Аускультативно и перкуторно их трудно определить из-за малого объема. У больного отмечается субфебрилитет, одышка, может быть кровохарканье, внезапная смерть!

Лечение .

Адекватная аэрация, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады, бронхолитики, дегидратационная терапия (иногда трахеостомия, ИВЛ). Для профилактики застойных и воспалительных явлений используется дыхательная гимнастика (надувание резиновых шаров, мешков и т. п.), антибактериальная терапия, ингаляция протеолитических ферментов. Положение больного на функциональной кровати – полусидя .

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Встречаются значительно реже переломов ребер. Возникают в результате прямого действия травмирующей силы. Типичны переломы при ударе грудью о руль автомобиля, удары тупыми, тяжелыми предметами. Бывают полными и неполными (повреждение одного кортикального слоя) .

Осложнения:

а) ранние – повреждения плевры и легкого, повреждение внутренней грудной артерии, повреждения сердца и перикарда;

б) поздние – пневмония, плеврит, перикардит, сердечная аритмия, паралич диафрагмы (паралич грудобрюшного нерва) .

Клиника: боли при вдохе и выдохе, пальпация болезненна, крепитация костных отломков, отек, гематома, визуальная деформация (когда тело грудины смещается назад под верхний отломок). Диагноз подтверждается рентгенографией в боковой проекции .

Лечение .

При переломах грудины без смещения – новокаиновые блокады места перелома либо загрудинного пространства. Параллельно проводится лечение, направленное на профилактику дыхательной недостаточности и воспалительных осложнений (см. выше) .

Переломы со смещением должны быть репонированы. Репозицию проводят либо под местной анестезией (раствор новокаина 1% 20 мл), либо под общим обезболиванием .

Способы репозиции:

1. Ручная – при помощи одномоментного оттягивания плеч и надавливания на выступающий фрагмент .

2. Скелетное вытяжение – накладываются пулевые щипцы за рукоятку и мечевидный отросток грудины, больной укладывается на дугообразный валик, груз укрепляется через блоки .

При неудачной репозиции прибегают к операции – сшивание отломков грудины танталовыми скрепками или остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера .

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Встречаются в 0,3-1,5% от всех повреждений костей скелета. Механизм травмы чаще всего прямой – удар или падение на лопатку. По линии излома различают:

1. Переломы тела лопатки .

2. Переломы ости лопатки .

3. Переломы углов лопатки .

4. Переломы суставной впадины и шейки лопатки .

5. Переломы клювовидного и акромиального отростков (возникают при падении на локтевой сустав отведенной руки) .

Клиника: при любой локализации перелома отмечается боль, припухлость, функция конечности страдает умеренно. При переломах тела лопатки иногда выявляется симптом «треугольной подушки». Пальпаторно – крепитация, патологическая подвижность. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом, в прогностическом плане – страдает функция плечевого сустава .

Диагноз уточняется рентгенографией в прямой и боковой проекциях .

Лечение .

Преимущественно консервативное. После обезболивания (20-40 мл 1% раствора новокаина в место перелома) иммобилизация гипсовой повязкой Дезо с ватно-марлевой подушкой в подмышечной ямке на 4 недели. При переломах шейки лопатки без смещения, переломах клювовидного и акромиального отростков конечность укладывают на отводящую шину, под углом 80-90°. При переломе шейки лопатки со смещением показано скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. К оперативному лечению прибегают в случаях с не устраненным грубым смещением, (особенно угловым), когда в дальнейшем возможно нарушение функции плечевого сустава .

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Составляют от 3 до 16% повреждений костей скелета. Механизм травмы чаще непрямой – падение на отведенную, вытянутую руку, локтевой сустав. Встречается и прямой механизм – удар в область ключицы твердым предметом .

Клиника: боль в месте перелома, деформация, голова больного наклонена в сторону повреждения, больное надплечье опущено, плечо так же опущено и ротировано кнутри. Патологическую подвижность и крепитацию проверять нежелательно! из-за близости сосудисто-нервного пучка. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии в прямой проекции .

Лечение .

Консервативное и оперативное .

Консервативное – анестезия места перелома (10 мл 1% раствора новокаина) после чего проводят закрытую ручную репозицию. Цель ее в подведении периферического отломка к центральному путем подъема надплечий и отведения их кнаружи и кзади. После репозиции – фиксация гипсовой повязкой. М.П. Смирнова или В.Г. Вайнштейна сроком на 4-6 недель .

Показания к оперативному лечению переломов ключицы;

1. Повреждение сосудистого пучка .

2. Интерпозиция мягких тканей .

3. Угроза перфораций кожи отломков .

Виды операций:

1. Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом .

2. Накостный остеосинтез с помощью пластин .

3. Фиксация костным аутотрансплантантом .

В послеоперационном периоде внешняя фиксация такая же как и при консервативном лечении .

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы. Механизм этих повреждений непрямой – в результате падения на отведенную, вытянутую руку .

Клиника: боль, припухлость в месте повреждения, деформация, патологическая подвижность (с-м "клавиши") соответствующего конца ключицы. Дополняют клиническую картину рентгенографией в прямой проекции .

Лечение .

В подавляющем большинстве оперативное – открытая репозиция и восстановление акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. В случае вывиха стернального конца ключицы – открытая репозиция и фиксация трансоссальными швами (лавсан, проволока и пр.) .

Контрольные вопросы .

1. Классификация травм груди. Травматическая асфиксия .

2. Диагностика и лечение неосложненных переломов ребер .

3. Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения .

4. Повреждения лопатки: классификация, клиника, диагностика, лечение .

5. Переломы ключицы: клиника, диагностика, лечение. Виды иммобилизирующих повязок при повреждениях .

6. Вывихи ключицы: клиника, диагностика, лечение .

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №5: Повреждения плеча. Травматические вывихи. Повреждения плеча, предплечья и кисти .

–  –  –

Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, гипсовые бинты, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания, репозиции и иммобилизации повреждений плеча (транспортные шины, отводящая шина ЦИТО и т.п.)

Содержание занятия:

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Составляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, ко вторым – раны. В зависимости от преимущественного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы, суставов .

УШИБ .

Закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целости. Тяжесть ушиба зависит от вида, массы и скорости действия ранящего предмета, от упругости тканей, степени их кровоснабжения и возраста больного .

Наиболее характерные патологические изменения при ушибе происходят в кровеносных сосудах и нервных окончаниях тканей травмированной области (спазм сосудов, кровоизлияние, имбибиция тканей, гематомы, реактивный воспалительный отек). Кожа, фасции, сухожилия, апоневрозы – резистентны к механическим воздействиям .

Клиника .

Клиническими симптомами ушиба являются боль, припухлость, кровоподтек и нарушение функции. Для ушиба характерно быстрое ослабление боли. При нарастании боли имеет место увеличение отека и сдавление чувствительных нервных окончаний .

Припухлость – пропитывание тканей кровью, лимфой, экссудатом в результате асептического воспаления .

Лечение .

Лечение ушибов заключается в создании покоя, перманентной гипотермии в течение первых суток для предупреждения кровоизлияния и отека, рассасывающей и восстановительной терапии в последующем. При наличии гематомы или гемартроза необходимо удалить кровь. Со вторых или третьих суток назначают УВЧ. По стихании болевого синдрома применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы, растирания), электрофорез или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающими средствами (новокаин, антибиотики, димедрол, гепарин), ЛФК. При выраженном болевом синдроме назначают обезболивающие средства, иммобилизируют ушибленную область гипсовой лонгетой, лечебной шиной .

РАСТЯЖЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА .

плечевого сустава относятся к частым видам повреждений. Растяжение – это повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги, не нарушающей анатомической непрерывности эластических образований (связок, сухожилий, мышц) .

Причиной растяжения служат движение или тяга, несколько превышающие физиологические возможности эластичности тканей (например, падение на вытянутую руку) .

Клиника .

Больные жалуются на острую боль в плечевом суставе. При обследовании отмечается припухлость, отек и кровоизлияние в зоне повреждения, болезненность при пальпации и движениях. На рентгенограмме костной патологии не определяется .

Лечение .

Принципы лечения растяжений и ушибов мягких тканей аналогичны. Срок лечения и восстановления трудоспособности составляет от 1 до 4 недель .

РАЗРЫВЫ МЫШЦ ПЛЕЧА .

Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце. В клинической практике преимущественно встречаются разрывы двуглавой мышцы плеча, реже— трехглавой, дельтовидной и других мышц .

Различают полные и неполные разрывы мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где «эластичность уже потеряна, а прочность еще не достигла сухожильной» .

Клиника .

У больных отмечаются боли и потеря функции пострадавшей мышцы. При ощупывании определяется отек тканей и кровоподтек, оторванное брюшко мышцы пальпируется в виде плотного желвака под кожей, функция мышцы значительно нарушена .

Лечение .

При неполных разрывах применяется консервативное лечение: иммобилизация гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы, перманентная гипотермия. С 3 дня назначают УВЧ. Иммобилизация длится 3—4 недели .

При полных разрывах применяется хирургическое лечение — сшивание разорванной мышцы .

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЙ .

Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате их внезапного перенапряжения или удара по сокращенному сухожилию. Особенно легко это может произойти при наличии дегенеративно-дистрофических изменений мышц, у людей среднего и пожилого возраста. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной и длинной головки двуглавой мышцы .

–  –  –

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча .

Разрыв сухожилия может произойти при резком мышечном напряжении при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки .

Клиника .

Острая боль в момент разрыва. Ослабление силы мышц сгибателей предплечья .

Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча .

Лечение .

У людей трудоспособного возраста применяют оперативное лечение – дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды .

Конечность иммобилизируют торако-брахиальной повязкой на 5-6 недель .

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель .

ВЫВИХИ ПЛЕЧА .

Под вывихом понимают полное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Составляют до 60% всех травматических вывихов. Такая частота объясняется анатомическими особенностями сустава: головка плеча имеет шаровидную форму и по своим размерам крупнее суставной впадины в 5-6 раз. В большинстве случаев вывих плеча происходит при непрямой травме: при падении на вытянутую вперед и отведенную руку .

Реже вывих плеча происходит от прямого действия силы на поверхность плечевого сустава .

Различают вывихи:

1. передние (подклювовидный, подключичный),

2. задние (подакромиальные. подостные) .

3. нижние (подмышковый, подкрыльцовый) .

Чаще встречаются передние вывихи (75%), и очень редко (2%) наблюдаются задние вывихи. По времени возникновения вывихи делят на: свежие (3-5 суток), несвежие (1-3 недели), застарелые (свыше 4 недель) .

Клиника .

1. Сильные боли и невозможность активных движений в плечевом суставе .

2. При попытке произвести пассивное движение в плечевом суставе ощущается «пружинящее» сопротивление .

3. Область плечевого сустава на больной стороне уплощена по сравнению со здоровой .

4. При ощупывании на месте головки под дельтовидной мышцей определяется западение .

5. Головка плеча чаще всего прощупывается под клювовидным отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах .

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или отдельный нерв, могут быть сдавлены сосуды. Поэтому осмотр больного завершается обследованием пульса и определением чувствительности на участках кожи. Нередко при вывихах плеча наблюдается отрыв большого бугра, перелом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, головки и шейки плеча. Поэтому перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование плечевого сустава .

Лечение .

Вывих плеча устраняется в порядке неотложной помощи, обязательно под общим обезболиванием .

Существует много способов вправления плеча. Все они делятся на рычаговые и физиологические. Вывих можно вправить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (способ Джанелидзе – физиологический) .

Иногда применяются способ Мота и Купера (Гиппократа). Выбор способа вправления вывиха плеча зависит от его вида и времени, прошедшего с момента травмы. При свежих вывихах оправдан способ Джанелидзе, при несвежих – способы Кохера, Мота, Купера, Гиппократа .

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму и проводят внешнюю иммобилизацию. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету или торакобрахиальные повязки. Срок иммобилизации устанавливается индивидуально, у лиц активного возраста он составляет 4 недели. Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышечной впадине на 1,5-2 недели .

С 3-4 дня начинают физиотерапевтическое лечение и ЛФК. После снятия повязки или лонгеты назначают массаж, аппликации парафина, озокерита, грязи, а также электростимуляцию мышц. В неосложненных случаях трудоспособность восстанавливается через 2-4 месяца .

При невправимых вывихах плеча показано открытое вправление под наркозом. При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попытки вправления под наркозом с миорелаксантами. При неудаче следует прибегнуть к оперативному лечению .

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА .

Является одним из осложнений первичного травматического вывиха, составляя 20от частоты первичной патологии. Наиболее часто встречается в возрасте 18-25 лет .

Причины:

- неадекватное лечение (плохое обезболивание, травматичные методы вправления, малые сроки иммобилизации);

- дисплазия плечевого сустава .

В патогенезе ведущая роль принадлежит нейромышечному дисбалансу, повреждениям капсульно-связочного аппарата и labrum glenoidale, импрессионному перелому большого бугорка плечевой кости, последний ведет к так называемому патологическому повторяющемуся вывиху плеча. Изменения в тканях сустава, возникшие при предыдущих вывихах, способствуют появлению новых вывихов .

Постановка диагноза:

1. Анамнез. Повторный вывих возникает в сроки от 3-6 месяцев до 2 лет и более. С каждым последующим вывихом травмирующая сила уменьшается и вывих может произойти при обычном движении руки. Частота повторных вывихов достигает нескольких десятков .

2. Клиника:

- боль, чаще ноющего характера в области плечевого сустава,

- гипотрофия мышц плечевого пояса,

- специфические симптомы:

1. симптом Вайнштейна. Ограничение наружной ротации плеча при его отведении до прямого угла .

2. Симптом Бабича. Ограничение пассивных движений в плечевом суставе в результате защитно-рефлекторной мышечной контрактуры .

3. Симптом "ножниц". При поднимании рук вверх больная рука отстает, что видно при наблюдении сбоку .

4. Симптом контрольной ленты. При выполнении теста Вайнштейна со стороны спины натягивают горизонтально ленту, при этом плечо на стороне поражения отклоняется выше ее уровня .

3. Rg-диагностика

a) локальный остеопороз,

b) сглаженность контуров передненижнего ободка суставного отростка лопатки,

c) вдавленный дефект (импрессионный перелом) позади вершины большого бугорка .

Лечение .

Консервативные методы малоэффективны (ЛФК, массаж, электростимуляция мышц плеча и надплечья) .

Разработаны многочисленные методы оперативного лечения .

Группы вмешательств:

1. Операции на капсуле сустава. Основа методов – иссечение лоскута из растянутой суставной капсулы с последующей капсулоррафией .

2. Создание связок, фиксирующих головку плеча. Известно более 110 модификаций .

- операция транспозиции и тенодеза двуглавой мышцы плеча по методу А.Ф .

Краснова. Цель операции – путем перемещения (транспозиции) сухожилия длинной головки бицепса кпереди, под костную створку большого бугорка (тенодез) создать дополнительную связку плечевой кости, подобно круглой связке головки бедра;

3. Операции на мышцах .

- операция Андреева (Бойчев-II). Отсекается часть клювовидного отростка с прикрепляющемуся к нему мышцами и этот костно-мышечный комплекс проводят под сухожилием подлопаточной мышцы, фиксируя на прежнее место .

- Операция Вайнштейна. Напоминает операцию Андреева, только здесь за сухожилие подлопаточной мышцы подводится длинная головка двуглавой мышцы плеча, при этом рассекается сухожилие подлопаточной мышцы, а после фиксации за ней сухожилия бицепса сшивается вновь .

4. операции на костях. Их 2 группы. Цель одних – восстановление костных дефектов или создание артроризов – дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность плечевой кости, цель других – ограничение наружной ротации плеча, уменьшающей возможность вывиха, производится субкапитальная ротационная остеотомия .

5. Комбинированные операции. Сочетание как операций на мягких тканях области плечевого сустава, так и операций на мягких тканях и костных структурах .

–  –  –

Классификация:

1. Переломы проксимального отдела (до хирургической шейки) плечевой кости

2. Переломы диафиза плечевой кости (до надмыщелковой области) .

3. Переломы дистального отдела плечевой кости .

–  –  –

Изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков .

3 .

Встречаются чаще как сопутствующие переломы хирургической шейки и вывиха плеча. Изолированный перелом большого бугорка возникает при прямой травме (падение на область плеча), а также при резком сокращении надостной, подостной и малой круглой мышц. Переломы и особенно отрывы малого бугорка очень редки, обусловлены сокращением подлопаточной мышцы .

Клиника .

Боль в области перелома, ограничение движений в плечевом суставе. Локальная припухлость, болезненность, кровоизлияние. Диагноз уточняется после рентгенографии .

Лечение .

Анестезия области перелома раствором новокаина (1% раствор 10 мл). При переломах бугорков без смещения, накладывается повязка ДЕЗО или руку подвешивают на косынке. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. При отрывных переломах бугорков со смещением конечность укладывается на отводящую шину или накладывают гипсовую торакобронхиальную повязку сроком на 6 недель. Затем – восстановительное лечение .

Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель. При неудавшемся консервативном лечении, через 2-4 дня показано оперативное лечение. Бугорок фиксируется на прежнее место швами или с помощью винта, спиц. На 3-4 недели конечность укладывается на отводящую шину .

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧА

Составляют около половины всех переломов плеча .

Механизм – прямая и непрямая травма .

По линии перелома – поперечные, косые, спиральные и оскольчатые .

В зависимости от уровня перелома их делят на три типа переломов:

Первый тип – перелом в верхней 1/3, под хирургической шейкой и выше прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок отведен, ротирован кнаружи и смещен кпереди. Периферический отломок смещен кверху и кпереди, ротирован внутрь .

Второй тип – переломы на границе верхней и средней 1/3, между прикреплениями большой грудной и дельтовидной мышц. Центральный отломок большой грудной мышцей смещен кнутри и кпереди. Периферический отломок ротирован кнутри, подтянут кверху и с центральным отломком образует угол, открытый кнаружи .

Третий тип – переломы ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Центральный отломок отведен и ротирован кнутри, смещен кнутри и кпереди, образует с центральным отломком угол, открытый кнутри .

Клиника .

Имеются все клинические признаки перелома: боль, нарушение функции, деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации определяется болезненность, иногда крепитация, патологическая подвижность, болезненная осевая нагрузка .

Рентгенограмма уточняет вид перелома .

Лечение .

При лечении переломов диафиза плечевой кости после местной анестезии проводят репозицию отломков с иммобилизацией руки на отводящей шине (ЦИТО, Богданова, Ланда и др.) в положении отведения до 90° и смещения кпереди до 30-40° от фронтальной плоскости. Срок иммобилизации 6-8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8недель. Если не удается сопоставить отломки закрытым способом, применяется оперативное лечение с фиксацией отломков металлическими пластинами, балками, стержнями, введенными интрамедуллярно. После операции накладывается торакобрахиальная гипсовая повязка до костного сращения .

Несросшиеся переломы и ложные суставы лечат оперативным способом. Показан устойчивый металлоостеосинтез в сочетании с костной пластикой или же с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Калнберза и др.) .

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ .

внесуставные (надмыщелковые), 1 .

внутрисуставные (чрезмыщелковые) .

2 .

Последние часто имеют Т- или V-образную форму. Кроме того, наблюдаются изолированные переломы и отрывы надмыщелков и головчатого возвышения плеча .

Механизм надмыщелкового перелома – падение на согнутую (сгибательные переломы) и разогнутую (разгибательные переломы) руку. При сгибательных переломах дистальный отломок смещается в волярную сторону, а при разгибательных – в тыльную сторону .

Чрезмыщелковые переломы нижнего конца плечевой кости чаще наблюдаются в детском возрасте после падения на локоть и относятся к внутрисуставным. В зависимости от механизма травмы и вида смещения костных фрагментов, их так же различают как флексионные и экстензионные .

Клиника .

Боль в суставе или области перелома, припухлость и кровоизлияние, отсутствие или резкое ограничение движений, смещение, деформация, патологическая подвижность отломков. Положительный симптом осевой нагрузки. Межмыщелковые переломы сопровождаются припухлостью сустава, возникает гемартроз и обширное кровоизлияние .

Диагноз во всех случаях уточняется рентгенологически .

Лечение Переломов нижнего конца плечевой кости без смещения отломков производится наложением гипсовой лонгеты от основания пальцев до плечевого сустава. Рука в локтевом составе согнута под углом 90°. Срок фиксации у взрослых 3-4 недели, у детей до 14-16 дней. При надмыщелковых переломах со смещением производят одномоментную репозицию и накладывают лонгетную гипсовую повязку в локтевом суставе под углом 60при разгибательном переломе, и под углом 120° – при сгибательном переломе. Срок фиксации 14-18 дней .

Если не устраняется смещение отломков, то накладывается скелетное вытяжение с грузом 3-4 кг на 2 недели с последующим наложением на 2 недели гипсовой лонгеты .

Трудоспособность больных восстанавливается через 8-12 недель. Если не удается сопоставить отломки ручным способом, применяется оперативное лечение. Костные отломки фиксируются тонкими спицами, которые удаляются через 3 недели .

Техника сопоставления отломков при чрезмыщелковых переломах та же, что и при надмыщелковых. После сопоставления костных фрагментов конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в разогнутом положении предплечья на 10-12 дней, либо накладывают скелетное вытяжение на 10 дней. После удаления спицы иммобилизация локтевого сустава продолжается еще 5-7 дней. В последующие дни применяются функциональное и физиотерапевтическое лечение .

При межмыщелковых переломах, переломах медиального и латерального надмыщелков срок иммобилизации 3-4 недели, после снятия гипсовой повязки начинают дозированную механотерапию локтевого сустава до полного восстановления его функции .

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель. При переломах со смещением костных отломков производится постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток .

Сопоставление отломков контролируется рентгенограммой. Если отломки не репонируются, то показано оперативное лечение. Отломки фиксируются тонкими спицами, винтами. Гипсовая повязка накладывается сроком на 3-4 недели .

При апофизеолизе латерального и медиального надмыщелка без смещения или с периферическими смещениями лечение консервативное. Иммобилизация локтевого сустава под углом 90° гипсовой повязкой до 3 недель, а затем назначают лечебную физкультуру. При ущемлении надмыщелка показана срочная операция – репозиция и фиксация костного фрагмента к своему ложу .

Контрольные вопросы:

1. Структура и организация, задачи травмпункта .

Контингент пациентов, которым оказывается амбулаторная помощь. Вид помощи .

2 .

Профилактические мероприятия .

3. Экспертиза временной нетрудоспособности .

4. Порядок выдачи листка нетрудоспособности (справки) при заболеваниях и травмах .

5. Порядок направления граждан на медико-социалиную экспертизу. Причины нетрудоспособности .

6. Повреждения мягких тканей плеча (ушибы, разрывы сухожилий и мышц) – клиническая картина, принципы лечения

7. Классификация вывихов плеча. Принципы диагностики, лечения, сроки и виды иммобилизации

8. Привычный вывих плеча – виды операций, способы иммобилизации

9. Переломы плечевой кости, механизм травмы, клиническая картина, принципы консервативного лечения, показания к операции .

10. Вывихи предплечья. Механизм травмы, диагностика, возможные осложнения, принципы лечения .

11. Переломы предплечья: принципы диагностики и лечения .

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Обучить студентов методам диагностики и лечения повреждений локтевого сустава, предплечья, кисти Учебное время: 3,5 часа Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, гипсовые бинты, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания, репозиции и иммобилизации повреждений предплечья, наборы для остеосинтеза костей предплечья, кисти Содержание занятия .

Травматические вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18—27%) .

Классификация вывихов костей предплечья:

1. Вывих обеих костей предплечья (кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих) .

2. Вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи) .

3. Вывих одной локтевой кости .

Наиболее часто встречается задний вывих предплечья (90%). Второе место занимает вывих головки лучевой кости кпереди. Другие виды вывихов встречаются реже .

Механизм повреждения — прямая и непрямая травма. Основные клинические симптомы: деформация сустава и отек тканей, локтевой отросток выступает кзади, увеличение окружности локтевого сустава, отклонение предплечья кнаружи и его укорочение, отсутствие активных и пассивных движений в локтевом суставе, или прощупывание головки лучевой кости в области локтевого сгиба при вывихе ее кнаружи .

Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях .

Вправление вывиха проводят под местным или общим обезболиванием, с последующим наложением гипсовой лонгеты на верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе и в положении супинации предплечья, сроком до 2-х недель. В дальнейшем — функциональная терапия. Массаж и пассивные движения противопоказаны .

Если не удалось вправить закрытым методом, показано открытое вправление .

Переломы костей предплечья. Их частота от всех переломов составляет 11,5— 25,2%.

Классификация:

1. Переломы проксимального конца предплечья (переломы головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков) ;

2. Диафизарные переломы костей предплечья (одной или обеих костей, диафиза локтевой с вывихом головки лучевой (Монтеджи) и перелом диафиза лучевой с вывихом головки и локтевой кости (Галеацци);

3. Переломы дистального конца костей предплечья (перелом лучевой кости в типичном месте, отрывы шиловидного отростка локтевой кости) .

Переломы головки и шейки лучевой кости возникают чаще при падении на вытянутую руку. Могут быть как без смещения, так и со смещением костного фрагмента .

У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости .

Клинические симптомы: болезненность, припухлость и гематома в области головки лучевой кости. Ограничено и болезненно максимальное сгибание и разгибание в локтевом суставе, нарушены из-за боли ротационные движения .

Лечение. При переломах без смещения в область перелома вводится 10 мл 1 % раствора новокаина и накладывается гипсовая лонгета от средины плеча до пястнофлангового сустава в положении сгибания локтевого сустава под прямым углом на 2 недели у взрослых и на 10 дней у детей. В последующем проводится функциональное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 недель. При смещениях головки репозицию производят под наркозом. При краевых и раздробленных переломах головки лучевой кости показано оперативное лечение — удаление головки или свободных костных фрагментов .

Переломы венечного отростка наблюдаются редко и, в основном, при резком сокращении плечевой мышцы. У больного в области локтевой ямки возникает резкая боль при сгибании и разгибании предплечья, припухлость и болезненность при пальпации .

Лечение. Переломы без смещения и с незначительным смещением лечатся консервативно: накладывается задняя гипсовая лонгета от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 100°. Иммобилизация 3 недели, трудоспо-собность восстанавливается к 4—5 неделям. При смещении отломков показано открытое вправление и фиксация отломка кетгутом или лавсаном. Иммобилизация 3—4 недели .

Переломы локтевого отростка происходят от прямой травмы при падении на локоть. Характерные симптомы: припухлость и кровоизлияние в области локтевого отростка, отсутствие активного разгибания, особенно при расхождении отломков, усиливается болезненность, определяется подвижность отломка. Диагноз уточняет боковая рентгенограмма .

Лечение. Переломы без смещения лечатся консервативно. При смещении отломков и повреждении разгибательного аппарата показана операция. Гипсовая повязка под углом 140° накладывается на три недели. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель .

Диафизарные переломы костей предплечья. Они возникают от удара по предплечью (прямая травма) и при падении на кисть (непрямая травма). Смещение отломков зависит.от механизма травмы, уровня перелома и сокращения мышц. По данным литературы переломы диафиза предплечья в верхней трети составляют 7,1%, в средней — 63,5% в нижней — 29,4%. У детей и подростков часто наблюдаются неполные переломы по типу «зеленой веточки» и поднадкостичничные переломы с угловым смещением .

Клинические симптомы: деформация и укорочение предплечья, патологическая подвижность, локальная болезненность, отечность, иногда кровоизлияния, нарушение функции. В отдельных случаях (при переломах Монтеджи, Галеацци) отломки смещаются под углом, вывихивается головка лучевой и локтевой кости. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии .

Лечение. Обезболивание общее или местное — в гематому вводят 15—20 мл 1— 2% р-ра новокаина. Проводится репозиция отломков с вправлением головки лучевой или локтевой кости и накладывается гипсовая лонгета от основания пальцев до средней трети плеча сроком на 6 (у детей) или 10—-12 недель (у взрослых). Трудоспособность восстанавливается через 12—16 недель. Если закрытым способом не удается достигнуть хорошей репозиции отломков, то проводят — оперативное лечение с фиксацией отломков спицами, пластинками либо стержнями .

Переломы лучевой кости в типичном месте являются наиболее частыми повреждениями, возникают при падении на ладонную (переломы Коллиса) или тыльную поверхность кисти (перелом Смита), преимущественно у людей среднего и пожилого возраста .

Они бывают без смещения и со смещением, внутрисуставные и внесуставные .

Клинические симптомы: при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения характерна локальная боль и припухлость. При переломах со смещением — характерно смещение центрального отломка в ладонную или тыльную сторону (штыкообразная деформация). Активные и пассивные движения кистью невозможны из-за боли. Рентгенография уточняет диагноз .

Лечение. При переломах без смещения проводят местное обезболивание и накладывается тыльная гипсовая лонгета от основания пальцев, до локтевого сустава, сроком на 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель .

При переломах со смещением производится ручная или аппаратная репозиция, накладывается ладонная гипсовая лонгета, сроком до 4 недель. Производится контрольная рентгенограмма. После снятия гипсовой повязки назначают теплые ванны, массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель .

Оперативное лечение показано при нерепонированных и неправильно сросшихся переломах .

Повреждения кисти. Среди закрытых повреждений выделяются ушибы и повреждения сухожилий, повреждения хрящей запястья (1%), переломы пястных костей (2,5%), переломы фаланг пальцев (5%) и вывихи пальцев кисти. Возникают они вследствие ударов по кисти разными тупыми предметами, при сдавлении пальцев или при падении на кисть .

Основные симптомы: боль, отечность тканей, кровоизлияния, нарушение функции. При смещении отломков — патологическая подвижность, крепитация. Тип перелома уточняется рентгенографией .

Лечение ушибов, отрывов сухожилий разгибателей в области дистальных фаланг и свежих переломов — консервативное. Обезболивание местное .

Иммобилизация гипсовой лонгетой или трансартикулярная фиксация пальца тонкой спицей (при отрыве сухожилия разгибателя). При переломах костей запястья, вывихах полулунной кости и перилунарных вывихах кисти, после устранения смещения производят фиксацию гипсовой повязкой от основания пальцев до локтевого сустава .

Срок иммобилизации 4—6 недель, при переломе ладьевидной кости иммобилизация продолжается 3—4 месяца, а трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев .

Застарелые переломы — вывихи полулунной и ладьевидной костей вправляются открытым способом. При переломах пястных костей и фаланг пальцев без смещения или после ручной репозиции накладывается гипсовая повязка, сроком на 3—4 недели. При переломо-вывихах и нерепонируемых переломах накладывается симметричное вытяжение по А. В. Каплану. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель .

Открытая репозиция показана при невправимых переломах и переломо-вывихах тонкими костными штифтами или металлическими спицами Открытые повреждения кисти .

Открытая травма пальцев и кисти составляет 46,6—60% всех травм, среди них открытые переломы пальцев у 11—12%. Согласно классификации В. В. Гориневской раны при переломах пальцев кисти делят на: колотые, резанные, рвано-ушибленные, размозженные (открытые переломы и вывихи с повреждением сухожилий, нервов, сосудов, огнестрельные раны) .

Первая медицинская помощь включает смазывание кожи вокруг раны 3% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки, иммобилизации, введение 1—2 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл столбнячного анатоксина, своевременная доставка больного в травмпункт, поликлинику или стационар .

При незначительном повреждении мягких тканей обезболивание проводят по Оберсту-Лукашевичу, но обязательно с добавлением антибиотиков. При их сочетании с переломами рекомендуется применять внутрикостное обезболивание, а при обширных повреждениях мягких тканей пальцев и кисти, с наличием переломов костей показано общее обезболивание. Во время хирургической обработки иссекаются края и дно раны, отломки репонируют и фиксируют тонкими металлическими спицами или инъекционными иглами, при повреждении сухожилий накладывается сухожильный шов .

Рану закрывают наглухо без натяжения краев .

Дефекты кожи закрывают различными методами пластики (разработанные Б. С .

Париным, В. К. Красовитовым, Филатовым). Большие возможности пластической и реконструктивной хирургии при лечении больных с глубокими и обширными дефектами тканей конечностей получены с применением микрохирургических операций .

Микрохирургия — это наивысший для настоящего времени уровень хирургической техники, предусматривающий использование специального оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, сверхтонкий шовный материал) и открывающий принципиально новые возможности в любой области хирургии. Показаниями к микрохирургии являются: экстренные органосохраняющие операции при травмах конечностей с нарушением периферического кровообращения, вмешательства на поврежденных периферических нервах, сухожилиях и свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов. С развитием механического шва сосудов и микрохирургической техники реплантация кисти, пальцев кисти и более крупных сегментов конечностей стала возможной во многих хирургических центрах мира .

Органосохраняющие операции на кисти, особенно при отчленении пальцев, за последние годы являются одним из наиболее частых вмешательств в неотложной микрохирургии. Как правило, операции данного типа выполняются на уровне средней и основных фаланг. Реплантацию проводят по следующей схеме: маркировка сосудов, нервов и первичная хирургическая обработка раневых поверхностей — остеосинтез — шов сухожилий (мышц) в зоне последующего сшивания подкожных вен — сосудистый этап — шов остальных сухожилий — шов кожных покровов. После операции накладывается гипсовая лонгета срокам на 20—30 дней .

Контрольные вопросы:

1.Каковы обстоятельства и механизм повреждений таза

2.Классификация переломов таза

3.Клиническая и инструментальная диагностика переломов таза

4.Принципы лечения переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца

5.Перечислите осложнения, встречающиеся при переломах таза

6.Принципы диагностики и лечения осложнений ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Обучить студентов современным методам диагностики и лечения повреждений таза, своевременной диагностике и и лечению осложнений при повреждениях тазового кольца Учебное время: 3,5 часа Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания, скелетного вытяжения, остеосинтеза при переломах костей таза, учебные стенды 1.1.1.1.1.1 1.1.1.1.1.2 Содержание занятия Переломы костей таза составляют 5-6% от всех переломов опорнодвигательного аппарата и относятся к группе тяжелых повреждений. Они возникают при сдавлении таза, во время автоаварии, железнодорожных катастроф, в шахтах, при падении с высоты. Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные. С учетом тяжести травмы и массивности кровопотери из губчатых костей (до 2,5 литров) у больных имеются явления шока II-III степени. Образующаяся забрюшинная гематома нередко дат "ложную" клинику острого живота .

ПЕРВАЯ ГРУППА (Изолированные переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца):

1) Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости (отрывные переломы), которые возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении портняжной мышцы и мышцы натягивающей широкую фасцию бедра. Отломки смещаются вниз .

Клинически для них характерна локальная болезненность, припухлость, кровоподтек, симптом "заднего хода" (Лозинского) .

Лечение: анестезия места перелома 1% раствором новокаина, постельный режим в течение 2-3 недель .

2) Переломы крыла и гребня подвздошной кости, возникающие при падении с высоты и при автокатастрофах. Клинически эти переломы сопровождаются болью, припухлостью, кровоподтеком и образованием гематомы .

Лечение: обезболивание места перелома, положение по Волковичу в течение 3 недель .

3) Переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей .

Клиническая картина: локальная болезненность, припухлость, положительный симптом «прилипшей пятки» .

Лечение: анестезия места перелома, постельный режим на щите в положении «лягушки» (по Волковичу) в течение 4-6 недель .

4) Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения .

Клиника: локальная боль, припухлость, кровоподтек, подкожная гематома .

Лечение: анестезия места перелома, постельный режим до 6 недель .

5) Перелом копчика. Клиническая картина: локальная боль, усиливающаяся при изменении положения тела, акте дефекации, припухлость, кровоподтек. Большое значение в диагностике придается пальцевому исследованию прямой кишки, рентгенологическому исследованию .

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые – лечатся пресакральными (новокаиновыми или спиртновокаиновыми) блокадами или оперативно .

ВТОРАЯ ГРУППА (переломы костей таза участвующих в образовании тазового кольца без нарушения его непрерывности) .

1) Односторонний или двусторонний переломы одной и той же седалищной или лобковой костей. Клинически этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки», припухлостью, возможно образование кровоподтека .

Лечение: постельный режим в положении "лягушки" в течение 3-4 недель .

2) Переломы лобковой кости с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца хотя и нарушается, но непрерывность его оказывается сохраненной .

Клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома .

Рентгенологически уточняется характер перелома .

ТРЕТЬЯ ГРУППА (переломы таза с нарушением целостности и непрерывности тазового кольца, разрывы сочленений) .

А. Нарушение переднего полукольца:

1. Односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости .

2. Односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки») .

3. Разрыв симфиза .

Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича), положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза с боков усиливает боль в местах перелома. Диагноз уточняется с помощью рентгенограмм .

Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положении лягушки на 5-6 недель. Проводится ЛФК, физиотерапия .

При переломах по типу "бабочки" со смещением отломков к описанному лечению дополняют скелетное вытяжение за бедро или голень. Срок постельного режима 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2-3 месяцев .

Б. Нарушение заднего полукольца:

1. Перелом подвздошной кости .

2. Вертикальный перелом крестца .

3. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения .

Данные повреждения как изолированные встречаются редко .

Отмечается локальная боль при пальпации. Диагноз, в основном, ставится рентгенографически. Лечение после проведенной анестезии места перелома проводится в гамаке на щите, в течение 2-3 месяцев .

В. Комбинированные переломы переднего и заднего полуколец .

Это наиболее тяжелые переломы костей таза, часто сопровождающиеся обширными забрюшинными гематомами (кровопотеря достигает 2-2,5 литров), которые могут давать клиническую картину острого живота ("ложный острый живот"), и тяжелым травматическим шоком.

К этой группе переломов относятся:

1. Односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгени) .

2. Диагональные переломы .

3. Множественные переломы .

В клинике – локальная боль, усиливающаяся при движениях нижних конечностей, обширные кровоподтеки. При одностороннем вертикальном переломе поврежденная половина таза смещается вверх. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы .

Лечение: активные противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина по 300 мл с каждой стороны при двусторонних переломах и 400мл на стороне повреждения при односторонних переломах. Скелетное вытяжение за нижние конечности на шине Белера (или с двух сторон) в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через три месяца .

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА (переломы вертлужной впадины, центральный вывих бедра) .

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины .

2. Переломы дна вертлужной впадины .

3. Центральный вывих бедра .

При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Диагноз базируется на данных рентгенограмм .

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на шине Белера с небольшим грузом (3-4 кг) .

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением часто возникает задний верхний вывих бедра. Диагноз уточняется рентгенографически .

Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2% раствора новокаина, вправление вывиха. Если смещение не устраняется – открытая репозиция и фиксация фрагмента вертлужной впадины. При центральном вывихе бедра производится репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 мес. на костылях .

Контрольные вопросы .

1. Классификация и механизмы переломов бедренной кости .

2. Клиника, диагностика и лечение медиальных переломов бедренной кости .

3. Принципы диагностики, выявление возможных осложнений и лечения переломов диафиза бедренной кости .

4. Переломы диафизов костей голени: механизмы травмы, особенности диагностики и лечения. Сроки временной нетрудоспособности .

5. Повреждение менисков коленного сустава: механизм, клинические симптомы, инструментальные (в т.ч. и современные) методы диагностики, принципы лечения .

6. Повреждения связок коленного сустава: принципы диагностики и лечения

7. Классификация переломов лодыжек. Диагностика, принципы консервативного лечения, показания к оперативному лечению .

Сроки временной нетрудоспособности .

8. Переломы таранной и пяточной костей: механизм возникновения, особенности диагностики, лечения, сроки иммобилизации, возможные отдаленные последствия этих переломов .

9. Переломы надколенника: механизм возникновения, диагностика, показания к консервативному и оперативному лечению .

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации »

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №8: Повреждения бедра. Повреждения и заболевания коленного сустава. Повреждения голени и стопы .

–  –  –

Рязань 20016 Цель занятия: Обучить студентов современным методам диагностики и лечения повреждений бедра, повреждений и заболеваний коленного сустава

–  –  –

Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, кабинеты функциональной диагностики, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, гипсовые бинты, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания, скелетного вытяжения, остеосинтеза при переломах бедренной кости, наборы инструментов для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, учебные стенды, видеофильмы Содержание занятия Переломы бедренной кости составляют от 1 до 10,6% по отношению ко всем переломам костей скелета (Краснов А.Ф., 1995) .

Различают:

переломы проксимального отдела бедренной кости переломы диафиза бедра переломы дистального метаэпифиза бедренной кости

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Различают: медиальные и латеральные переломы .

К медиальным (внутрисуставным) переломам относятся:

переломы шейки бедра (субкапитальные, трансцервикальные, базальные) переломы головки бедренной кости .

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 1270, вторые – его увеличением .

Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление .

Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков .

К латеральным (внесуставным) переломам относятся:

межвертельные чрезвертельные изолированные переломы вертелов Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых – при падении с высоты роста. С увеличением возраста отмечается экспоненциальный рост числа переломов. У женщин эти переломы встречаются чаще ввиду снижения гормонального фона, в постменопаузальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы .

Симптомы при латеральных и медиальных переломах шейки бедра:

2.2 Боль в области тазобедренного сустава .

1 .

Положение наружной ротации конечности .

2 .

Невозможность внутренней ротации конечности .

3 .

Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности .

4 .

Изменение относительной длины конечности .

5 .

Симптом "прилипшей пятки" .

6 .

Симптом Гирголава при медиальных переломах .

7 .

Лечение .

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке .

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл

– 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера .

При вколоченном (вальгусном) переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев .

При медиальных (варусных) переломах шейки бедра создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – вс это замедляет репаративные процессы костеобразования .

В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным "сапожком". С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при "неблагоприятном соматическом фоне". Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями .

При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков больным накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывается деротационный "сапожок". В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, т. к. зачастую скелетное вытяжение вызывает застойную пневмонию, развиваются пролежни и другие осложнения .

В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения .

Оперативные методы лечения .

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования .

Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);

открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции) .

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-ей недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции .

Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста .

1.1.1.1.1.2.1 При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются:

подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава .

Е.А. Назаров (1986) предложил выполнять чрезкожный остеосинтез медиальных переломов шейки бедра у "травматологически инкурабельных" больных. Эта "операция" делается без разреза кожи (интервенционная травматология), под местной внутрисуставной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенконтролем вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются, их концы загибаются непосредственно у кожи и погружаются под нее. Места вкола и погружения спиц заклеивается стерильной повязкой. На второй день больного поднимают с постели для ходьбы с помощью костылей .

–  –  –

механизму травмы – прямые и непрямые. В зависимости от характера плоскости перелома различают винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы .

Основные симптомы:

Боль в области перелома .

1 .

Деформация .

2 .

Патологическая подвижность отломков .

3 .

Нога ниже уровня перелома сильно ротирована к наружи .

4 .

Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конечности 4-6 5 .

см .

Для перелома бедра в верхней/З характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней/З возможны разнообразные варианты смещения, но наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней/З типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мышцы, проксималъный отломок при этом смещается кнутри .

При смещении отломков нога находится в вынужденном положении наружной ротации

– бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома .

Лечение .

Наиболее распространнным консервативным методом лечения является скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Он является ведущим средством временной стабилизации отломков перед операцией. При переломе в верхней/З диафиза бедренной кости конечности придают положение отведения на шине Белера не менее 30°. При переломах в средней/З, если нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения .

При лечении переломов диафиза бедренной кости в нижней/З методом скелетного вытяжения имеется три основных особенности:

1. В связи со смещением дистального отломка кзади, вытяжение проводят в положении сгибания голени в коленном суставе до 90°-100°, т.к. имеется опасность повреждения подколенной артерии

2. Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди .

3. Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик .

Иногда возникает необходимость применять дополнительные боковые или переднезадние тяги широкой мягкой петлей .

Через 1,5-2 месяца вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 3-3,5 месяца. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом, без иммобилизации гипсовой повязкой. При этом ходить с помощью костылей разрешается через 2-2,5 месяца после травмы с легкой нагрузкой на ногу .

Вопрос о необходимости оперативного лечения должен быть решен в первые 2-5 суток после травмы .

При переломах с поперечной линией излома устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в в/З можно достичь применением компрессирующего штифта – штопора Сиваша. Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома является интрамедуллярный (антеградный или ретроградный) остеосинтез стержнем Кюнчера, металлическим четырехгранным штифтом ЦИТО, Дуброва. Переломы бедра в нижней трети фиксируют двумя стержнями Богданова или саблевидными штифтами ЦИТО для голени по типу "Эйфелевой башни" .

Из других способов остеосинтеза переломов бедра можно отметить экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами .

После остеосинтеза перелома бедра на 2-3 месяца накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-6 месяцев .

Широкое распространение, как при открытых, так и при закрытых переломах в настоящее время получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, стержневыми аппаратами и др. Показаниями к их наложению является неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение костных отломков .

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Различают:

Околосуставные (надмыщелковые), Внутрисуставные (межмыщелковые (Т и V образные), изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка бедренной кости) .

Лечение .

При надмыщелковых переломах возможно консервативное лечение методом скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией ортезом (с целью сохранения движений в коленном суставе), или фиксация отломков легко моделируемыми пластинками Мое, Элиота. Открытая репозиция может быть завершена наложением одного из аппаратов чрескостного компрессионного остеосинтеза (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза) .

При переломах без смещения отломков проводится консервативное лечение – пункция коленного сустава (удаление крови, введение новокаина), скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация (сроком на 4-5 недель). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца .

При смещении отломков репозиция (под Rg-контролем) может проводиться без вскрытия коленного сустава (при изолированном переломе только одного мыщелка), или с вскрытием последнего (при сложных переломах). Фиксация отломков может осуществляться пластинами (Т или V-образной, Г-образной типа АО и д.р.), цанговыми винтами, сочетанием методов .

При жесткой стабилизации перелома внешнюю иммобилизацию не накладывают. Через 3 недели рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе для предупреждения развития контрактуры в нем .

ТЕМА № 8: ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО

СУСТАВА Содержание занятия К повреждениям коленного сустава относятся часто встречающиеся закрытые переломы различных анатомических его образований. На основании данных клиники различают:

1. Ушиб;

2. Травматический гемартроз;

3. Травматический синовит;

4. Повреждения менисков;

5. Повреждение крестообразных и боковых связок;

6. Внутрисуставные переломы бедренной кости (межмыщелковые, изолированные переломы мыщелков) и большеберцовой кости (отрыв межмыщелкового возвышения, межмыщелковые переломы, изолированные переломы мыщелков);

7. Переломы надколенника .

УШИБ КОЛЕННОГО СУСТАВА .

Закрытое механическое поражение мягких тканей, характер и выраженность которого зависит от:

1. силы травмы,

2. площади поверхности повреждения,

3. локализации .

Клинические проявления:

1). Ограниченное кровоизлияние в параартикулярные ткани, 2). Отек и локальная болезненность, затрудняющая движения .

Лечение .

В первые часы назначают местно холод (лед, хлорэтил, свинцовая примочка), возвышенное положение и покой конечности, иммобилизация давящей повязкой или наколенником на 7-10 дней .

С 3-4 дня назначают различное рассасывающее и обезболивающее физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.), применяют рассасывающие мази. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней .

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМАРТРОЗ (кровоизлияние в полость сустава) .

Возникает при ушибах, повреждениях менисков, связок, капсулы сустава, переломах костных структур .

Клинические проявления:

1. Слаженность контуров сустава,

2. Увеличение в объеме сустава,

3. Болезненность при пальпации,

4. Напряжение верхнего заворота,

5. Симптом флотации (баллотирования) надколенника,

6. Ограничение движений,

7. Местное повышение кожной температуры,

8. Периартикулярная гематома .

Симптомы развиваются в течение 1-3 часов .

Диагноз ушиба и гемартроза ставится клинически (на рентгенограмме нет повреждения костей) .

Лечение .

Под местной анестезией выполняется пункция коленного сустава, удаляется серозногеморагическая жидкость, полость сустава промывается раствором новокаина, накладывается давящая повязка с ватно-марлевым бубликом, осуществляется иммобилизация сустава в разогнутом положении задней гипсовой лонгетой на 2-3 недели .

Назначают местно холод. При необходимости пункции повторяют .

На 5-10 сутки больному разрешают осевую нагрузку. С 4-7 дня назначают УВЧ, магнитотерапию, СВЧ, электрофорез калия, фонофорез кортикостероидов, лазонила. Со второй недели – местный массаж, упражнения для четырехглавой мышцы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели .

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНОВИТ .

Различают: острый и хронический. По характеру выпота – серозный, серознофибринозный (слипчивый), вилезно-геморагический, гнойный .

При остром травматическом синовите (в отличие от гемартроза) увеличение в объеме сустава продолжается несколько часов или суток. При этом характерно: отсутствие напряжения; повышения местной температуры; движения затруднены, но безболезненны .

Лечение .

Проводят пункцию сустава с эвакуацией синовиальной жидкости. Выполняют иммобилизацию давящей повязкой или наколенником. Назначают нестероидные

-химотрипсин, глюкокортикоиды. С 3-4 дня

– физиолечение: магнитотерапия, УВЧ, электрофорез гепарина, контрикала; фонофорез кортикостероидных гормонов .

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ .

Среди внутренних повреждений коленного сустава занимают первое место. По данным З.С. Мироновой (1978 г., ЦИТО) – составляют 60,4% .

Различают: повреждения медиального, латерального и обоих менисков .

Соотношение повреждений внутреннего мениска к наружному – 4 : 1 .

Выделяют следующие виды повреждений менисков:

1. отрыв мениска от места прикрепления в области заднего, переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;

2. разрыв заднего, переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

3. комбинация повреждений .

Разрывы менисков могут быть: полными, неполными, продольными ("ручка лейки"), поперечными, лоскутообразными, раздробленными .

Причинами повреждения являются:

прямая травма (при ударе о край ступеньки), комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для латерального), а также в результате резкого чрезмерного разгибания из согнутого положения, отведения или приведения голени .

Клиническая картина:

Различают острый и хронический периоды повреждения мениска .

В остром периоде диагностика затруднена из-за наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления:

1) локальная болезненность по ходу суставной щели соответственно зоне (тело, передний, задний рог) повреждения,

2) резкое ограничение движений (особенно разгибания),

3) наличие гемартроза или реактивного выпота в суставе .

Лечение .

В остром периоде, как правило, консервативное. Показаны: пункция сустава, гипсовая иммобилизация в разогнутом положении коленного сустава 10-14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиотерапия, изометрические сокращения мышц бедра. В последующем пациенту разрешают ходить, без нагрузки на ногу в течение 2-х недель, проводится лечебная гимнастика, массаж. В большинстве случаев паракапсулярные разрывы ввиду хорошего кровоснабжения, при первичной травме срастаются прочным рубцом. при наличии неустранимой блокады показана срочная операция .

При хронической стадии имеют место множество клинических симптомов:

1. симптом Бойкова – усиление болей при надавливании на поврежденный мениск в момент разгибания голени;

2. симптом Ланда ("ладони") – при подведении ладони под коленную ямку, больной не в состоянии прикоснуться кожей подколенной ямки к ладони врача (обусловлен блокированием сустава и контрактурой сгибателей голени);

3. симптом Штейнман-Брагарда – усиление болезненности в зоне повреждения при поворотах голени кнаружи;

4. симптом Белера – появление боли в области сустава при ходьбе назад;

5. симптом Турнера – гиперестезия кожи на стороне повреждения мениска за счет раздражения ветвей бедренного нерва;

6. симптом Перельмана (боли в коленном суставе, усиливающиеся при опускании с лестницы);

7. симптом Чаклина (атрофия четырехглавой мышцы, при этом более четко выражены контуры портняжной мышцы);

8. симптом "блокады сустава" – обусловлен ущемлением поврежденной части мениска между суставными поверхностями, и др .

Для уточнения диагноза применяется:

артропневмография (введение кислорода в полость сустава, 120-150 ml), контрастная артрография (введение в полость сустава 40% раствора сергозина или кардиотраста), ультразвуковое сканирование, ЯМР-томография, термополярография, артроскопия .

При выявлении повреждения мениска показано оперативное лечение (артротомия, артроскопия). Удаляется поврежденная часть мениска или (артроскопически) накладывается первичный шов мениска. После операции сустав послойно зашивается наглухо, накладывается задняя гипсовая лонгета на 6 дней. С 9-го дня больному разрешают ходить на костылях без нагрузки, с 14-го дня с частичной нагрузкой, через 3 недели – с полной нагрузкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. После артроскопической операции – в 2 раза быстрее .

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК .

Диагностика повреждений связочного аппарата в остром периоде часто затруднена изза наличия болевого синдрома и отека сустава .

Выделяют повреждения: наружной или внутренней боковых, передней или задней крестообразных связок коленного сустава, а также их комбинации, и сочетание с повреждениями менисков (чаще внутреннего) .

В случаях полного разрыва связок говорят о "нестабильности" коленного сустава – передней, задней, переднезадней, боковой или их сочетании .

РАСТЯЖЕНИЯ СВЯЗОК .

Клиника:

Боли по передне-внутренней (-наружной) поверхности коленного сустава, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке;

Припухлость в месте повреждения связки (в свежих случаях);

Усиление болей при попытке отведения голени кнаружи (кнутри);

Напряжение мышц бедра и голени, стабилизирующих сустав;

Наличие гемартроза – в свежих случаях (в хронических – синовита) .

Лечение .

При наличии гемартроза необходима пункция сустава. После пункции в полость сустава вводится 10-15 мл 2% раствора новокаина, в точку наибольшей болезненности так же вводится 5-10 мл 1% раствора новокаина. Накладывается гипсовая лонгета или гипсовый тутор сроком на 10-14 дней. Проводят УВЧ через гипсовую повязку. После снятия иммобилизации назначаются парафиновые аппликации, озокерит, ионофорез с 10% раствором новокаина или 5% раствором йодистого калия, лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели .

РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК .

Разрыв боковых связок происходит при резком отведении или приведении голени в разогнутом положении при фиксированном бедре. Разрывы наружной боковой связки происходят реже, чем разрывы внутренней боковой связки. Повреждения внутренней боковой связки наблюдаются в большинстве случаев на уровне суставной щели или в месте прикрепления связки к внутреннему мениску. Реже наблюдаются разрывы внутренней боковой связки в месте прикрепления ее к мыщелкам бедра и голени. Диагноз ставится на основании клинических симптомов .

Патогномоничным симптомом повреждения боковых связок является пассивное отклонение голени, в положении разгибания коленного сустава (кнутри или кнаружи); кроме того, отмечается локальная болезненность в месте повреждения, при пальпации, при ротации, разгибании голени. Как правило, имеется гемартроз .

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз:

при повреждении наружной связки снимок (в прямой проекции) выполняют фиксируя голени с разведением бедер, путем укладки валика между коленными суставами, при повреждении внутренней боковой связки – наоборот бедра фиксируют в н/3, а между голенями укладывают валик .

Лечение .

При частичных разрывах связок (отклонение голени не более 50) накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от верхней/3 бедра до пальцев стопы, под углом сгибания в коленном суставе 170-1750, на 3 недели. С 4-5 дня проводят тоническую гимнастику для четырехглавой мышцы. С 12 дня назначают физиолечение и массаж мышц бедра и голени (без коленного сустава). После снятия лонгеты разрешают нагрузку на ногу с бинтованием коленного сустава или ношением наколенника. Трудоспособность восстанавливается к 2-2,5 месяцам .

При полных разрывах связок (отклонение голени 7-100) показано оперативное лечение .

В свежих случаях (в зависимости от уровня повреждения) накладывают матрацные или чрескостные лавсановые швы. При повреждениях наружной боковой связки ее укрепляют частью сухожилия двуглавой мышцы бедра. После операции проводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой 6 недель. После снятия повязки – реабилитационное лечение .

При застарелых повреждениях применяют ауто- (операции Кемпбела и Эдвардса) или лавсанопластику. Операции заканчивают наложением циркулярной гипсовой повязки сроком на 5-6 недель .

РАЗРЫВ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК .

Механизм повреждения – резкое переразгибание голени в коленном суставе, резкая ротация слегка согнутой голени внутрь, при этом имеет место скручивание связки вокруг ее продольной оси, вывих голени .

Клиника .

Непосредственно после травмы выявить повреждение крестообразных связок трудно из-за наличия гемартроза, резкого болевого синдрома и т.д. Приоритетным методом исследования в этот период является артроскопия .

При стихании острых явлений, во время реабилитационного лечения больные предъявляют жалобы на "неустойчивость" коленного сустава при ходьбе.

Решающим в постановке диагноза является симптомы «выдвижного ящика»:

переднего – при повреждении передней крестообразной связки (ПКС);

заднего – при повреждении задней крестообразной связки (ЗКС);

переднего и заднего – при повреждении обоих крестообразных связок .

Кроме этих симптомов отмечаются:

атрофия четырехглавой мышцы бедра, невозможность стоять на полусогнутой ноге, отклонение голени при разогнутом коленном суставе до10-150 .

Рентгенологическое исследование в ряде случаев выявляет отрыв межмыщелкового возвышения, что приводит к передней нестабильности сустава (хотя связка при этом, как правило, остается цела) .

Лечение .

При свежих повреждениях (1-2 недели), если имеется отрыв от места прикрепления или отрыв связки вместе с костной пластинкой, ее прошивают лавсановым матрацным швом и через два отверстия фиксируют чрескостно на передней поверхности большеберцовой кости .

При застарелых повреждениях (разрывы давностью более 2 недель) происходит ретракция связки и подтянуть ее к месту прикрепления невозможно, поэтому выполняют лишь пластические операции .

В качестве пластического материала при восстановлении ПКС используют свободный аутотрансплантант из широкой фасции бедра (способ Ситенко), сухожильный лоскут на ножке (способ Ланда) и лавсанопластика (шнуром или лентой) .

При пластике ЗКС – лавсанопластика способом Калана, сухожильно-костная пластика способом Августино-Миронова. В обоих случаях для стабилизации коленного сустава используется тяга четырехглавой мышцы бедра .

При повреждении обоих связок выполняют внесуставную лавсанопластику крестообразных связок по Каплану .

После операций осуществляют иммобилизацию коленного сустава гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом 1400 до снятия швов, с последующим переводом на циркулярную гипсовую повязку, сроком на 1-2 месяца (в зависимости от вида операции) .

ПЕРЕЛОМЫ НАДКЛЕННИКА .

Переломы надколенника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета .

Возникают они чаще всего в результате падения на согнутое колено или при ударе твердым предметом по коленной чашечке. Они могут быть открытыми и закрытыми, со смещением и без смещения отломков.

Различают:

поперечные, продольные, сегментарные, оскольчатые .

Клинические симптомы:

сглаженность контуров коленного сустава, клиника гемартроза, положительный симптом «прилипшей пятки», западение кожи между отломками, локальная болезненность при пальпации .

Диагноз уточняется данными рентгенографии .

Лечение .

При переломах без смещения – консервативное: накладывают хорошо моделированную гипсовую повязку на 3 недели, затем реабилитация .

При переломе со смещением отломков более чем на 3-5 мм показано оперативное лечение.

Выполняют следующие виды остеосинтеза:

проволочный шов Пайра, костный шов Омбредена, серкляж по Берегеру, круговой лавсановый шов, остеосинтез по Веберу .

Наиболее стабильные результаты обеспечивает остеосинтез двумя параллельными спицами (предупреждают боковые смещения отломков) с компрессией восьмиобразной стягивающей петлей по Веберу. Во всех случаях точность остеосинтеза контролируют через сустав. При наличии мелких костных фрагментов – последние удаляют. После операции накладывается гипсовая повязка на 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5месяца .

В случаях размозжения нижнего полюса надколенника, когда не представляется выполнить остеосинтез крупных фрагментов, проводится остеосинтез надколенника проволочной петлей (в последнее время рассасывающими нитями) с пластикой собственной связки надколенника по Кузьменко .

ПОВРЕЖЕДЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ КРЫЛОВИДНОЙ СКЛАДКИ

КОЛЕННОГО СУСТАВА. (БОЛЕЗНЬ ГОФА) .

Синовиальная оболочка, выстилающая полость коленного сустава, образует складки и воронки, содержащие жировые включения. По обеим сторонам от собственной связки надколенника и под ней залегает парная крыловидная складка со значительным включением жировой ткани. Травма коленного сустава может сопровождаться повреждением этой ткани, кровоизлияниями в нее, развитием острого отека, а в последующем – асептического воспаления. Наступает фиброзно-склеротическое перерождение жировой ткани с гипертрофией синовиальных складок – болезнь Гофа .

Клиника:

1. По обе стороны от собственной связки надколенника определяется болезненная припухлость;

2. движения в суставе ограничены и болезненны;

3. наличие выпота в суставе;

4. возникновение периодических блокад сустава .

Диагноз по клинической картине поставить трудно. Рентгенологическое исследование патологии в суставе не обнаруживает. С целью уточнения диагноза применяется артроскопия .

Лечение .

Непосредственно после травмы, если нет гемартроза, необходимо наложить гипсовую повязку на 7-10 дней. Если консервативное лечение не дает эффекта, а наступают периодические ущемления жировых тел, показано оперативное лечение: удаляется измененная крыловидная складка в месте с жировыми включениями. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели .

БОЛЕЗНЬ КЕНИГА .

Рассекающий остеохондроз (остеохондрит) представляет собой субхондральный некроз суставного отдела бедренной кости. Составляет 2% от заболеваний коленного сустава .

Мужчины страдают в 2 раза чаще. Возраст 20-40 лет. Причинами заболевания рассматривают нарушение кровообращения ограниченного участка эпифиза, травма, в том числе микротравма, т.к. у молодых некроз возникает в наиболее нагружаемых отделах .

Выделяют три стадии течения заболевания:

I. Возникновение болей и небольшого синовита после физической нагрузки. Явления купируются после отдыха и в состоянии покоя. На Rg-граммах выявляется ограниченный участок субхондрального склероза с узкой зоной просветления в окружности .

II. Боль принимает более выраженный и постоянный характер, на Rg-грамме Уплотненный субхондральный участок окружен широкой зоной просветления .

III. Синовит постоянный, некротизированный костно-хрящевой участок выпадает в полость сустава, что приводит к периодическим блокадам .

Лечение .

В I стадии возможно проведение консервативного лечения (ультразвук, электрофорез новокаина, диатермия, сосудорасширяющие средства, НПВП и др.), однако это не всегда останавливает дальнейшее развитие заболевания. Поэтому радикальным методом лечения – является оперативный, в том числе артроскопический .

На I, II, стадиях возможно выполнить:

реваскуляризацию очага некроза (разработана Е.А. Назаровым), туннелизацию с последующим облучением лазерным светом субхондральной кости (разработана В.Ю. Ледневым) .

В III стадии при наличии блокад – удаляют свободные костно-хрящевые тела. После чего, как правило, боль и синовит исчезают .

Контрольные вопросы:

1. Определение политравмы. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, оценка тяжести, лечебная тактика .

2. Травматическая болезнь определение, периоды .

3. Принципы диагностики травматической болезни .

4. Объем реанимационного пособия в машине скорой медицинской помощи .

5. Периоды лечения больного с политравмой на госпитальном этапе .

6. Как распределяются больные с политравмой по степени срочности и выбору объема хирургических вмешательств .

7. Повреждения позвоночника. Классификация, механизмы повреждения .

8. Возможные осложнения и исходы .

9. Определение стабильных и нестабильных переломов .

10. Способы лечения стабильных и нестабильных переломов позвоночника .

11. Диагностика и принципы лечения осложненных повреждений позвоночника .

12. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга .

–  –  –

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия со студентами 5 курса лечебного факультета Тема №9: Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы

–  –  –

Рязань 2016 Цель занятия: Ознакомить студентов с основными повреждениями мягких тканей и костей голени, голеностопного сустава и стопы, обучить их современным методам диагностики и лечения этих повреждений

–  –  –

Место проведения занятия: палаты отделений клиники, перевязочные, гипсовые, операционные, учебные комнаты Оснащение занятия: учебные таблицы, слайды, наборы рентгенограмм, гипсовые бинты, наборы инструментов и приспособлений для обезболивания, репозиции и иммобилизации повреждений голени, голеностопного сустава и стопы (транспортные и лечебные шины, металлические фиксаторы) Содержание занятия ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ .



Pages:   || 2 | 3 |


Похожие работы:

«А. М. НОВИКОВ МЕТОДОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЯ Издание второе, переработанное и дополненное Москва Издательство ЭГВЕС УДК 7456 ББК 7400 Новиков А.М. Н73 Методология образования. Издание второе. — М.: "Эгвес", 2006. — 488 с. В...»

«Куда ведет кризис культуры?ФОНД "ЛИБЕРАЛЬНАЯ МИССИЯ" Куда ведет кризис культуры? Опыт междисциплинарных диалогов Под общей редакцией И.М. Клямкина МОСКВА 2011 УДК 94(47) ББК 63.3(2) К88 Куда ведет...»

«Российский государственный гуманитарный университет Центр типологии и семиотики фольклора Гуманитарные чтения РГГУ–2015 Научная конференция "Осколки" в традиции: как культура утрачивает свои элементы? 18 марта 2015 года ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ Москва: ЦТСФ, 2015 СОДЕРЖАНИЕ Доронин Д.Ю. Разбитое зеркало Буд...»

«Конспект открытого занятия на городском уровне. В подготовительной группе "Лучики здоровья" Цель: формировать представления детей дошкольного возраста о здоровье как одной из главных ценностей человеческой жизни;Основные задачи: • Закрепить представление о вирусах и микробах, к...»

«ИСКУССТВО ПОД БУЛЬДОЗЕРОМ СИНЯЯ КНИГА " Боже мойj что это за общество, которое вынуждено выпускать бульдозеры против картин ! " Джордж Мини, президент Американской федерац...»

«МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ КУЛЬТУРЫ" 443010, г. Самара, ул. Фрунзе, 167 тел.: (846) 332-76-54, факс: (846) 333-22-30 mail@smrgaki.ru, www.smrgaki.ru Уважаемые коллеги! Самарский государственный институт культ...»

«Сведения об официальном оппоненте по диссертации Босова Дмитрия Вячеславовича на тему: "Мейнстримкинематограф как фактор формирования ценностных ориентаций студенческой молодежи" на соискание ученой сте...»

«Герои этой книги, как и полагается, вымышлены. Однако не стоит забывать, что все вымышленное берется из жизни. Поэтому кое с кем из них авторы имели возможность беседовать и обмениваться впечатлениями. Прочие совпадения — досадная случайность. Легкой жизни я просил у Бога. И.Тхоржевский Часть первая — Т...»

«Г.А.Григорьева Каталогизация коллекции головных уборов Государственного музейного объединения "Художественная культура Русского Севера" В коллекции народного искусства Государственного музейного объединения "Художественная культура Русского Севера" головные уборы составляют около трехсот предметов, не считая платков и шалей, которые использо...»

«Научно-методическое учреждение "Национальный институт образования" Министерства образования Республики Беларусь ИГРА НА МУЗЫКАЛЬНОМ ИНСТРУМЕНТЕ (СКРИПКА) Программа факультативных занятий для I-IX классов учреждений общего среднего образования ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа к учебному курсу "Основы религиозных культур и светской этики" для 4 класса разработана на основе:Федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования(приложение к приказу...»

«Zygmunt Zbyrowski Европейские связи Борисa Пастернакa Acta Polono-Ruthenica 16, 277-284 A cta Polono-Ruthenica XVI, 2011 UW M w Olsztynie ISSN 1427-549Х Z ygm u n t Z b yrow sk i W a r sz a w a Европейские связи Бориса Пастернака В сем ь е П астерн ак ов бы л...»

«Зиновьева Надежда Андреевна ТРАНСЛЯЦИЯ СОЦИОКУЛЬТУРНЫХ КОДОВ В СОЗДАНИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ПРОДУКТА: АНАЛИЗ ИНТЕРНЕТ-МЕМОВ Специальность 22.00.06 Социология культуры Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Санкт-Петербург 2016 Работа выполнена на к...»

«К И ЇВСЬК И Й Н А Ц ІО Н А Л ЬН И Й У Н ІВ Е РС И ТЕ Т ІМЕНІ ТАРАСА Ш ЕВЧ ЕН К А ІС ТО РИ ЧН И Й Ф АК У ЛЬТЕТ КАФ ЕДРА А РХ Е О Л О ГІЇ ТА М У ЗЕЄЗН АВСТВА Т О ВА РИ С ТВ О АРХ Е О Л О ГІЇ ТА АН ТРО П...»

«НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК ДГМА № 2 (8Е), 2011 298 О КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ ПОДХОДАХ К УПРАВЛЕНЧЕСКОМУ ТРУДУ Савельева В. С. Изложено перспективное направление в концептуальных подходах к управленческому труду – интегральн...»

«Н. БЕРДЯЕВ Новое,христианство (Д.$С.$Мереж*овс*ий) I [Другой тип] (Одно из течений) русской религиозной мысли можно условно назвать новым религиозным сознанием или нео христианство...»

«Сведения о научном руководителе, официальных оппонентах и ведущей организации по диссертации Сердюковой Евгении Леонидовны Научный руководитель: Гришай Елена Васильевна. Доктор философских наук, профессор. Профессор кафедры "Философии и социологии" Шахтинского института (филиала) ФГКОУ ВО "Краснодарский университ...»

«КОЛЛЕКЦИЯ ИЗДАТЕЛЬСТВА "СОВЕТСКИЙ СПОРТ" Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы: учеб. пособие/А . И. Малышев, Г. В. Герасимова, Д. С. Поляков, А. А. Потапчук, ред.: С. П. Евсеев, ред.: С. Ф. Курдыбайло.М.: Советский спорт, 2010.487 с.Аннотация: Уче...»

«РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ соревнований: Открытых областных соревнований по тхэквондо дисциплина МФТ "Русский воин" среди юношей и девушек, юниоров и юниорок . 01апреля 2017 года. Тамбовская область г. Тамбов 1. Официальные положения. Титульный лист официального положение открытых областных соревнований по тхэквондо (МФТ) высылае...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение города Новосибирска "Средняя общеобразовательная школа № 78" (МБОУ СОШ № 78) ул. Макаренко, 28, г. Новосибирск, 630027 Тел/факс 272-44-55; е-mail: sch_78@mail.ru Рабочая программа Мировая Худож...»

«Министерство культуры Российской Федерации Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям Комиссия Российской Федерации по делам ЮНЕСКО Российский комитет Программы ЮНЕСКО "Информация для всех" Межрегиональный центр библио...»

«СОГЛАСОВАНО Управляющий делами администрации города Л.В. Датская КАЛЕНДАРНЫЙ ПЛАН мероприятий администрации города, городской Думы на март 2015 года 3 марта Заседание Общественного совета муниципального образования...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования СЕВЕРО-ЗАПАД...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общая характеристика основной образовательной программы 4 высшего образования по направлению подготовки 15.03.01 Машиностроение 2. Характеристика профессиональной деятельности выпускника...»

«Отчет о проведении V Международной научно-практической конференции "Модернизация культуры: от человека традиции к креативному субъекту" 29 – 30 мая 2017 года в Самарском государственном институте культуры состоялась V Международная научно-практическая конференция "Модернизация культуры: от человека традиции...»







 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.