WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 

Pages:   || 2 | 3 |

«Издательство саратовского университета УДК 340.62 К59 Книга посвящена широкому кругу вопросов, связанных с экспертной оценкой степени тяжести телесных повреждений. Она написана на ...»

-- [ Страница 1 ] --

В. В. Козлов

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Издательство саратовского университета

УДК 340.62

К59

Книга посвящена широкому кругу вопросов, связанных с экспертной оценкой степени

тяжести телесных повреждений. Она написана на основе изучения экспертной практики, судебно-медицинской, клинической и юридической литературы, уголовного законодательства

и соответствующих инструктивных материалов, действующих в РСФСР и других союзных республиках. Рассмотрены все виды телесных повреждений по степени тяжести, способы их нанесения, установление причинной связи между телесными повреждениями и их последствиями, пределы компетенции эксперта и некоторые другие вопросы, возникающие при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. В заключительном разделе содержатся выводы и рекомендации, направленные на совершенствование ныне действующих «Правил» МЗ РСФСР, и рассматриваются возможные пути унификации экспертной оценки степени тяжести телесных повреждений .

Книга иллюстрирована диаграммами, таблицами и примерами из практики. Она рассчитана на судебно-медицинских экспертов и следственно-судебных работников, а также аспирантов и преподавателей медицинских и юридических вузов .

5—4 ———— 42 —75 © Саратовский юридический институт, 1976 г .

Введение Среди (преступлений против жизни и здоровья, предусмотренных уголовным законодательством, особое место занимают умышленные или неосторожные телесные повреждения различной степени тяжести. В зависимости от характера и степени тяжести телесного повреждения определяется и юридическая квалификация содеянного .



Установление характера и степени тяжести телесного повреждения закон возлагает на судебно-медицинскую экспертизу, производство которой для решения этого вопроса является обязательным (ч. 1 ст. 79 УПК РСФОР и соотв. ст. ст. УПК других союзных республик) .

Судебно-медицинские эксперты устанавливают тяжесть травмы, исходя из требований норм, содержащихся в Уголовном кодексе союзной республики, и специального инструктивного документа, именуемого «Правилами определения степени тяжести телесных повреждений1» .

Практика, однако, показывает, что ныне действующие Правила РСФСР не лишены некоторых недостатков, которые приводят нередко к субъективизму в работе экспертов. Многие ошибочные заключения обусловлены отсутствием в Правилах необходимых разъяснений, исключающих возможность произвольного толкования того или иного критерия. Отсюда неправильная трактовка отдельных признаков, произвольная мотивировка заключений, превышение пределов экспертной компетенции и т.д., что в конечном итоге влечет за собой необоснованное завышение или, наоборот, занижение оценки степени тяжести. В результате одно и то же телесное повреждение квалифицируется по-разному .

Неодинаковому подходу способствуют также различия классификаций и отдельных критериев, содержащихся в УК и Правилах других союзных республик, так как их составители не всегда одинаково трактуют одни и те же признаки, в. том числе и такие, сущность которых определяется не столько правовыми нормами, сколько специальными положениями судебно-медицинской науки. Между там за период, прошедший после издания Правил РСФСР и большинства других союзных республик, возникли новые концепции, введенные в медицинскую практику, развились и усовершенствовались методы диагностики различных видов травматических процессов, проведены научные судебно-медицинские исследования, свидетельствующие о необходимости при определении тяжести телесных .





, повреждений учитывать влияние таких факторов, как возраст потерпевших, сопутствующие и предшествующие заболевания и проч. Указанные обстоятельства не нашли достаточного отражения в ныне действующих Правилах. Все это делает необходимым внесение в Правила РОФОР соответствующих изменений, в связи с чем возникает ряд спорных вопросов, решение которых носит принципиальный характер и требует единого научно обоснованного подхода. Так как подавляющее большинство опубликованных работ относится к периоду до принятия ныне действующего законодательства (1960 г.), эта опорные вопросы остаются открытыми. ОсвеСм.: Правила определения степени тяжести телесных повреждений. М., 1969. Утверждены МЗ РСФСР 4/IV-61 г.; согласованы МЮ РСФСР, Прокуратурой РСФСР, Верховным Судом РСФСР, МВД РСФСР .

Далее по ходу изложения указанный инструктивный документ МЗ РСФСР и соответствующие документы других союзных республик именуются для краткости Правилами (это наименование в тексте книги употребляется без кавычек) .

щение некоторых из них в отдельных работах, появившихся после 1960 г., не только неполно, но подчас и противоречиво. Между тем важность научно обоснованного решения проблемы оценки степени тяжести травмы для правильной юридической квалификации настолько очевидна, что не нуждается в специальных разъяснениях .

Рис. 1. Характеристика возраста потерпевших (из расчета на 10 000 свидетельствуемых) .

Рис. 2. Характеристика потерпевших по полу при различных степенях тяжести телесных повреждений (диагр. 1—4); то же — для всех степеней тяжести (диагр. 5):

1 — тяжкие телесные повреждения; 2 — менее тяжкие телесные повреждения,; 3 — легкие повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья; 4 — легкие телесные повреждения не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья; 5 — для всех степеней тяжести .

Рис. 3. Некоторые социологические показатели, характеризующие потерпевших (диагр. 1);

лиц, причиняющих телесные повреждения (диагр. 2); место причинения повреждений (диагр .

3) .

Диагр. 1. 1 — потерпевшие, работающие на производстве, в государственных учреждениях или сфере обслуживания; 2—5 — не работающие потерпевшие, в том числе: 2 — пенсионеры и инвалиды; 3 — домашние хозяйки; 4 — учащиеся школ, средних специальных и высших учебных заведений; 5 — дети дошкольного и младшего возраста .

Диагр. 2: 1—4 — повреждения, причиненные лицами известными потерпевшему, в том числе 1 — соседями, 2 — супругами или лицами, находившимися в сожительстве с потерпевшими; 3 — родственниками потерпевшего; 4 — сослуживцами и знакомыми; 5 — повреждения, причиненные незнакомыми лицами .

Диагр. 3: 1 — повреждения, причиненные в доме самого потерпевшего (общая кухня, коридор, жилая комната, территория двора); 2 — повреждения, причиненные на улице; 3 — повреждения, причиненные в других местах (учреждения, предприятия, школы, кинотеатры, парки, общественный транспорт и проч.) .

В настоящей работе получили дальнейшее развитие основные положения, содержащиеся в монографии, изданной в 1968 году2. Вместе с тем предлагаемая читателю книга не является, по существу, повторением предыдущей. Наряду с отдельными разделами, которые не претерпели существенных изменений, введены новые, изменилась структура глав; при этом одни разделы значительно переработаны, другие полностью исключены. Даны определения некоторым новым понятиям и критериям, связанным с установлением степени тяжести, и проанализированы не рассмотренные ранее виды травм. Книга дополнена «Заключением», где принципиально по-новому рассматриваются возможные пути унификации экспертной оценки тяжести травмы .

Все это значительно расширило целевое назначение книги. Оно сводится к тому, чтобы предложить единые пути понимания и применения критериев судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений на основе анализа экспертной практики и достижений медицинской науки .

Для решении постатейных в работе задач изучены материалы 50495 экспертиз, проводившихся в бюро судебно-медицинской экспертизы Саратовского областного отдела здравоохранения за 10 лет (1961—1970 гг.) анализировались акты судебно-медицинского освидетельствования живых лиц, приложенные к ним истории болезни и индивидуальные карты амбулаторного больного (подлинники или копии), данные лабораторных анализов, заключения консультантов по различным специальностям медицины, а также следственно-судебные документы (Постановления следователей или Определения суда о назначении судебномедицинских экспертиз живых лиц). Возрастной состав, пол потерпевших и некоторые социологические показатели, характеризующие причинение телесных повреждений, представлены на диаграммах 1—3, распределение телесных повреждений до степени тяжести — на диаграмме 4. Наряду с изучением практического материала, специальной юридической, судебно-медицинской и клинической литературы использован 20-летний опыт работы автора в области экспертизы тяжести телесных повреждений .

–  –  –

Автор отдает себе отчет в том, что позиции, занимаемые им в некоторых вопросах, могут вызвать возражения и послужить поводом для дискуссии. Это естественно, когда речь идет о решении такой сложной проблемы судебно-медицинской травматологии, как экспертная оценка тяжести телесных повреждений. Все замечания, направленные на устранение недостатков книги, будут с благодарностью приняты .

См. Козлов В. В. Основы экспертной оценки тяжести телесны? повреждений. Саратов, 1968 .

Глава I

ПОНЯТИЕ ТЕЛЕСНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

И ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО УК РСФСР 1960 г .

Понятия телесного повреждения в судебной медицине и уголовном праве не идентичны. В правовом смысле телесное повреждение помимо медицинских характеризуется еще и юридическими признаками, которые в своей совокупности и образуют состав телесного повреждения .

Уголовный закон не раскрывает понятия телесного повреждения. Отсюда многообразие содержащихся в юридической литературе формулировок. Сопоставление их показывает, как по-разному определяют это понятие представители уголовно-правовой науки (С В. Познышев, 1923; А. А. Пионтковский, 1938; М. Д. Шаргородокий, 1948, 1953; Н. Д. Дурманов, 1956; А. С. Никифоров, 1959, 1963; М. А. Гельфер, 1960; П. А. Дубовец, 1964, В. К. Жукова, 1965; Н. А. Исмаилов, 1966; С. А. Бодерсков, 1968; В. С. Минская, 1968; Н. И. Загородников, 1969; Д. С. Читлов, 1969, 1974, и др.). Одни авторы включают в это понятие такой признак, как отсутствие намерения убить, другие возражают против него; одни включают в понятие телесного повреждения удары, побои и иные насильственные действия, соединенные с причинением боли (физические страдания), другие возражают против этого; одни включают признак нарушения анатомической целости тела, другие считают его применение нецелесообразным; одни говорит о признаке нарушения психической полноценности, другие не упоминают о нем. Однако, несмотря на эти и некоторые другие различия, все ученые-юристы сходятся в одном: они характеризуют телесное повреждение как неправомерное, умышленное или неосторожное действие, причиняющее вред здоровью потерпевшего .

Таким образом, телесное повреждение в правовом смысле — это не вред здоровью лишь сам по себе, как анатомо-клиническое понятие, а именно причинение такого вреда, это прежде всего насильственное действие, которое нарушает уголовный закон, охраняющий здоровье личности. И именно здесь следует усматривать принципиальное отличие в понимания телесного повреждения с уголовно-правовой и судебно-медицинской точек зрения. На это обстоятельство в свое время неоднократно указывал М. И. Райский (1953, 1955, 1956), отмечавший, что хотя в судебной медицине телесное повреждение неотделимо от насильственного действия, термин «телесное повреждение» в экспертном смысле означает не насильственное действие, а его последствие, тот конкретный вред здоровью, который насильственные действия причиняют. Телесных повреждений в юридическом понимании, то есть насильственных действий, причиняющих вред здоровью или жизни, судебная медицина не касается. Исследуют насильственные действия, устанавливают их противоправность и социальную опасность только представители права — следователь и судья .

Соглашаясь с этим, было бы, однако, ошибочным полагать, что понятие телесных повреждений в уголовном праве ограничивается рассмотрением их только как насильственных действий, а в судебной медицине — только как их последствий. Здесь одно звено неотделимо от другого, но оцениваются они с позиций и в пределах компетенции каждой из названных наук .

Судебная медицина не может ограничиться рассмотрением телесного повреждения лишь как вреда здоровью самого по себе; ее интересует и причинившее этот вред насильственное действие .

Однако оно рассматривается судебным врачам не с точки зрения правомерности или неправомерности, умысла или неосторожности, а лишь как основной этиологический фактор повреждения, как причина нанесенного здоровью вреда. Отсюда следует, что в судебной медицине определение понятия телесного повреждения должно, с одной стороны, отличаться от правового, а с другой — быть тесно связанным с ним. Оно должно быть свободно от юридических признаков, установление которых не входит в компетенцию судебномедицинской экспертизы, и в то же время характеризоваться такими признаками, которые, не противоречат медицинским понятиям и представлениям, находились бы в соответствии с требованиями закона и правовой практики .

В судебно-медицинской литературе понятие «телесное повреждение» также определяется по-разному. Мы не останавливаемся на этик определениях, поскольку, независимо от их достоинств или недостатков, эксперты лишены возможности пользоваться ими уже потому, что в своей практической работе они должны исходить лишь из одного единственного определения, а именно из того, которое содержится в соответствующих Правилах и, следовательно, является обязательным на территории данной союзной республики. Между тем, хотя Правила каждой республики содержат определение понятия «телесное повреждение», единой формулировки, которая в теории судебной медицины являлась бы общепринятой, не существует. При этом неодинаковы не только редакция содержащихся в Правилах формулировок, но и отдельные признаки, из которых это понятие складывается. В итоге получается, что один и тот же вред здоровью (скажем, болезненное расстройство, вызванное воздействием инфекционного фактора) в соответствии с определением, содержащимся в Правилах одной республики (например, Казахской или Киргизской ССР), при известных условиях может быть призван телесным повреждением, а в соответствии с определением, содержащимся в Правилах другой (например, Украинской ССР), — нет .

Если обратиться к анализу конкретных формулировок, то, например, в Правилах РСФСР, Азербайджанской, Молдавской, Таджикской, Туркменской, Узбекской ССР телесное повреждение определяется прежде всего как «причинение вреда здоровью», что по существу не совсем точно. Поскольку причинение есть действие, судебно-медицинское определение телесного повреждения целесообразно дать в иной редакции, непосредственно охарактеризовав его именно как вред, причиненный здоровью, но не как причинение этого вреда. Более последовательны в этом отношении Правила других союзных республик. Нет единства и в определении Правилами характера самого вреда здоровью .

Особо следует остановиться на характеристике внешних воздействий, причиняющих вред здоровью, который может рассматриваться как телесное повреждение. Решение этого вопроса важно для разграничения телесных повреждений (в судебно-медицинском смысле) и иных болезненных состояний, ничего общего с телесными повреждениями не имеющих. При этом, исходя из формулировок ныне действующих Правил, можно выделить две противоположные тенденции. Правила одних республик, указывая на причину вреда здоровью как телесного повреждения, ограничиваются общей ссылкой на воздействие факторов внешней среды. Правила других, наоборот, содержат уже ограниченный перечень внешний воздействий, который рассматривается как исчерпывающий; поэтому вред здоровью, вызванный другими внешними воздействиями, не указанными в этом перечне, не может считаться телесным повреждением .

Так, Правила РСФСР, Армянской, Таджикской, Туркменской, Узбекской ССР рассматривают как причину телесного повреждения «воздействие факторов внешней среды». Будучи слишком общим, это указание не исключает неоправданно расширительного толкования, так как в принципе позволяет рассматривать как причину телесного повреждения воздействие любого фактора внешней среды. Действительно, любое заразное заболевание или реактивное состояние есть также результат воздействия факторов внешней среды (инфекция, психогенная ситуация), однако взятые сами по себе, они никакого отношения к телесному повреждению не имеют. Видимо, исходя из этих соображений, Ю. С. Сапожников (1953) считал, что так называемые «инфекционные», «биологические» и «психические» факторы вообще должны быть изъяты из судебно-медицинского понятия «телесное повреждение». Этот взгляд нашел свое отражение в ныне действующих Правилах Украинской ССР. Наоборот, Правила некоторых других союзных республик включают в число повреждающих факторов наряду с механическими, физическими, химическими еще и «биологические» (Правила Литовской, Эстонской ССР), а также «психические» (Правила Литовской ССР) в качестве таких, которые во всех случаях позволяют считать причиненный ими вред здоровью телесным повреждением .

Нам кажется, что включать в обязательный перечень так называемые инфекционные, биологические, психические факторы как неотъемлемые признаки судебно-медицинского понятия телесного повреждения столь же неоправданно, как и полностью исключать их из этого понятия. Телесное повреждение в судебно-медицинском понимании — это не просто причиненный воздействием того или иного внешнего фактора вред здоровью, а именно насильственно причиненный вред. Насильственный характер вреда здоровью и обуславливает рассмотрение этого вреда как телесного повреждения. Однако наряду с такими факторами внешней среды, как механический, термический, химический и проч., которые уже сами по себе, в силу своей внутренней природы оказывают насильственное воздействие на организм человека, независимо от того, гари каких обстоятельствах это воздействие оказывается, существуют и такие факторы внешней среды, воздействие которых при обычных условиях не рассматривается экспертам как насильственное по отношению к организму человека, К их числу относятся инфекции, биологические токсины, а также травмирующие психику ситуации. Мы уже говорили о том, что, например, любое заразное заболевание есть также результат воздействия фактора внешней среды (инфекции), однако само по себе, в обычных условиях оно не является следствием насильственных действий, и поэтому такое расстройство здоровья никакого отношения к телесному повреждению не имеет .

Однако нельзя забывать, «что в практике возможны случаи, когда следственно-судебным органам необходимо установить степень вреда, причиненного здоровью в результате умышленного заражения культурой патогенных микробов. Как оценивать такие болезненные состояния с судебномедицинской точки зрения? Ю С. Сапожников (1953) считает, что они никакого отношения к телесным повреждениям не имеют, так как здесь происходит не причинение телесного повреждения, а заражение. Если это заражение было умышленным, с целью причинить вред здоровью человека или даже лишить его жизни, то «кара за умышленное заражение вполне может быть приравнена к каре за умышленное повреждение. Это уже решают представители следственно-судебных органов; однако в судебно-медицинскую классификацию вводить инфекционный или «биологический» факторы нельзя, так как тогда полностью сотрется грань между насильственной, травматической и ненасильственной, нетравматической смертью» .

Аналогичная точка зрения высказана автором и в отношении «психического фактора» .

Однако возникает вопрос: как быть, если заражение культурой патогенных микробов не приводит к смерти и. дело ограничивается наступлением болезни, которая в одном случае создаст угрозу для жизни потерпевшего, в другом — нет; в одном случае является кратковременной, в другом — длительной; в одном случае заканчивается полным выздоровлением, в другом оставляет после себя стойкий дефект здоровья? Ведь для того, чтобы приравнять наказание за умышленное заражение к наказанию за умышленное телесное повреждение, следствию и суду прежде всего необходимо установить, к какому виду телесного повреждения по степени тяжести должно быть отнесено болезненное состояние потерпевшего, без чего немыслима уголовно-правовая квалификация содеянного3. Между тем положительное реН. И. Загородников (1969) прямо указывает, что причинение вреда здоровью «путем введения в организм инфекции… в зависимости от конкретных последствий при наличии всех признаков преступления может квалифицироваться как разное по тяжести телесное повреждение» .

шение этого вопроса возможно лишь с помощью судебно-медицинской экспертизы. А это значит, что для того чтобы в соответствии с существующей в УК классификацией установить степень тяжести болезненного расстройства, вызванного заражением, судебномедицинскому эксперту нужно приравнять его к телесному повреждению4 .

Мы считаем, что эксперт может поступить таким образом только в том случае, если следственно-судебные органы, исходя из конкретных обстоятельств дела, предложат ему рассматривать болезненное расстройство, вызванное заражением или психическим воздействием, как последствие насильственных действий. Следовательно, решение вопроса о насильственном характере указанных факторов внешней среды в подобных случаях не может принадлежать эксперту, а является прерогативой органов следствия и суда. Только изучив все обстоятельства дела, следственно-судебные органы могут прийти к выводу о необходимости оценить экспертным путем степень болезненного расстройства, вызванного заражением, что и позволит эксперту приравнять это расстройство к телесному повреждению. Если же болезненное расстройство, вызванное заражением, пусть даже умышленным, по мнению следствия и суда, не подлежит оценке до существующей классификации степени тяжести повреждений, то оно не должно приравниваться к телесному повреждению. Например, заражение венерической болезнью есть также причинение вреда здоровью и под влиянием внешнего воздействия (заведомый перенос инфекции от одного лица к другому). Этот вред может проявиться в кратковременном или длительном расстройстве здоровья, стойкой утрате трудоспособности, наконец, в потере производительной способности (то есть в последствии, которое находится на уровне «тяжкого телесного повреждения»). Однако в плане ст. 115 УК РСФСР это заражение не отождествляется с насильственным действием, не подлежит оценке со стороны степени его тяжести и поэтому не может быть приравнено к телесному повреждению5 .

Аналогичный подход должен иметь место в случаях, когда болезненное расстройство в виде реактивного состояния возникло под влиянием создавшейся при определенных обстоятельствах травмирующей психику ситуации. И здесь насильственный характер действий, вызвавших указанное последствие, должен быть установлен следственно-судебным путем .

Лишь при положительном решении этого вопроса следственно-судебными органами судебно-медицинский эксперт имеет возможность приравнять психическое расстройство к телесному повреждению и оценить степень его тяжести по существующей классификации. Это обстоятельство должно найти свое отражение в соответствующей формулировке Правил РСФСР .

Все оказанное о понятии телесного повреждения позволяет сформулировать его в следующем виде .

Под телесным повреждением в судебной медицине следует понимать вред здоровью в виде нарушения анатомической целости или физиологической функции тканей или органов, причиненный в результате механических, физических (термических, электрических, лучевых, барометрических) и химических воздействий .

К телесным повреждениям могут быть отнесены также болезненные состояния, вызванные психическими, инфекционными или биологическими факторами, если эти факторы В этом отношении заслуживает внимания вторая часть формулировки понятия телесного повреждения, содержащейся в Правилах Киргизской ССР: «К телесным повреждениям должны быть приравнены также болезненные состояния организма, вызванные психическими и инфекционными факторами». Примерно такого же характера формулировка содержится в Правилах Казахской ССР. Правила Азербайджанской, Грузинской, Латвийской ССР предусматривают возможность приравнивания к телесным Повреждениям болезненных расстройств, вызванных психическими факторами, но не упоминают о факторах инфекционных, с чем мы не можем согласиться .

Ст. 115 УК РСФСР имеет в виду случаи заражения венерической болезнью, совершаемого с эвентуальным (косвенным) умыслом или по неосторожности (самонадеянность). При наличии же прямого умысла деяние должно быть квалифицировано как умышленное телесное повреждение (См. Комментарий к УК РСФСР 1960 г .

Л., 1962, с. 231; М., 1963, с. 274; М., 1971, с. 278) .

явились средством причинения вреда здоровью при насильственных действиях, установленных следственно-судебным путем .

В отличие от Уголовного кодекса РСФСР 1926 г., предусматривавшего фактически три степени тяжести, УК РСФСР 1960 г. содержит, по существу, четырехстепенную классификацию телесных повреждений (тяжкие, менее тяжкие и два вида легких). Несмотря на терминологическое различие и расхождения в определении отдельных критериев, такой четырехстепенной классификации придерживается большинство УК других союзных республик .

Разработанные на основе УК РСФСР 1960 г. «Правила определения степени тяжести телесных повреждений» от 4/IV 1961 т. отличаются от предыдущих (1928 г.) прежде всего тем, что рассматриваемые в них критерии находятся в более точном соответствии с текстом закона (например, введено и, конкретизировано понятие «опасность для жизни», упразднено не предусмотренное Уголовным кодексом деление повреждений на безусловно и условно смертельные). Вместе с тем практика показывает, что Правила 1961 г. наряду с несомненными преимуществами не лишены ряда отрицательных моментов (противоречивая трактовка отдельных признаков, недостаточная четкость определений некоторых из ник, отсутствие необходимых разъяснений ряда важных критериев, неопределенность терминологической стороны и проч.). Они будут рассмотрены при анализе отдельных признаков тяжести телесных повреждений .

Рассмотрим основные критерии тяжести по УК РСФСР 1960 г .

УК и соответственно Правила характеризуют ту или иную тяжесть телесного повреждения, исходя из: 1) опасности повреждения для жизни; 2) исхода из последствий повреждений, отражающих различную степень причиненного здоровью вреда. Эти критерии положены в основу оценки тяжести любого вида повреждения; все остальные признаки являются производными .

Опасность повреждения для жизни — один из наиболее употребляемых критериев (по данным различных авторов, «жизнеопасность» фигурирует в 72—92% случаев тяжких телесных повреждений; по нашим данным, она составила 90,3%). В УК РСФСР 1926 г. не содержалось прямого указания на опасное для жизни повреждение, однако этот пробел восполнялся при помощи толкования ст. 142 в сравнении с текстом ч. I ст. 143. О том, что опасные для жизни повреждения должны относиться к тяжким, прямо говорилось в Правилах 1928 г., а также в ряде разъяснений и постановлений Верховных Судов РСФСР и СССР .

Поскольку ни законодатель, ни Правила 1928 г. не расшифровывали понятия «опасность для жизни», в литературе о нем не сложилось единого мнения, что не могло не сказаться па экспертной практике .

Неодинаковый подход к понятию признака жизнеопасности нашел отражение в ряде последующих работ и породил длительную дискуссию об оценке степени, тяжести некоторых проникающих полостных ранений. В ходе этой дискуссии у отдельных экспертов наметилась определенная тенденция к снижению степени тяжести телесных повреждений. Эта тенденция нашла выражение прежде всего в предложениях не считать опасными для жизни и не относить к тяжким некоторые проникающие ранения груди и живота. Так, Ю. С. Сапожников (1953), В. И. Добряк (1953), Л. Л. Сотникова (1953, 1954), М. М. Выдря (1955), Р. Ф .

Дынина (1954, 1955, 1958), А. П. Курдюмов (1956), В. И. Куриннов (1958), П. В. Устинов (1955, 1959) стремились дать понятие опасности для жизни, исходя лишь из имеющихся налицо «угрожающих смертью» симптомов, наблюдаемых в течении травмы, либо основываясь на статистических данных лечебных учреждений о смертельных исходах того или иного вида телесного повреждения. Подобный подход к оценке признака жизнеопасности являлся односторонним, поскольку указанные авторы, основываясь на так называемой «явной», «безусловной» опасности для жизни, не различали, а смешивали понятия «опасность для жизни» и «исход повреждений» (М. И. Авдеев, 1964)..Ошибочность воззрений некоторых из них (в первую очередь Л. В. Устинова) состояла и в том, что требование необходимости пересмотра квалификации телесных повреждений обосновывалось ими современными достижениями медицинской науки, успехами хирургической практики. Такая точка зрения также является приемлемой. Это убедительно показано М. И. Авдеевым (1954) и, в правовом плане, И. С. Ноем (1959) .

Мы намеренно коснулись материалов дискуссии по вопросу об оценке тяжести проникающих полостных ранений груди и живота, ибо взгляды сторонников «явной», или «безусловной» опасности для жизни распространяются не только на указанные ранения; они затрагивают и оценку других, различных питон телесных повреждений, которые в свете современных воззрений несомненно представляют опасность для жизни потерпевшего .

Необходимо иметь в виду, что многие опасные для жизни повреждения могут характеризоваться благоприятным течением (без угрожающих смертью симптомов и тяжелых осложнений) и столь же благоприятным исходом, вплоть до полного выздоровления. И, тем не менее, эти повреждения являются опасными для жизни, так как во всех случаях речь идет об опасности для жизни в момент нанесения повреждения. Эта опасность для жизни может определяться не клиническими проявлениями и не больничными исходами повреждения, а анатомическими признаками травмы, которая не повлекла за собой никаких тяжелых последствий только из-за своевременно оказанной медицинской помощи или (реже) благодаря индивидуальным особенностям реакции организма либо случайным обстоятельствам. Именно поэтому опасность для жизни зачастую не реализуется в смертельном исходе и в ряде случаев даже не сопровождается грозными осложнениями по ходу травмы, которая в конечном итоге заканчивается полным выздоровлением. В свое время М. И. Авдеев (1964) отметил, что «опасность для жизни» и «исход повреждений» — два различных понятия. Опасность для жизни остается и сохраняется независимо от исхода, и последний не изменяет существа и тяжести опасного для жизни повреждения .

Взгляд на опасность повреждения для жизни как на самостоятельный критерий оценки степени тяжести не нашел возражений ни со стороны судебных медиков — ученых, ни со стороны экспертов-практиков. Вместе с тем широко распространилась и до 1961 г. стала, по существу, господствующей точка зрения, согласно которой сама по себе опасность для жизни тяжкого телесного повреждения может возникать в различные его периоды: как в момент нанесения, так и по течению травмы. В той или иной мере это нашло выражение в подавляющем большинстве определений различных авторов (Н. В. Попов, 1946; Н. И. Репетун, 1954; Л. В. Черненко, 1964; П. В. Григорьева и Я. С. Смусин, 1955; Ю. С. Сапожников, 1958;

А. И. Законов, 1959). Более того, такая точка зрения нашла отражение и в ныне действующих Правилах Армянской, Казахской, Латвийской и Украинской ССР .

Нельзя не отметить, что здесь, по существу, не делается никаких различий между опасностью повреждения для жизни, с одной стороны, и морфологическими признаками и клиническими симптомами, являющимися показателями этой опасности, — с другой. Между тем опасность для жизни как самостоятельный критерий степени тяжести — понятие, охватывающее телесное повреждение в целом. Последнее само по себе является опасным для жизни уже с момента его возникновения, и эта опасность не должна рассматриваться как частное проявление травмы применительно к какому-то отдельному ее периоду. Иное дело — раскрывающие это понятие морфологические и в особенности клинические признаки, которые могут быть выявлены на различных этапах повреждения как в момент его нанесения, так и по течению .

В свете изложенного может быть оценена и формулировка, содержащаяся в Правилах РСФСР: «К опасным для жизни повреждениям относятся такие, которые при обычном их течении заканчиваются смертью, или когда они создают для потерпевшего угрозу смерти. Иногда, особенно при оказании медицинской помощи, такие повреждения могут иметь и благоприятный исход и не влекут за собой никаких тяжелых последствий. Поэтому опасность для жизни повреждения может быть только в момент его нанесения» .

Прежде всего недостаточно определенным является понятие «обычное течение», что не исключает возможности различных мнений (В. М. Смольянинов, К. И. Татиев, В. Ф. Черваков, 1963) .

Далее, редакция второй части приведенной формулировки допускает возможность толкования ее таким образом, что опасность повреждения для жизни может быть только в момент нанесения лишь потому, что иногда опасные для жизни повреждения могут иметь и благоприятный исход и не влекут за собой никаких тяжелых последствий. На самом же деле обязательное признание опасности повреждений для жизни именно в момент нанесения обусловлено не только и даже не столько этим обстоятельством, а тем, что смертельная угроза появляется одновременно с возникновением повреждения. Именно появляется, тогда как проявляться она может не сразу, а на различных этапах как в начале, так и по течению травмы .

Выше уже говорилось, что опасность для жизни как самостоятельный критерий оценки степени тяжести нельзя отождествлять с анатомическими и клиническими показателями этой опасности. Анатомические свойства травмы в одних случаях уже сами по себе свидетельствуют об опасности для жизни, так как такие повреждения, как, например, проникающие ранения черепа, грудной или брюшной полостей, без оказания медицинской помощи обычно заканчиваются смертью. Однако далеко не всегда анатомические признаки могут быть так ясно выражены и потому должным образом выявлены и оценены судебно-медицинским экспертам. Иногда о наличии опасности для жизни эксперт вынужден судить не по ним, а по клиническим проявлениям травмы в виде угрожающих жизни симптомов и осложнений (обильное кровотечение, тяжелый шок, глубокое нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, длительные коматозные и иные опасные для жизни состояния). Угрожающие жизни симптомы и осложнения могут возникать и спустя известный, иногда весьма значительный срок после нанесения повреждения, то есть по течению травмы. Там не менее и такие повреждения являются опасными для жизни уже с момента их нанесения, если, эти симптомы и осложнения представляют собой прямое следствие ранее причиненной травмы .

Таким образом, когда бы ни проявились показатели опасности для жизни, основной анатомо-клинический источник этой опасности должен быть заложен в самом телесном повреждении. В этом смысле опасность для жизни как критерий оценки степени тяжести всегда возникает уже в момент нанесения повреждения. Если бы судебно-медицинский эксперт оценивал тяжесть травмы на основании опасности для жизни возникшей лишь в связи, с телесным повреждением, но не в момент его нанесения, то тогда любое случайно присоединившееся к незначительной травме опасное для жизни состояние (например, обильная кровопотеря после вывиха одного зуба у лица, страдающего тяжелой гемофилией) послужило бы основой для признания этого повреждения опасным для жизни и потому тяжким. Такой подход способен лишь дезориентировать экспертов и следственно-судебные органы .

Все это позволяет говорить о целесообразности включения в текст ныне действующих Правил РСФСР иной, уточненной формулировки понятия опасных для жизни телесных повреждений. К телесным повреждениям, опасным для жизни в момент нанесения, следует отнести такие, которые уже в силу их анатомических признаков, как правило, должны заканчиваться смертью (однако в ряде случаев благодаря оказанию медицинской помощи или в зависимости от индивидуальных особенностей организма могут иметь благоприятный исход и не влекут за собой никаких тяжелых последствий), а также повреждения, клиническое течение которых сопровождается свидетельствующими об угрозе жизни симптомами и осложнениями, закономерно вытекающими из морфологической сущности травмы .

Данное определение позволяет выделить два судебно-медицинских показателя опасности повреждений для жизни: а) анатомический (морфологический) и б) клинический (функциональный). Первый из них является определяющим, второй — производным. Если анатомический показатель сам но себе характеризует такое повреждение, которое, как правило, должно заканчиваться смертью (например, перелом основания черепа, проникающая рана живота, пересечение крупного артериального ствола и т. п.), то его достаточно для признания повреждения опасным для жизни в момент нанесения. При этом уже не имеет значения, будут наблюдаться опасные для жизни симптомы или нет, разовьются ли тяжелые осложнения или повреждение закончится быстрым выздоровлением. В тех же случаях, когда повреждение лишено указанного характера (например, ранение кровеносного сосуда сравнительно некрупного калибра) либо не может быть объектом непосредственного наблюдения у живого человека (например, закрытая черепно-мозговая травма), в качестве показателя опасности повреждения для жизни выступает клинический (функциональный) — в виде свидетельствующих об угрозе жизни симптомов и осложнений .

Однако обязательным условием, допускающим применение клинического показателя опасности для жизни, является то, что угрожающие жизни симптомы и осложнения должны иметь не случайное происхождение, а закономерно вытекать из морфологической сущности травмы .

Применение двух названных показателей способно устранить имеющееся в Правилах РСФСР и ряда других союзных республик терминологическое несоответствие между понятием опасности для жизни «только в момент нанесения» и так называемой «конкретной»

опасностью для жизни, что позволит избежать противоречивой трактовки одного из ведущих и наиболее часто употребляемых критериев оценки степени тяжести .

Что касается второго основного критерия — исхода и последствий повреждений, то он, помимо отдельных видов последствий, специально указанных в ч. I ст. 108 УК РСФСР6, может.проявляться либо в стойкой утрате трудоспособности различной степени, либо в длительном или кратковременном расстройстве здоровья .

Определяющим тяжесть телесного повреждения моментом здесь является уже не опасность для жизни, а расстройство здоровья той или иной степени. Эта различная степень причиненного здоровью вреда может быть охарактеризована как по так называемому экономическому признаку (стойкая утрата трудоспособности), так и по признаку продолжительности, длительности расстройства здоровья .

Эти отдельные виды последствий будут рассмотрены в соответствующих разделах книги .

Глава II

ТЯЖКИЕ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОТКРЫТЫХ, ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ И КРОВОПОТЕРЕ

В соответствии с ч. I ст. 108 УК РСФСР Правила в качестве первого и важнейшего признака тяжкого телесного повреждения предусматривают опасность для жизни7. При этом они дают конкретный перечень опасных для жизни повреждений. Этот перечень включает в себя лишь наиболее типичные из телесных повреждений, чаще всего встречающиеся в судебномедицинской практике. Не следует забывать, что это всего лишь схема, полезная для достижения единообразия в оценке; тяжести телесных повреждений, но вовсе не предполагающая шаблона в работе эксперта. Однако использование ее не только оправдано, но и необходимо .

Она призвана способствовать одинаковому подходу к ряду важнейших телесных повреждений, которые всегда должны расцениваться как тяжкие и в отношении которых обязательное требование «явной», или «безусловной» опасности для жизни в настоящее время представляется односторонним и потому неприемлемым. Как бы подчеркивая это обстоятельство, Правила РСФСР и большинства других союзных республик в первую очередь относят к категории тяжких по признаку опасности для жизни все проникающие раны черепа, позвоночника, груди, живота, даже без повреждения внутренних органов .

Открытые и проникающие ранения черепа, позвоночника

Проникающие ранения черепа и позвоночника как опасные для жизни повреждения предусмотрены подавляющим большинством Правил союзных республик, за исключением Правил Украинской ССР. Некоторые несущественные различия заключаются в формулировке этого признака .

Общеизвестно, что проникающие ранения черепа и позвоночника представляют собой разновидность открытой черепно- и спинномозговой травмы, непременным условием которой считают повреждение твердой мозговой оболочки. В то же время повреждение головного или спинного мозга таким обязательным условием проникающих ранений не является .

Правила большинства союзных республик (в том числе РСФСР) в приводимом ими перечне опасных для жизни повреждений текстуально не предусматривают открытых переломов черепа. Этот пробел может быть восполнен только путем толкования другого признака, так как предусмотренные Правилами закрытые переломы и трещины черепа всегда являются опасными для жизни, то и открытые переломы должны относиться к жизнеопасным поврежОпасность для жизни как критерий тяжкого телесного повреждения предусмотрена УК и Правилами всех союзных республик .

дениям. Однако такому подходу, по нашему мнению, следует предпочесть прямое указание на опасность для жизни не только закрытых, но и открытых переломов костей свода и основания черепа, как это уже сделано в Правилах Белорусской ССР .

Иной представляется оценка открытых, но непроникающих ранений позвоночника. Даже при наличии переломов в грудном или поясничном отделе они не всегда представляют угрозу жизни потерпевшего. Такие повреждения в соответствии с Правилами РСФСР и некоторых других союзных республик признаются опасными для жизни лишь при наличии тяжелого шока; в остальных случаях они не считаются жизнеопасными и могут быть отнесены к тяжким только тогда, когда влекут за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети. Отсюда следует, что прямое указание Правил на опасность для жизни проникающих (но не открытых) ранений позвоночника является вполне оправданным .

Среди изученных нами 184 повреждений позвоночника проникающие ранения наблюдались у 11 потерпевших. Лишь у одного из них ранение поясничного отдела, проникавшее в спинномозговой канал, не сопровождалось признаками повреждения спинного мозга. Тем не менее все проникающие ранения, независимо от клинических проявлений, отнесены к категории тяжких по признаку опасности для жизни в момент нанесения .

Ив 202 потерпевших с открытыми переломами костей черепа проникающие ранения имели 53, непроникающие — 149 человек. В 17 случаях имелись открытые переломы свода, переходящие на основание, остальные ранения (в том числе проникающие) характеризовались переломами свода черепа. Характер повреждений был неодинаков: от незначительных по протяженности трещин до обширных оскольчатых, компрессионных и дырчатых переломов. Большинство повреждений сопровождалось более или менее выраженными признаками поражения головного мозга. Клиника также была различной: от незначительных явлений сотрясения и клинически почти «немых» случаев до тяжелых контузий с размозжением мозгового вещества, субарахноидальных кровоизлияний, суб- и эпидуральных гематом со сдавлением мозга, сопровождавшихся грозной очаговой и общемозговой симптоматикой вплоть до терминальных состояний. У 13 потерпевших имелась комбинированная травма в сочетании с повреждениями других областей тела .

Все открытые, в том числе проникающие ранения черепа (за исключением одного случая, о котором сказано ниже), независимо от степени клинических расстройств, характера осложнений и сопутствующих травм отнесены к категории тяжких по признаку опасности для жизни. Такую оценку эксперты давали, как правило, не дожидаясь исхода черепномозговой травмы. Лишь в одном случае из 202 было дано явно неправильное заключение .

Речь шла об открытом переломе свода черепа .

Потерпевший находился в больнице в течение 16 дней, после чего в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение, которое к моменту производства экспертизы было не закончено. Повреждение оценено как менее тяжкое, «так как вызвало расстройство здоровья свыше 4 недель». То, что эксперт не усмотрел опасности для жизни при явном наличии открытого перелома свода черепа и не отнес это повреждение к тяжким, может быть объяснено лишь элементарным незнанием действующих Правил. Это не значит, конечно, что экспертиза по поводу оценки тяжести открытых переломов черепа предельно проста во всех без исключениях случаях. Однако если в работе экспертов и встречаются известные трудности, то состоят они не в использовании рассматриваемого здесь критерия, который представляется предельно ясным, а в установлении самого факта наличия перелома. Мы имеем в виду сложность диагностики, обусловленную чаще всего противоречивой трактовкой клинических и рентгенологических данных .

Проникающие ранений груди и живота

Из 847 потерпевших с проникающими ранениями груди и живота повреждения грудной клетки имели 405, брюшной полости — 367, комбинированные (груди и живота) — 75. В числе изученных повреждений были такие, которые отличались тяжелевшим клиническим течением вплоть до плевропульмонального и геморрагического шока III — IV степени и терминальных состояний, и, наоборот, случаи клинически настолько легкие, что потерпевшие находились на стационарном и амбулаторном лечении в общей сложности немногим более недели. Несмотря на неодинаковую клиническую тяжесть, все повреждения отнесены к категории тяжких по признаку опасности для жизни. Единственным основанием для применения этого критерия являлся сам факт проникновения орудия в грудную полость. Оценка степени тяжести производилась здесь по морфологическому признаку. Поэтому такие показатели, как размеры и глубина проникающих ран, наличие или отсутствие повреждений легких, сердца, крупных сосудов, степень выраженности пневмоторакса, гемоторакса, смещения органов средостения и связанной с этим дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, характер и тяжесть других осложнений, на которых основывались раньше сторонники неодинаковой экспертной оценки тяжести проникающих ранений грудной клетки, в данном случае уже не имели определяющего значения. И это находится в полном соответствии с требованиями ныне действующих Правил .

Утратили экспертный интерес и некоторые другие трудности дифференциальной диагностики (например, между повреждением легкого и повреждением плевры). Если же говорить о трудности экспертной оценки, то она заключается в установлении самого факта проникновения раны в грудную полость. Как правило, это были случаи, когда при клинически очень легком течении и отсутствии четких морфологических и рентгенологических показателей травма груди характеризовалась наличием лишь одного косвенного признака проникающего ранения, достоверность которого ставилась экспертом под сомнение. Таким единственным признаком проникающего ранения нередко была подкожная эмфизема .

Рис. 5. Схема образования пневмоторакса и травматической эмфиземы (по Е. А. Вагнеру):

1 — разрыв трахеи; 2 — разрыв бронха; воздух может проникать в средостение или плевральную полость; 3 — разрыв легкого; 4 — подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры; 5 — эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры; 6, 7 — разрывы легкого при плевральных спайках, Как известно, подкожная эмфизема в подавляющем большинстве случаев действительно является показателем проникающего ранения грудной полости. Как правило, она оказывается следствием ранения легкого. Однако практика и литературные данные свидетельствуют о том, что подкожная эмфизема может возникать при проникающих ранениях и без повреждения легкого; возникновение ее может быть связано с повреждением внутриплевральных сегментов главных бронхов либо медиастинальной части дыхательных путей (см. рис .

5). По утверждению В. И. Куриннова (1958), бесспорны факты образования подкожной эмфиземы даже при диагностическом проколе плевры. С другой стороны, подкожная эмфизема (наряду с переломами ребер, гемо- и пневмотораксом) может явиться симптомом и закрытой тупой травмы грудной клетки. Наконец, небольшая подкожная эмфизема может возникать иногда и при непроникающих колотых или колото-резаных ранах груди, за счет присасывающего действия мышц при дыхательных движениях. На эту возможность, ссылаясь на данные И. Д. Аникина, Н. П. Еланского, Б. Э. Линдберга, указывает, в частности, Р. Ф. Дынина (1959). Среди травм, причиняемых вне пределов грудной клетки, подкожная эмфизема может наблюдаться при экстракциях зубов, повреждениях костей лицевого скелета, при лоскутных ранах слизистой оболочки рта после операции тонзиллэктомии (Л. А. Луковский, 1941; В. Г. Дзыза, 1992; Ю. Б. Гальперин и А. Е. Кудрина, 1962 — цит. по В. Ф. Сему, 1967);

наиболее часто эмфизема осложняет повреждения шеи с нарушением целости гортани и шейной части трахеи. При этом она может не только занимать соответствующие участки шеи, но и распространяться на верхние отделы трудной клетки (Г. П. Блувштейн, 1966) .

Подкожная эмфизема может иметь и иное происхождение, например, при кессонной болезни, когда газовые эмболы скапливаются не только в крови, но и в других средах организма, в том числе и под кожей (Л. Розанов, 1950), при некоторых отравлениях8 .

Разумеется, не все случаи эмфиземы могут представлять для эксперта одинаковый интерес. Наибольшее значение имеют те, которые наблюдаются при травмах грудной клетки с клинически легким течением, когда подкожную эмфизему приходится рассматривать как наиболее существенный (если не единственный) дифференциально-диагностический признак. При этом практика показывает, что в большинстве случаев даже незначительная подкожная эмфизема рассматривается лечащими врачами-хирургами и экспертами в качестве основного показателя проникающего ранения трудной клетки. Однако наряду с этим нам встретились 6 случаев, при которых ножевые ранения трудной клетки, несмотря на наличие подкожной эмфиземы, отмеченной лечащими врачами, были расценены экспертами как непроникающие .

Анализ этих случаев показывает неодинаковый подход экспертов к их оценке. Так, в одном из них судебно-медицинский эксперт, при отсутствии прямого указания в истории болезни на проникающий характер раны, перенес клинический диагноз «резаные раны спины»

в свое заключение и при оценке тяжести рассматривал эти повреждения как не опасные для жизни. При этом он просто «не заметил» подкожной эмфиземы и тем самым освободил себя от необходимости давать ей какое-либо объяснение. Такой подход не убеждает в правильности заключения экспертизы; скорее наоборот .

В других случаях, не соглашаясь с установленным хирургами диагнозом проникающего ранения, эксперты либо ставили под сомнение сам факт наличия подкожной эмфиземы, либо стремились рассматривать эмфизему как клинический признак, сопутствующий непроникающим ранам грудной клетки. При этом в заключении экспертизы речь шла не столько об анализе возможных причин возникновения подкожной эмфиземы и механизме ее образования, сколько о негативных обстоятельствах, которые, по мнению эксперта, «опровергают»

эмфизему как признак проникающего ранения. В качестве этих негативных обстоятельств указывались малые сроки пребывания больного в стационаре, отсутствие свободного газа и В практике нам встретился случай тяжелого отравления клоачными газами (аммиак, сероводород), когда у потерпевшего при отсутствии механических повреждений легких и плевры наблюдались участки подкожной и межмышечной эмфиземы в мягких тканях шеи и подключичных областей .

жидкости в плевральной полости при рентгеноскопии органов грудной клетки, незначительные размеры участков подкожной эмфиземы и ее быстрое рассасывание .

Гражданин М., 41 года, 20/V-67 г. поступил в больницу с диагнозом «Проникающее ножевое ранение грудной клетки, алкогольное опьянение». Состояние удовлетворительное. В области левой подмышечной впадины — колото-резаная рана 3х1 см; вокруг раны выраженная припухлость, при пальпации определяется небольшая подкожная эмфизема. Обоснование диагноза хирургом: «Данные анамнеза — удар ножом в грудную клетку, наличие подкожной эмфиземы вокруг раны свидетельствуют о проникающем ножевом ранении грудной клетки» .

От обработки раны больной категорически отказался, самостоятельно ушел из операционной. На третий день состояние удовлетворительное. 22/V-67 г. подкожной эмфиземы вокруг раны уже не отмечалось. 23/V-67 г. данных за гемопневмоторакс клинически и рентгенологически не было. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение .

Заключение: «В связи с тем, что у М. при клиническом и рентгенологическом исследовании данных за гемопневмоторакс не было, а имеющаяся незначительная подкожная эмфизема на второй день рассосалась, следует считать, что данное повреждение не являлось проникающим в грудную клетку». Оно отнесено к категории «легких, не повлекших за собой кратковременного расстройства здоровья».9 Несмотря на категоричный и внешне убедительный тон заключения, оно не может считаться достаточно обоснованным. Прежде всего, эксперт так и не объяснил происхождения подкожной эмфиземы, наблюдаемой хирургам в течение первого дня пребывания М. в стационаре. Кстати, попытка объяснить наличие ее какими-либо иными причинами, не связанными с проникающим ранением, в данном случае оказалась бы крайне затруднительной уже потому, что ревизия раны не производилась .

Первое обстоятельство, на котором эксперт строит свои выводы, — отсутствие «данных за гемопневмоторакс», не позволяет категорически отрицать факт проникающего ранения, так как небольшие скопления жидкости и стаза в плевральной полости могут быстро и бесследно рассасываться, иногда в течение нескольких часов. Поэтому, несмотря на дифференциально-диагностическую ценность рентгеноскопии, которой в ряде случаев принадлежит решающая роль в отличии проникающих ранений груди от непроникающих, этот метод может оказаться неэффективным. То обстоятельство, пишет В. И. Колесов (1949), что у 61,9% раненых с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса не был определен гемоторакс и часто не распознавался пневмоторакс, еще не означает, что у этих раненых вовсе не было кровотечения и поступления воздуха в плевральную полость. У части раненых кровотечение в плевральную полость настолько невелико (до 200 см3), что оно не распознается даже в ранние сроки (так называемые «сухие» проникающие ранения пруди), а небольшой объем воздуха может обнаруживаться в некоторых случаях только при раннем рентгенологическом исследовании. Р. Ф. Дынина в ряде работ (1955, 1958) также подчеркивает, что заключения о характере ранений труди, основанные исключительно на данных рентгеноскопии, произведенной в сравнительно поздние сроки (3—5 сутки), являются недостаточно убедительными. В приведенном же выше случае рентгеноскопия производилась на 3-й день после травмы! Более того, клинические и рентгенологические данные за гемо- и пневмоторакс, как уже говорилось, могут с самого начала вообще отсутствовать, и тогда подкожная эмфизема является единственным признаком проникающего ранения груди. Что касается клинически легкого течения проникающих ран в таких случаях, отсутствие более или менее выраженных симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, незначительных размеров подкожной эмфиземы и быстрого ее исчезновения, а также коротких сроков госпитализации потерпевших, то они, как показывают практика и литературные данные (Р. Ф, Дынина, 1955; С С Гирголав, В. С. Левит, 1946 и др.), не составляют большой редкости. Таким образом, и второе обстоятельство, на которое ссылается эксперт в приведенном выше случае, — незначительные размеры подкожной эмфиземы и быстрое ее рассасывание, также не исключает возможности проникающего ранения грудной клетки у М. Не исключает этой возАналогичные выводы, основанные лишь на «отсутствии рентгенологических данных за гемопневмоторакс», делались экспертами и тогда, когда обширная подкожная эмфизема наблюдалась на участках 25х20 см и более .

можности и короткий срок пребывания его в стационаре. Нам известно немало случаев заведомо проникающих ранений с наличием небольшой подкожной эмфиземы и умеренного, но явно выраженного пневмоторакса, при которых потерпевшие в удовлетворительном состоянии выписывались из больницы спустя трое и даже двое суток .

Некоторые другие обоснования якобы непроникающего характера ран грудной клетки с наличием подкожной эмфиземы представляются еще менее убедительными. Например, судебно-медицинский эксперт пишет в заключении: «Свой диагноз «Проникающее ранение грудной клетки» врачи обосновали наличием подкожной эмфиземы около угла правой лопатки» однако не указано, какой размер имел этот участок, и, возможно, это не является эмфиземой, а скоплением крови в мягких тканях». Между тем в данном случае эксперт вообще не видел потерпевшего, поскольку тот выписался из больницы на 4-й день после ранения .

Поэтому попытка отрицания самого факта наличия подкожной эмфиземы и подмены ее гематомой представляется умозрительной и ничем не подкрепленной. Действительно, если лечащий врач сам наблюдал подкожную эмфизему, а эксперт узнал о ней лишь из истории болезни, то есть все основания более полагаться на выводы первого, чем второго, тем более что гематома и подкожная эмфизема физикально настолько различны, что вряд ли могут быть нераспознаны хирургам даже сравнительно невысокой квалификации .

Задача эксперта, однако, не намного легче и тогда, когда он лично осматривает потерпевшего в больнице. Сложность большинства подобных случаев в том и состоит, что к моменту осмотра, проводимого, как правило, спустя несколько дней после травмы, эксперт не видит не только саму рану (она уже обработана, ушита и закрыта наклейкой или повязкой), но часто не успевает застать и те скоропреходящие осложнения (в том числе эмфизему), которые имеют как раз наибольшую диагностическую ценность. Понятно, что судить о характере ранения эксперт вынужден не столько по непосредственно наблюдаемым им морфологическим и клиническим данным, сколько по записям в истории болезни, относящимся к первоначальному осмотру потерпевшего, хирургической обработке и ревизии раны в ходе операции. Между тем практика показывает, что иногда записи в историях болезни, особенно касающиеся операции, оказываются настолько краткими, что в сомнительных случаях значительно затрудняют их оценку. Поэтому при малейшем сомнении в правильности клинического диагноза проникающего ранения грудной клетки данные, содержащиеся в истории болезни, не могут считаться достаточными для окончательных, тем более безапелляционных выводов, подобных тем, какие были сделаны экспертами в приведенных выше примерах .

Здесь, на наш взгляд, обязательным условием для травильной экспертной оценки должен явиться детальный разбор характера повреждения совместно с хирургом, непосредственно оказывавшим помощь потерпевшему и лично производившим ревизию раны в ходе операции10. И лишь тогда, когда, хирург с полной уверенностью может констатировать, что раневой канал у потерпевшего слепо оканчивался в пределах подкожной клетчатки и мышц и имел глубину, заведомо недостаточную для того, чтобы достичь пристеночной плевры, допустимо считать небольшую подкожную эмфизему результатом присасывающего действия мышц и не рассматривать ее как признак проникающего ранения. Если же хирург не может с уверенностью подтвердить этот факт, подкожная эмфизема должна считаться показателем проникающего ранения грудной клетки, ибо если в таком случае трудно доказать проникающий характер раны, то — при наличии хотя и небольшой, но явно выраженной эмфиземы — тем более невозможно исключить его .

Таким образом, при точно установленном факте подкожной эмфиземы всякое сомнение эксперта в характере раны грудной клетки — при отсутствии очевидных показателей непроникающего ранения — не должно оставлять места для умозрительных опровержений .

В Оценивая данные, сообщаемые лечащим врачом при таком совместном обсуждении, судебномедицинский эксперт должен иметь в виду, что факт необнаружения хирургом повреждения пристеночной плевры — даже при самой тщательной ревизии — еще не исключает проникающего характера раны. Об этом свидетельствуют хирургическая практика и сведения, содержащиеся в судебно-медицинской литературе (см .

работу Р. Ф. Дыниной, 1959) .

таких случаях выводы судебно-медицинского эксперта должны склоняться в сторону проникающего, опасного для жизни и, следовательно, тяжкого телесного повреждения .

Заслуживают упоминания ошибочные заключения, которые обусловлены неправильным пониманием самого признака опасности повреждения для жизни. Так при наличии двух ножевых ранений, непроникающий характер которых прямо подтвержден лечащим врачом, судебно-медицинский эксперт, учитывая, что они расположены «в области сердца и в области поясницы слева», оценивает их как тяжкие, «опасные для жизни в момент нанесения». Естественно, это заключение было отвергнуто повторной комиссионной экспертизой как неправильное и необоснованное. В данном случае ошибка эксперта обусловлена недопустимым смешением двух понятий: с одной стороны, опасности для жизни самого телесного повреждения; как критерия оценки степени его тяжести, а с другой — опасности для жизни способа причинения повреждений (удары ножом в грудь и поясницу). Между тем опасность для жизни способа причинения телесных повреждений характеризует общественную опасность преступных действий, но не опасность для жизни их последствий. Более того, об опасном для жизни способе, направленном на причинение телесных повреждений, можно говорить даже тогда, когда речь идет о покушении на; жизнь или здоровье человека — при отсутствии у последнего вообще каких-либо телесных повреждений. Установление указанного обстоятельства, не стоящего в какой-либо связи со степенью тяжести телесного повреждения и не определяющего медицинскую сторону травмы, всецело относится к компетенции органов дознания, следствия и суда11 .

В числе изученных 442 проникающих ранений живота (в том числе 76 в комбинации с проникающими раками грудной клетки) были такие, которые характеризовались тяжелейшим клиническим течением (разлитой перитонит, обильное внутреннее кровотечение с развитием тяжелого геморрагического шока и пр.), и, наоборот, случаи клинически, настолько легкие, что потерпевшие выписывались из стационара в хорошем состоянии на 9—13-й день после травмы, так что эксперты не всегда успевали осмотреть их в больнице и нередко вынуждены были давать заключения о степени тяжести по материалам дела .

Несмотря на неодинаковую клиническую тяжесть, все указанные ранения отнесены к категории тяжких. Оценка степени тяжести здесь так же, как и при проникающих ранах груди, производилась на основе мифологического показателя опасности для жизни. Другими словами, для отнесения повреждений к опасным для жизни достаточен был сам факт проникновения орудия в брюшную полость, независимо от того, развились ли тяжелые осложнения или ранение зажило быстро и без всяких вредных последствий для здоровья потерпевшего. В равной степени не имело значения для оценки степени тяжести и то, повреждались органы брюшной полости или нет, были эти повреждения глубокими или поверхностными, подвергался поврежденный орган удалению или врачи смогли его сохранить .

Не составляла трудностей, в отличие от повреждений грудной клетки, и дифференциальная диагностика между проникающими и непроникающими ранениями живота, если речь шла о проникновении ран в полость брюшины, поскольку любое повреждение передней брюшной стенки при малейшем сомнении хирургов сопровождалось диагностической лапаротомией. Вместе с тем, анализ практики 60-х годов показывает, что до последних лет понятие «проникающее ранение живота» как критерий опасных для жизни тяжких телесных повреждений в известных случаях трактовалось экспертами неоправданно узко и по существу ошибочно .

Практика показывает, что это не всегда понимают не только отдельные судебно-медицинские эксперты, но и следственные работники. Более того, неверную позицию в этом вопросе занимают и некоторые ученые-юристы (Б. Кузнецов, В. Орехов, 1958; В. В. Орехов, 1960), считающие, что опасность повреждения для жизни должна определяться в зависимости от характера орудия, которым нанесено повреждение, средств и способа действий преступника .

Разумеется, с этим нельзя согласиться. Безусловно правы те представители уголовно-правовой науки (А .

Филиппов, И. Быховский, 1962; Д. С. Читлов, 1969, 1974 и др.), которые утверждают, что орудия и способ причинения к оценке степени тяжести телесного повреждения отношения не имеют, ибо опасность для жизни определяется не способами и средствами причинения повреждения, а характером самого повреждения .

Если обратиться к Правилам союзных республик, то большинство из них содержит указания на опасность для жизни проникающих ран «груди, живота» (Правила РСФСР, Литовской, Таджикской, Туркменской, Узбекской ССР) либо проникающих ранений «грудной и брюшной полостей» (Правила Азербайджанской, Армянской, Белорусской, Грузинской, Казахской, Киргизской, Латвийской, Молдавской, Эстонской ССР). Несмотря на терминологическое различие (в одних Правилах говорится о ранениях «живота», в других — «брюшной полости») речь здесь идет, по существу, об одном и том же: о повреждениях, проникающих в обширную анатомическую область, выходящую за пределы полости брюшины. Между тем у подавляющего большинства экспертов сложилось неправильное мнение, что проникающие раны живота (брюшной полости) — это повреждения, которые должны быть ограничены только полостью брюшины. Поэтому пока эксперт оценивает проникающие ранения переднебоковых отделов живота, он определяет степень тяжести повреждений в соответствии с требованиями Правил; когда же речь идет о повреждениях заднебоковых отделов живота (брюшной полости), возникают ошибки в оценке степени тяжести, обусловленные непониманием того же критерия. Все это приводит к тому, что на практике опасными для жизни признаются только те ранения, проникающие через заднюю брюшную стенку, которые сопровождаются повреждениями внутренних органов (почки, поджелудочной железы и проч.) .

Если же повреждений внутренних органов нет, то ранение не рассматривается как проникающее в живот (брюшную полость) и не признается опасным для жизни. Оценка степени тяжести таких повреждений необоснованно производится по последствиям (обычно по длительности расстройства здоровья) .

Гр-н К., 22 лет, 8/IХ-66 г. получил удар ножом в область поясницы. При поступлении в стационар в поясничной области слева обнаружена колото-резаная рана размером 4х2 см. При иссечении краев и ревизии раны в ходе операции установлено: раневой канал идет книзу по направлению к селезеночному, углу, дном раны является париетальный листок брюшины; имеется обширная гематома, идущая в забрюшинное пространство. Произведена срединная лапаротомия: выпота и крови в полости брюшины нет, повреждений внутренних органов не обнаружено. При ревизии толстого кишечника установлена обширная гематома задней поверхности нисходящего отдела толстой кишки, селезеночного угла. При осмотре задней стенки брюшины определяется обширная гематома забрюшинного пространства. Вскрыт париетальный листок брюшины: повреждений задней поверхности нисходящего отдела толстой кишки не найдено. Забрюшинное пространство дренировано, наложены швы, рана брюшной стенки ушита. Послеоперационное течение без осложнений. 20/Х-66 г. потерпевший выписан на амбулаторное лечение .

Заключение экспертизы: «У гр-на К., 22 лет, имелось непроникающее колото-резаное ранение мягких тканей брюшной стенки слева с обширной забрюшинной гематомой, без повреждения внутренних органов .

...Раневой канал проходил через мягкие ткани брюшной стенки и заканчивался в забрюшинном пространстве, где имелась обширная гематома... Данное повреждение — непроникающее колото-резаное ранение брюшной стенки слева с обширной забрюшинной гематомой… относится к категории менее тяжких телесных повреждений по признаку расстройства здоровья свыше 4 недель» .

Перечень аналогичных примеров может быть значительно продолжен. Как видно, эксперты при оценке тяжести таких повреждений исходили из прочно сложившегося убеждения, что подобные раны не относятся к проникающим в полость живота, а следовательно, не могут быть отнесены к опасным для жизни и потому тяжким телесным повреждениям. Это глубокое убеждение сказывалось даже тогда, когда клинический диагноз хирургов прямо указывал на ранение, «проникающее в паранефральное пространство», а данный диагноз дословно переносился в заключение экспертизы .

Чтобы доказать несостоятельность такой трактовки, целесообразно обратиться к энциклопедическим источникам и специальной литературе из области нормальной и топографической анатомии и оперативной хирургии. Так, из определения, содержащегося в БМЭ (автор статьи П. А. Куприянов), следует, что: 1) брюшная полость и полость живота — это одно и то же анатомическое понятие, которое может быть выражено одним термином — cavum abdominis; 2) забрюшинное пространство (cavum s. spatium retroperitonaeale) и полость брюшины (cavum peritonaei) с заключенными в них органами являются равноценными отделами брюшной полости, или полости живота12 .

О том, что полость живота и полость брюшины — разные понятия и забрюшинное пространство с заключенными в нем органами является частью полости живота, говорится также в ряде специальных руководств (В. Н. Тонков, 1946; В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1947, 1963; В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков, 1951; В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1946; А. Г .

Бржозовский, 1954; В. В. Кованов, Т. И. Аникина, 1961; Ференц Кишш, 1962; Д. Н. Лубоцкий, 1963, и мн. др.). «Необходимо, — подчеркивают Б. В. Огнев и В. X. Фраучи (1960), — различать понятия «полость живота», cavum abdominis, и «полость брюшины», cavum peritonaei.... В полости живота залегают органы как внутрибрюшинные (желудок, печень, селезёнка и др.), так и забрюшинные (почки, мочеточники и др.). В полости же брюшины заключены внутрибрюшинные (интраперитонеальные), либо мезоперитонеальные органы». «Так как среди органов живота, — пишет Д. Н. Лубоцкий (1963), — имеются такие, которые расположены ретроперитонеально, то лучше под «полостью живота» понимать пространство, ограниченное перечисленными стенками и содержащее в себе все органы живота, независимо от их отношения «брюшине». По Г. К. Корнингу (1936), полость живота состоит из вентрального (полость брюшины) и дорсального (забрюшинное пространство) отделов, а Г. Е .

Островерхов, Д. Н. Лубоцкий и Ю. М. Бомаш (1963), рассматривая внутрибрюшную фасцию (Fascia endoabdominalis), особо подчеркивают, что именно «она и ограничивает непосредственно то пространство, которое именуется полостью живота». Столь же определенны высказывания и в отношении топографии забрюшинного пространства и находящихся в нем органов. «Забрюшинное пространство располагается между париетальной брюшиной и задней стенкой полости живота» (М. Я. Татишвили, 1951). «Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота» (Г. Е. Островерхов и др., 1963). «Почки, — читаем у В. Н. Тонкова (1946), — располагаются в полости живота...»

И далее: «Почки лежат в брюшной полости; за брюшиной, в cavum retroperitonaeale» (курсив везде наш — В. К). Аналогичные определения даются Р. К. Синельниковым (1963) .

Все это приводит к выводу, что в полости живота находятся не только органы забрюшинного пространства (почки мочеточники, поджелудочная железа, части кишок, крупны сосуды и проч.), но и соединительнотканная и жировая забрюшинная клетчатка, в которой эти органы расположены. А отсюда следует, что, раны, достигающие клетчатки забрюшинного пространства (например, паранефрия), уже являются проникающими в полость живота (см. рис. 6). В соответствии с ныне действующими Правилами это означает, что такие раны должны быть отнесены к опасным для жизни и, следовательно, тяжким телесным повреждениям .

На практике такая оценка встретилась нам в 1958 г.— спустя 7 лет после принятия ныне действующих Правил РСФСР. Ниже мы приводим этот случай. Он интересен не только тем, что комиссия экспертов расценила ранение поясничной области, доходящее до паранефральной клетчатки, как проникающее в полость живота и признала неправильным первоначальное заключение, основанное, как и многие подобные ему, на взглядах, ранее считавшихся чуть ли не общепринятыми. Не менее любопытно и то, что поводом для пересмотра этих взглядов явилась инициатива, проявленная со стороны следственных органов, а не судебномедицинской экспертизы .

Подробнее см.: БМЭ, изд. II, т. 4, 1958, с. 627—628. См. также статьи БМЭ: «Живот», т. 10, 1959, с. 355;

«Забрюшинное пространство» — там же, с. 528-542; «Поясничная область» — т. 26, 1962, с. 490—494. Более упрощенное, но близкое по содержанию определение границ «брюшной полости, или полости живота» дано в БМЭ, изд. III, т. 4, 1971, с. 77 .

Рис. 6. Схема слоев забрюшинной клетчатки, расположенной в полости живота (по Г. Стромбергу):

1 — textus cellulosus retroperitonaealis; 2 — paracolon; 3 — paranephron; 4 — colon descendens;

5 — colon ascendens; 6 — aorta; 7 — vena cava; 8 — ureter; 9 — ren; 10 — musculi .

Гр-ка П., 40 лет, 12/III-68 г. поступила в стационар по поводу ножевого ранения поясницы. По снятию повязки, промокшей кровью, обнаружена колото-резаная рана размерами 4х1,5см, расположенная в поясничной области слева, вблизи XII грудного — I поясничного позвонков. В процессе хирургической обработки установлено: после удаления кровяного сгустка рана рассечена книзу и латерально до 12 см; рассечена фасция. Раневой канал уходит через мышцы в глубину и тупо оканчивается в паранефральной клетчатке. При анализе мочи в течение 2-х дней отмечены следы белка и выщелоченные и неизмененные эритроциты. В последующие дни состояние было удовлетворительным и 16/III-68 г. выписана на амбулаторное лечение, продолжавшееся около месяца. Через 12 дней после выписки из больницы П. была осмотрена судебно-медицинским экспертом, который отнес «колото-резаную рану поясничной области с повреждением мышц, фасции, проникающую до паранефральной клетчатки», к категории легких телесных повреждений, повлекших за собой кратковременное расстройство здоровья .

Назначая повторную экспертизу, следователь указал, что первый эксперт необоснованно отнес полученное П. повреждение к категории легких. Свое несогласие с заключением следователь мотивировал тем, что «по сообщению из 1-й горбольницы гр-ке П. было причинено «проникающее во внутреннюю полость ранение». В Постановлении обращается особое внимание на противоречивость заключения экспертизы: повреждение отнесено к легким, «однако в своем заключении эксперт оговаривает, что данное ранение у П. является проникающим до паранефральной клетчатки» .

Отсюда вопросы, поставленные на разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы: «Является ли данное повреждение, имеющееся у П., проникающим во внутреннюю полость тела и опасным для ее жизни» и «какова степень тяжести данного повреждения?»

Комиссия экспертов (с участием специалиста по оперативной хирургии и топографической анатомии проф. И.) пришла к следующему заключению: «1. Согласно данным истории болезни..., у гр-ки П. имелось ранение левой поясничной области, проникающее в полость живота. Основываясь на «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», данное ранение следует отнести к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. 2. При подобного рода повреждениях в полость живота возможно занесение инфекции, вследствие чего, даже при своевременно оказанной медицинской помощи, может разниться опасное для жизни осложнение — ретроперитонит» (курсив наш. — В. К.) .

Соглашаясь с выводами экспертной комиссии, следует вместе с тем отметить, что вплоть до начала 70-х годов случаи подобной оценки на практике являлись скорее исключениями, чем правилом. И наоборот, можно привести немало примеров, когда судебномедицинские эксперты не рассматривали, открытые повреждения забрюшинного пространства как проникающие в полость живота и относили их к категории менее тяжких или легких, повлекших за собою кратковременное расстройство здоровья. Среди этих повреждений встречались даже такие, которые сопровождались ранением органов забрюшинного пространства, например, почки .

Большую редкость в практике экспертизы представляют случаи, когда к опасным для жизни, тяжким телесным повреждениям не относят ранения живота, проникающие в полость брюшины, тем более с повреждением внутренних органов. Так, у потерпевшего Ч., 26 лет, ножевое ранение сопровождалось повреждением желудочно-кишечной связки и серозы поперечно-ободочной кишки; дефект последней ушит шелковыми швами. То, что судебномедицинский эксперт не усмотрел здесь опасности для жизни, вряд ли может быть объяснено чем-либо еще, кроме как элементарным незнанием Правил .

Проникающие ранения органов шеи

Приникающие раны гортани, трахеи, пищевода как признак тяжкого телесного повреждения включены в специальный перечень опасных для жизни лишь в Правилах РСФСР и Белорусской ССР. Что касается Правил остальных союзных республик, то одни из них вообще не упоминают о критериях оценки тяжести повреждений органов шеи, другие (Правила Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Казахской, Киргизской, Латвийской, Эстонской ССР) не говорят о проникающих ранах, зато предусматривают «ранение шеи с повреждением гортани или пищевода». Указанное ранение не относится этими Правилами к разряду только опасных для жизни. Оно упоминается либо в общем перечне тяжких телесных повреждений, относящихся к этой категории как по признаку опасности для жизни, так и по последствиям (Правила Армянской, Казахской, Киргизской ССР), либо вынесено в Примечание, содержащее оговорку, которая позволяет оценивать его как тяжкое лишь при определенных условиях (см., например, Примечание 1 к п. 9 Правил Латвийской ССР, а также Примечания к соответствующим пунктам Правил Грузинской и Эстонской ССР) .

Проникающие раны гортани, трахеи, пищевода представляют, особенно в мирное время, большую редкость. То же относится к проникающим ранениям других органов шеи .

Этим обстоятельством, очевидно, объясняется и то скромное место, которое занимает описание подобных повреждений в хирургической литературе и специальных руководствах по ЛОР-заболеваниям .

В практике судебно-медицинской экспертизы подавляющее большинство повреждений шеи приходится на незначительную закрытую травму либо поверхностные ранения мягких тканей, при которых не затрагивается целость органов шеи и крупных сосудов. Эти повреждения, относящиеся обычно к категории легких, не вызывают у экспертов каких-либо трудностей в установлении степени тяжести и не требуют специального рассмотрения, несмотря на то, что они составляют довольно многочисленную группу. В то же время повреждения непосредственно органов шеи (гортани, трахеи, глотки, пищевода) как объекты судебномедицинской экспертизы степени тяжести у живых лиц представляют еще большую редкость, чем в клинической практике. Количество судебно-медицинских работ, посвященных оценке этих повреждений, незначительно. Возможно, причина здесь не только в том, что такие ранения (в частности, проникающие) представляют большую редкость но и в том, что у большинства авторов они не вызывают сомнений в принадлежности их к категории тяжких .

Между тем на практике встречается и иная оценка .

Среди изученных нами повреждений органов шеи проникающие ранения имелись у 6 потерпевших. В их числе 3 повреждения гортани, 3 — трахеи и по одному повреждению пищевода и глотки. Несмотря на малочисленность (а возможно именно благодаря ей), эти повреждения представляют практический интерес, ибо наряду с правильной оценкой в практике встречается и иная, обусловленная неверным понимание самого признака опасности для жизни .

Гр-ну Н., 21 года 14/-62 г. нанесен удар ножом в шею. При поступлении в сельскую райбольницу: жалобы на кровотечение из раны, полости носа и рта. Объективно: в левой половине шеи, кпереди от грудин ключично-сосковой мышцы — рана размерами 0.9х0,1 см, с ровными краями, проникающая в полость гортани .

Легкое кровотечение изо рта, носа наружной раны шеи. В больнице произведена обработка раны без наложения швов, наложена асептическая повязка, назначены антибиотики, общеукрепляющие. За время пребывания в больнице Н. жаловался на болезненное глотание, боли при движении шеи; голос охрипший. Накануне выписки 22/I-62 г.: рана закрылась, отмечается легкая охриплость голоса, состояние удовлетворительное. 25/I-62 г. выписан по выздоровлении .

Несмотря на то, что у Н. имелось проникающее ранение гортани судебно-медицинский эксперт отнес это повреждение к легким, повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья. При этом, надо полагать, он руководствовался небольшими размерами раны гортани, относительно легким клиническим течением и быстрым выздоровлением потерпевшего. Между тем ни одно из этих обстоятельств не должно исключать оценки телесного повреждения как тяжкого, ибо в соответствии с Правилами оно опасно для жизни в момент нанесения независимо от клинического течения и исхода .

Опасность для жизни любого проникающего ранения гортани обусловлена, прежде всего, постоянной угрозой механической асфиксии в результате аспирации жидкой крови или же закупорки дыхательных путей плотным кровяным свертком, подслизистой гематомой, наконец, смещенным отрезком хряща. Не меньшую опасность для жизни представляет аспирация пищи, проникновение ее в рану гортани и в окологлоточное пространство. Большинством авторов отмечено, что если больной благополучно минует опасности, связанные непосредственно с повреждением гортани, то он не избавлен от серьезной опасности и много времени спустя после ранения. Дальнейшими осложнениями проникающих ран гортани являются аспирационные пневмонии, часто развивающиеся флегмонозные процессы, (перихондриты с образованием секвестров), эмфизема подкожной клетчатки, медиастиниты, сепсис, вторичные кровотечения. Сказанное в равной степени относится и к проникающим ранам трахеи, с той лишь разницей, что частота опасных для жизни осложнений оказывается здесь еще более высокой (Э. А. Нейфах, 1951). Поэтому особо подчеркивается, что прогноз при проникающих ранах гортани и трахей всегда тяжелый (А. Г. Лихачев, 1954; Э. А. Нейфах, 1951, Н. Н. Усольцев, 1954, и др.). Что же касается благоприятных исходов, особенно частых в условиях мирного времени, то это всецело заслуга медицины (Н. Н. Лозанов, 1964) .

Проникающие ранения пищевода встречаются реже ран, проникающих в просвет гортани и трахеи. По данным различных авторов, среди повреждений органов шеи они составляют от 2,7 до 3,1%. Изолированные проникающие раны (если учесть анатомотопографические особенности органов шеи, в частности, относительно глубокое залегание пищевода) представляют еще большую редкость. Опасность для жизни этих повреждений также не подлежит сомнению (постоянная угроза развития периэзофагита, абсцедирования, флегмоны околопищеводной клетчатки, медиастинита, обширной воздушной эмфиземы, удушья и других тяжелых осложнений). Поэтому такие повреждения, независимо от клинического течения и исхода, с полным основанием относятся к категории тяжких .

Особо следует остепениться на экспертной оценке проникающих ранений глотки, не предусмотренных перечнем Правил РСФСР. Эти повреждения должны быть с полным основанием отнесены к опасным для жизни в момент нанесения точно так же, как и рассмотренные выше проникающие ранения гортани, трахеи и пищевода, специально оговоренные Правилами. Опасными для жизни должны считаться как проникающие ранения среднего и нижнего этажей (глотки, возникающие обычно при ранениях шеи, так и проникающие ранения верхнего отдела, скрытого в глубине лицевого черепа и повреждаемого по большей части лишь при сквозной или слепой травме последнего. Опасность для жизни всех этих повреждений связана с постоянной угрозой попадания инфицированной пищи и слюны в окологлоточную и околопищеводную клетчатку, отека входа в гортань, кровотечения, аспирационной пневмонии. Даже при своевременном оказании медицинской помощи окружающая глотку клетчатка может легко инфицироваться, в связи с чем развиваются пара- и ретрофарингеальные абсцессы и глубокие шейные флегмоны, опускающиеся книзу вплоть до средостения и приводящие к развитию переднего и заднего медиастинита и сепсиса (П. П. Белкина, 1951;

А. Г. Лихачев, 1954; К. Л. Хилов, 1954, и др.). Поэтому независимо от локализации, клинического течения и исхода проникающие раны глотки должны быть отнесены к категории тяжких телесных повреждений. Практика показывает, что эксперты придерживаются именно такой оценки .

Открытые переломы длинных трубчатых костей

Хотя в подавляющем большинстве Правил союзных республик признается опасность для жизни по существу всех открытых переломов длинных трубчатых костей, подход к их оценке все же не одинаков. Правила РСФСР относят к опасным для жизни «открытые переломы длинных трубчатых костей: бедра, голени, плеча и предплечья». Аналогична формулировка Правил Литовской и Узбекской ССР. Об открытых переломах тех же костей говорят Правила Азербайджанской, Молдавской и Туркменской ССР, однако в отношении предплечья и голени указывается на переломы обеих костей этих конечностей. Таково же требование Правил Казахской, Киргизской, Латвийской и Эстонской ОСР. Правила Азербайджанской, Армянской, Казахской и Латвийской ССР признают опасными для жизни лишь оскольчатые переломы упоминаемых костей. Наконец, особое внимание привлекает формулировка Правил Белорусской ССР, где к опасным для жизни отнесены открытые переломы лишь бедра, голени и плеча13 .

Наиболее оправданной нам представляется позиция большинства тех действующих Правил (в том числе РСФСР), которые оценивают как опасные для жизни и, следовательно, тяжкие телесные повреждения, открытые переломы любой длинной трубчатой кости. Поскольку в данном случае, аналогично принципам оценки проникающих ранений черепа, позвоночника, груди, живота, речь идет о морфологическом показателе опасности для жизни, нет оснований оговаривать в виде обязательного условия именно оскольчатый характер перелома либо перелом непременно обеих костей предплечья или голени. Здесь важно, чтобы перелом любой длинной трубчатой кости был открытым, то есть чтобы место перелома сообщалось с внешней средой, ибо именно это обстоятельство, предполагающее свободный доступ инфекции в тело кости извне, а также угрозу воздушной эмболии, и обусловливает опасность такого повреждения для жизни. Этот принцип нашел отражение в большей части изученных заключений экспертизы .

Из 845 потерпевших с переломами длинных трубчатых костей (сюда не вошли переломы в комбинации с другими опасными для жизни повреждениями) открытые переломы имели 311 (36,8%). У 64 потерпевших открытые переломы привели к ампутации конечности .

Основное количество повреждений пришлось на открытые переломы нижних конечностей (85,3%), главным образом обеих костей голени (73,2%), Открытые переломы бедра наблюдались у 12,1% потерпевших, На повреждения верхних конечностей пришлось 14,7%, из них переломы плеча — 4,6%, предплечья — 10,1%. Характер открытых повреждений костей был неодинаков: от трещин до (чаще) поперечных, косых, спиральных и многооскольчатых переломов. Состояние потерпевших при поступлении в стационар — от вполне удовлетворительного до тяжелейшего (особенно при травматических ампутациях). Примерно в 20% случаев наблюдалась картина шока II—III степени .

Большинство открытых переломов было отнесено к категории тяжких телесных повреждений независимо от длительности течения, наличия или отсутствия осложнений и степени их выраженности. Однако анализ заключений экспертизы показал, что, несмотря на вполне определенный характер рассматриваемого здесь критерия, он далеко не всегда находил себе правильное применение, а в ряде случаев при установлении степени тяжести травмы были допущены грубые ошибки .

Что касается открытых переломов предплечья, то на этот счет к п. 13 Правил БССР имеется специальное Примечание, в соответствии с которым «степень тяжести открытых переломов костей предплечья... устанавливается в каждом конкретном случае в зависимости либо от вызванной ими непосредственной, конкретной опасности для жизни (острая значительная кровопотеря, объективно установленный шок тяжелой степени; жировая эмболия), либо по признакам развившейся стойкой утраты трудоспособности» .

Эта рекомендация, на наш взгляд, не находит достаточного обоснования ни с экспертной, ни с клинической точек зрения. Действительно, не понятно, почему, например, открытый перелом малоберцовой кости является в соответствии с Правилами БССР, опасным для жизни, а открытый перелом лучевой — нет .

Прежде всего обращает на себя внимание неверная мотивировка заключений, когда признак опасности для жизни, обусловленный наличием отрытого перелома конечности, выпадает из поля зрения судебно-медицинского эксперта. Так, из 311 потерпевших лишь у 241 открытые переломы длинных трубчатых костей были оценены как тяжкие по признаку опасности для жизни (в том числе у 9 по совокупности двух признаков: жизнеопасности и стойкой утраты трудоспособности свыше 1/3). В остальных случаях (они составили более четверти всех заключений) давались произвольные мотивировки, по которым о признаке опасности для жизни можно было лишь догадываться, либо степень тяжести обосновывалась стойкой утратой трудоспособности свыше одной трети, причем нередко такой исход, предполагавшийся экспертам задолго до заживления травмы, представлялся сомнительным .

Еще более разноречивая мотивировка выводов о тяжести телесного повреждения наблюдалась при открытых переломах, повлекших за собой травматическую ампутацию. В этом смысле условно можно было выделить 4 группы экспертных заключений. В заключениях I группы ампутация части конечности, сопровождавшаяся травматическим шоком III степени, относилась к категории тяжких повреждений лишь по признаку опасности для жизни, а о стойкой утрате трудоспособности свыше 1/3 эксперты не упоминали. В заключениях II группы (их было значительно больше), наоборот, повреждение оценивалось как тяжкое только по признаку стойкой утраты трудоспособности, в том числе и тогда, когда потерпевший поступал в больницу в состоянии тяжелейшего шока. Заключения III группы характеризовались тем, что открытые переломы с последующей ампутацией эксперты относили к тяжким телесным повреждениям (опять-таки не принимая во внимание опасность для жизни) на основании таких произвольно взятых «признаков», как «утрата конечности», «утрата функции», «стойкая утрата функции», «длительная утрата функции конечности», «потеря части конечности» и т. п. Наконец, IV группа заключений мотивировалась ссылкой на оба предусмотренных Правилами критерия: опасность открытого перелома для жизни и стойкую утрату трудоспособности свыше 1/3, обусловленную травматической ампутацией части конечности. Такая оценка представляется наиболее правильной, ибо если опасность повреждения для жизни является в данном случае определяющим признаком степени его тяжести, то стойкая утрата трудоспособности свыше 1/3 и связанная с нею инвалидность могут.представлять интерес для суда три выборе им меры наказания виновному .

Практика показывает, что с наряду с неудовлетворительной мотивировкой, по существу оценке степени тяжести встречаются заключения и явно ошибочные, которые на нашем материале наблюдались в 4,6% случаев всех открытых переломов длинных трубчатых костей .

Наиболее грубые ошибки в экспертной оценке степени тяжести были при транспортной травме, когда при заведомо открытом характере перелома давалось, например, такое заключение: «Открытый оскольчатый перелом костей голени, как правило ведет к утрате трудоспособности свыше 4 недель, поэтому повреждения, имеющиеся у гр-на Б., относятся к менее тяжким.» Неверная оценка встречалась также при огнестрельных ранениях (особенно дробовых) с повреждениями костей костей конечностей, которые эксперты почему-то не отождествляли с открытыми переломами как критериями степени их тяжести. И даже тогда, когда огнестрельное ранение с нарушением целости диафиза трубчатой кости, первоначально ошибочно оцененное как менее тяжкое, подвергалось в последующем пересмотру и в конечном счете было отнесено к категории тяжких телесных повреждений, мотивировалось это опять-таки не опасностью для жизни, а произвольными «признаками» (например, «характером» ранения и «длительностью лечния»), ничего не имеющими с указаниями Правил РСФСР. Между тем оценка степени тяжести и ее мотивировка представлялись здесь предельно ясными с самого начала, поскольку речь шла об опасности для жизни, обусловленной открытым переломом плечевой кости .

Для оценки степени тяжести не имеют значения ни размеры ран, ни то, являются ли переломы первично или вторично открытыми, ибо об опасности для жизни свидетельствует уже сам факт наличия открытого перелома (даже при минимальных размерах кожной раны) .

Практика показывает, что большинство экспертов правильно подходят к оценке таких случаев, однако бывает и так, что указанные обстоятельства становятся источником заблуждений .

Возрос заслуживающий, по нашему мнению, особого внимания, касается некоторых анатомических и патофизиологических особенностей костей, которые определяют правильное применение рассматриваемого здесь признака тяжких телесных повреждений. Не случайно Правила большинства союзных республик (в том числе и Правила РСФСР) относят к опасным для жизни открытые переломы только длинных трубчатых костей, в то время как открытые переломы коротких костей (ключиц, кисти, стопы) не считают опасными для жизни. Такой подход находит себе оправдание в обширной хирургической практике, которая показывает, что открытые переломы коротких костей сами по себе, как правило, не создают угрозы для жизни потерпевшего (разумеется, если они не сопровождаются тяжелым шоком или обильной кровопотерей, что характеризует уже иные критерии оценки степени тяжести) .

Обусловлено это тем, что при открытых переломах короткие кости, почти сплошь состоящие из губчатого вещества (они только снаружи покрыты тонким слоем плотного) и не имеющие костномозгового канала, намного лучше, чем длинные трубчатые кости, способны противостоять инфицированию и генерализации воспалительного процесса, а также возникновению эмболии .

Как известно, концы длинных трубчатых костей (эпифизы) построены так же, как короткие кости. Что же касается тела (диафиза) длинной кости, то здесь анатомическая структура качественно иная (полый цилиндр с костномозговым каналом) .

Отсюда логически напрашивается вывод о том, что под открытым переломом длинной трубчатой кости как признаком опасного для жизни тяжкого телесного повреждения следует понимать открытые переломы лишь диафиза (тела) кости, в то время как открытые переломы и трещины костных образований, лежащих за пределами диафиза, должны рассматриваться как не опасные для жизни повреждения. Если эти повреждения не сопровождались тяжелым шоком или кровопотерей с угрожающими жизни симптомами, оценка степени их тяжести должна производиться в зависимости от вызванных ими последствий (длительности расстройства здоровья либо стойкой утраты трудоспособности. Обращает на себя внимание, что подобный подход к оценке открытых переломов длинных трубчатых костей нашел свое отражение в практике как до, так и после выхода в свет ныне действующих Правил РСФСР .

Девочка П., 15 лет, 4/VIII-61 г. в вагоне трамвая, который столкнулся с автомашиной, получила травму левой руки. Поступила в больницу с диагнозом: «Открытый перелом головчатого возвышения с частью метафиза без смещения левого плеча, ушибленные раны левого плеча и кисти». Края ран в области плеча и кисти хирургически обработаны, иссечены; наложены кетгутовые швы на мышцы и шелковые на кожу. II/VIII-61 г .

потерпевшая была консультирована невропатологом, который отметил ограничение движений IV и V пальцев левой кисти. Диагноз: «Травматическое повреждение локтевого нерва». За время пребывания в клинике состояние было удовлетворительным, температура нормальная, жалоб не предъявляла. Сняты швы (заживление первичным натяжением), произведена смена гипсовой лонгеты. 15/VIII, накануне выписки на амбулаторное лечение, отмечено состояние активных движений в левом локтевом суставе: сгибание на 50°, разгибание — 180° .

Левая кисть: ограничено разгибание IV и V пальцев .

Потерпевшая дважды осматривалась судебно-медицинским экспертом. При осмотре 6/IX отмечены остаточные явления травматического повреждения левого локтевого нерва, затруднение движений в левом локтевом суставе и нарушение подвижности IV и V пальцев (находятся в состоянии отведения) .

Учитывая указанные выше последствия травмы, судебно-медицинский эксперт отнес ее к категории менее тяжких телесных повреждений .

Как видно из приведенного примера, открытый перелом эпифизарной части плечевой кости эксперт не посчитал опасным для жизни повреждением, с чем, на наш взгляд, нельзя не согласиться. Полагаем, что подобный подход является оправданным при оценке открытых переломов не только головчатого возвышения, но и сочленованных отростков, отростков для прикрепления мышц, бугров и бугристостей, шилообразных отростков и других костных образований, находящихся за пределами диафиза длинной трубчатой кости .

Повреждения крупных кровеносных сосудов .

Тяжелая кровопотеря с угрожающими жизни симптомами .

К опасным для жизни (Правилам РСФСР относят повреждения крупных кровеносных сосудов: аорты, санных артерий, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и сопровождающих их вен (п. «в»). Этот признак содержится в большинстве Правил союзных республик. Незначительные различия формулировок заключаются в том, что Правила одних республик еще более детализируют приводимый ими перечень сосудов;

иные, наоборот, ограничиваются более коротким перечислением .

В судебно-медицинской литературе отнесение к тяжким телесным повреждениям проникающих ранений крупных артериальных стволов не вызывало возражений как до, так и после принятия действующего законодательства и Правил (М. И. Райский, А. А. Сивяков, Д .

М. Кобызев — цит. по Н. Волковой и П. Максимову, 1968; Ю. Краттер, 1926; Ц. В. Блохас, 1955; Н. М. Волкова, 1961, и др.). Однако обращает на себя внимание, что в литературе речь везде ищет, по существу, об экспертной оценке тяжести ранений лишь артериальных сосудов. Именно поэтому заслуживают особого одобрения ныне действующие Правила РСФСР и тех союзных республик, которые прямо указывают на необходимость считать опасными для жизни повреждения не только крупных артерий, но и сопровождающих их вен. Это обстоятельство представляется весьма важным, так как практика показывает, что если в отношении повреждений артериальных сосудов судебно-медицинские эксперты широко применяли критерий жизнеопасности, то в отношении повреждений венозных стволов оценка их тяжести в большинстве случаев была более чем одержанной. Между там ранения крупных вен нередко ведут к опасному для жизни обескровливанию и, кроме того, такие повреждения опасны возможностью развития воздушной эмболии мозговых сосудов и сосудов сердца (В. И .

Стручков, 1962) .

В ряде случаев к опасным для жизни могут быть отнесены ранения верхних и нижних конечностей с повреждением и некрупных сосудов, о чем свидетельствует Примечание к п .

«в» Правил РСФСР. Единственное, что может вызвать возражение, — это редакционная и терминологическая сторона Примечания к пункту «в», в частности, ссылка на «конкретную»

опасность для жизни. Поэтому при ранениях конечностей с нарушением целости сосудов небольшого калибра правильнее говорить о возможности оценки таких повреждений по наличию угрожающих жизни симптомов и осложнений, то есть, в соответствии с нашим определением, по клиническому показателю опасности для жизни .

Таков же, по существу, принцип оценки некоторых повреждений сосудов не только конечностей, но и сравнительно небольших и поверхностных сосудов любых областей тела. На возможность такой оценки указывает п. «к» Правил РСФСР, предусматривающий «тяжелую кровопотерю с резким падением кровяного давления с угрожающими для жизни симптомами», то есть речь опять-таки идет о клиническом показателе опасности для жизни, который вытекает из морфологической сущности данной травмы. Это обстоятельство представляется весьма важным, ибо до принятия ныне действующих Правил повреждения мелких сосудов различных областей тела, приводившие к тяжелым состояниям потерпевших и даже смертельному исходу, вызывали известные трудности в их судебно-медицинской квалификации .

Теперь для отнесения подобных повреждений к категории тяжких достаточно, чтобы угрожающая жизни тяжелая кровопотеря являлась прямым следствием ранения сосуда (а не индивидуальных особенностей организма потерпевшего или каких-либо предшествующих заболеваний). Все это позволяет экспертам, на основе действующих Правил, относить к категории тяжких по признаку опасности для жизни тяжелую кровопотерю, вызванную, например, повреждением мелких артерий мягких тканей головы и лица, поверхностных вен шеи, профузные кровотечения при переломах костей носа, при повреждениях наружных половых органов и других областей тела .

Вообще кровопотеря различной степени (от незначительной до угрожающей жизни потерпевшего) довольно часто сопровождает тяжкие телесные повреждения; на нашем материале она наблюдалась в 45,8% случаев (976 из 2131). Однако в качестве самостоятельного, тем более единственного признака опасности повреждения для жизни кровопотери фигурирует в сравнительно небольшом числе экспертных заключений (3% от тяжких повреждений, сопровождающихся наружным или внутренним кровотечением). Объясняется это прежде всего тем, что размеры и степень кровопотери при различных тяжких телесных повреждениях не одинаковы. Но даже тогда, когда кровопотеря оказывается опасной для жизни, она в большинстве случаев сопутствует таким видам повреждений, которые сами по себе являются наиболее часто употребляемыми критериями жизнеопасности (разрывы внутренних органов, открытые переломы длинных трубчатых костей, ампутации конечностей, открытые и проникающие ранения черепа, позвоночника, тяжелые ушибы мозга и т. п.). Эти виды повреждений в первую очередь и положены в основу мотивировки экспертных выводов, поглощая такие признаки, как тяжелая кровопотеря, шок и некоторые другие опасные для жизни состояния. Иногда в качестве определяющего критерия степени тяжести упоминаются не опасность для жизни, а утрата органа или его функции, стойкая утрата трудоспособности свыше 1/3, прерывание беременности и др., хотя телесные повреждения, повлекшие за собой эти тяжелые последствия, сопровождались в свое время не менее тяжелой кровопотерей .

Таким образом, «повреждения крупных кровеносных сосудов» и «тяжелая кровопотеря» как самостоятельные показатели опасности для жизни в плане пунктов «в» и «к» Правил РСФСР в практике экспертизы живых лиц представляются относительно редкими. В изученном нами материале из 24 таких случаев в 13 были повреждения крупных артериальных стволов (подключичных, плечевых, бедренных, подколенных артерий и вен), в 11 — повреждения мелких, поверхностных сосудов головы, шеи, конечностей и других областей тела. 23 из них правильно оценены как тяжкие телесные повреждения. В одном случае судебно-медицинский эксперт, осмотрев в больнице потерпевшего К., 13 лет, высказался о невозможности дать заключение о степени тяжести огнестрельной травмы нижней конечности в связи с неопределившимся исходом. Очевидно, такой вывод был продиктован тем, что в истории болезни эксперт не усмотрел данных, указывающих на картину тяжелой кровопотери или шока. По выписке из больницы потерпевший продолжал находиться на амбулаторном лечении, и лишь спустя 53 дня после травмы было дано дополнительное заключение о том, что полученное К. повреждение должно быть отнесено к категории менее тяжких, поскольку оно повлекло за собой расстройство здоровья на срок свыше 4 недель. Между тем в данном случае речь шла о ранении крупных кровеносных сосудов — подколенной артерии и вены, то есть о повреждении, которое, по смыслу п. «в» Правил РСФСР, должно рассматриваться как опасное для жизни в момент нанесения (и, следовательно, тяжкое) независимо от вызванных им последствий. Эти последствия в виде «симптомов острой кровопотери, шока»

приобретают самостоятельное значение при оценке тяжести повреждений лишь некрупных сосудов конечностей (предплечья, кисти, голени и стопы — см. Примечание к п. «в» Правил РСФСР), либо при ранениях некрупных кровеносных сосудов других областей тела. В последнем случае «тяжелая кровопотеря с резким падением кровяного давления с угрожающими для жизни симптомами» также является обязательной для отнесения телесного повреждения к категории тяжких (п. «к» Правил РСФСР) .

Таким образом, если пункт «в» рассматриваемого здесь перечня Правил РСФСР представляет собой, в соответствии с нашим определением, морфологический показатель опасности для жизни (реальные последствия ранения крупных сосудов не имеют значения для оценки степени тяжести), то Примечание к п. «в» и пункт «к» есть не что иное, как клинические показатели жизнеопасности, которые специально предназначены и являются обязательными для оценки тяжести повреждений лишь некрупных сосудов различных областей тела .

В противном случае выделение их как самостоятельных признаков в Правилах РСФСР и других союзных республик оказывается лишенным всякого основания. Именно это обстоятельство не было учтено экспертом в приведенном выше примере, что и привело к ошибочной оценке степени тяжести телесного повреждения .

Глава III

ТЯЖКИЕ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ И ШОКЕ

Закрытые переломы и трещины черепа Указание на опасность для жизни закрытых переломов и трещин черепа прямо содержится в Правилах РСФСР (п. «б») и других союзных республик, кроме правил Украинской ССР. Некоторое различие формулировок заключается лишь в том, что одни Правила упоминают только переломы, а другие еще и трещины черепа .

Все изученные нами закрытые переломы и трещины черепа (196) явились результатом тупых травматических воздействий. 86 повреждений причинены собственно тупыми предметами, 8 явились следствием падения с высоты, остальные 98 причинены различными транспортными средствами .

При переломах свода черепа преимущественно повреждались теменные и лобная, реже височные и затылочная кости. Переломы основания черепа отмечены более чем в 1/3 случаев (82), причем 38 из них сочетались с трещинами и переломами свода. Наблюдаемая при этом неодинаковая клиническая тяжесть мозговых расстройств, так же как и при открытых переломах черепа, не вызвала сколько-нибудь заметных затруднений в экспертной оценке, так как возможность дачи обоснованных заключений имелась с момента констатации трещины или перелома .

В 26 случаях травма была комбинированной, в сочетании с закрытыми переломами костей лицевого черепа, ключиц, ребер, грудных позвонков, конечностей, с ушибами почки, разрывами селезенки, потерей зрения на один глаз и проч. В подавляющем большинстве заключений, связанных с оценкой такой травмы, признак опасности для жизни, по существу, поглощал остальные критерии тяжкого телесного повреждения, применение которых считалось уже необязательным. Такой подход находит себе оправдание в Правилах РСФСР, где говорится: «Если повреждение подходит под признаки опасного для жизни, то этого достаточно для отнесения повреждения к тяжким. Исход такого повреждения уже не имеет значения для его квалификации» (см. раздел III,,п. 1) .

Соглашаясь с этим утверждением Правил РСФСР, мы, там не менее, не видим противоречия в том, что эксперт, оценивая ту или иную травму (в том числе и комбинированную), укажет в своем заключении наряду с опасностью для жизни и другие критерии тяжкого телесного повреждения. Более того, такое заключение представляется не только правильным, но и необходимым уже потому, что оно способствует установлению важных для суда обстоятельств, находящихся за рамками узкой задачи по определению степени тяжести травмы .

Действительно, травма головы с трещиной черепа может закончиться выздоровлением в сравнительно короткий срок без каких-либо тяжелых последствий. Но такое же повреждение может сочетаться с развитием душевной болезни, со стойкой утратой трудоспособности, делающей человека глубоким инвалидом, с неизгладимым обезображением лица, которое может стать источником долгах и тяжелых переживаний и нежелательных перемен в личной жизни потерпевшего, и т.д. В обоих случаях повреждения, в соответствии с Правилами, будут оценены как тяжкие по признаку опасности для жизни, и это оценка будет, несомненно, правильной. Однако, несмотря на одинаковую квалификацию тяжести травмы, характер, длительность, глубина физических и нравственных страданий, вызванных неодинаковыми исходами тяжкого повреждения, окажутся неравноценными. И если эти обстоятельства совершенно безразличны для судебно-медицинского эксперта с точки зрения оценки степени тяжести, то они совсем не безразличны для суда, так как не могут быть не приняты во внимание при выборе им меры, наказания виновному. Отсюда целесообразность указания в заключении экспертизы всех критериев тяжкого телесного повреждения, которые имеются в каждом конкретном случае. Сказанное представляемся справедливым и при оценке всех других видов повреждений, когда налицо несколько критериев, свидетельствующих об одной и той же степени тяжести травмы у данного потерпевшего .

Оценивая тяжесть закрытых переломов, и в особенности трещин гостей черепа, следует иметь в виду, что опасность для жизни обусловливается самим фактом возникновения трещины, независимо от ее размеров. В практике, однако, встречаются случаи неправильного понимания этого требования, когда эксперты проявляют необоснованный «индивидуальный»

подход к оценке трещин неодинаковой протяженности. Как правило, это касается мелких трещин костей свода при сравнительно легкой черепно-мозговой симптоматике. Между тем, для того, чтобы с полным основанием отнести телесное повреждение к категории тяжких, достаточно, чтобы трещина, даже самая незначительная, проникала через всю толщу кости, повреждение же только одной наружной костной пластинки не нарушает герметичности черепа и не создает угрозы внутричерепных кровоизлияний, что позволяет считать такие повреждения не опасными для жизни и не относить их к категории тяжких. Практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев судебно-медицинские эксперты придерживаются именно такой оценки и, в зависимости от длительности травмы относят подобные повреждения к категории менее тяжких или легких, повлекших за собой кратковременное расстройство здоровья. Тем не менее, необходимость такого подхода следовало бы оговорить особо в Правилах РСФСР и других союзных республик, как это сделано в Правилах Белорусской ССР .

В этой связи следует согласиться с рекомендацией М. И. Авдеева (1968) не относить также к опасным для жизни трещины внутренней стенки орбиты, наружных стенок лобной пазухи и стенок решетчатой кости. Автор отмечает, что на практике эти повреждения, часто сопровождающие переломы костей носа, иногда ошибочно принимаются за переломы основания черепа, хотя на самом деле основание черепа здесь не затрагивается, ибо фактически имеется перелом одних участков костей лицевого скелета. Нам известны случаи подобной ошибочной оценки. Вообще применительно к оценке переломов костей лицевого черепа целесообразно снабдить действующие Правила специальным примечанием, в котором указать на необоснованность отнесения ж опасным для жизни как закрытых, так и открытых переломов лицевых костей, не сопровождающихся нарушением целости мозгового черепа. Необходимость такого разъяснения диктуется тем, что на практике до сих тар встречаются неверные заключения, обусловленные неправильным пониманием границ между мозговым и лицевым черепом, особенно при переломах в анатомических областях, лежащих в местах соединений лобной, решетчатой, скуловой и верхнечелюстной костей. В одних случаях (обычно при достаточно массивных переломах, нередко в комбинации с другими не опасными для жизни повреждениями) такие неправильные заключения принимаются на веру. Тогда ошибка эксперта остается неисправленной и оказывается одной из причин неправильной уголовноправовой квалификации. В других (обычно при изолированных переломах отдельных лицевых костей) оценка степени тяжести вызывает сомнение у следственно-судебных органов, и тогда повреждение становится объектом повторной судебно-медицинской экспертизы. Вот типичный пример наиболее грубой ошибки такого рода .

Гр-н К., 21 года, 15/IX-68 г. получил удар кулаком по лицу. Поступил в больницу с рваной раной верхнего века, кровоизлиянием под кожу век и конъюнктиву правого глаза. При рентгенографии черепа обнаружен «двойной перелом в области лобно-скулового отростка наружной стенки орбиты справа». Через 15 дней выписан из стационара с последующим освобождением от работы на 3 дня. 24/IX-68 г. судебно-медицинский эксперт Б-го района Саратовской области освидетельствовал К. и дал следующее заключение: «У гр-на К. имеется перелом правой скуловой кости со смещением, рваная рана верхнего века правого глаза. Это повреждение.. .

относится к категории тяжких, так как согласно «Правилам определения степени тяжести телесных повреждений» от 1961 г. п. «б» закрытые трещины костей черепа являются опасными для жизни» .

Членам экспертной комиссии при областном бюро СМЭ, проводившим по этому поводу повторную экспертизу, пришлось разъяснить суду (и районному эксперту!), что скуловая кость представляет собой часть лицевого черепа и что «повреждение этой кости не являлось опасным для жизни, так как оно не проникало в полость черепа. Как показывает практика, подобного рода повреждения заживают в течение срока не менее четырех недель и по этому признаку имеющийся у К. перелом скуловой кости следует отнести к категории менее тяжких» .

В заключение следует упомянуть о недопустимой практике оценки тяжести телесных повреждений на основании так называемого предварительного диагноза перелома костей черепа «под вопросом». Мы имеем в виду случаи, когда у клинициста (хирурга, невропатолога) возникает подозрение на перелом черепа и ушиб головного мозга, не подкрепленное рентгенологическими данными и последующей неврологической симптоматикой. Тем не менее, некоторые судебно-медицинские эксперты считают возможным строить на этой, основе свои заключения, которые противоречат такому диагнозу «под вопросом» как по форме, так и по существу. Все это свидетельствует о том, что небрежное, некритичное отношение к медицинской документации и поверхностный анализ характера самой травмы лишают экспертное заключение его научной основы и доказательственной ценности даже тогда, когда речь идет об использовании такого предельно ясного признака, каким являются переломы и трещины костей черепа .

Закрытая черепно-мозговая травма

Судебно-медицинская экспертиза закрытой черепно-мозговой травмы относится к одной из сложнейших экспертиз, представляющих большие трудности как в оценке клинических данных, так и в оценке непосредственно степени тяжести. Трудности эти обусловлены многими обстоятельствами, среди которых особо должны быть выделены следующие .

Во-первых, несовершенство издавна существующей и до сих пор широко распространенной клинической классификации закрытых повреждений мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) и, как следствие этого, различие мнений о морфологическом субстрате и клинических проявлениях отдельных форм .

Во-вторых, использование лечащими врачами диагнозов, представляющих собой подмену нозологической формы ее последствиями, отдельными синдромами и вообще недостаточно дифференцированной и слишком общей терминологией, которая иногда ставит под сомнение даже сам факт бывшей черепно-мозговой травмы. В медицинской документации до сих пор продолжают встречаться в качестве самостоятельных такие диагнозы, как «коммоционно-контузионный синдром», «остаточные явления после травмы черепа», «травматический невроз», «неврастеническая реакция», «эмоциональная лабильность в связи с травмой», «вегетодистония», «неврастения» и т.п., что вызывает справедливые нарекания со стороны многих судебно-медицинских экспертов (Н. Л. Белинький, 1954; 1956; С. Б. Гольдштейн, И. И. Шогам, 1961; В. И. Бучинский, 1967; С. Б. Гольдштейн, Е. И. Чернега, С. О .

Вайсман, 1967, и др.). Отсутствие унификации диагноза при закрытой черепно-мозговой травме, отмечают в связи с этим А. С. Литвак и др. (1970), способно поставить эксперта, руководствующегося соответствующими критериями, под угрозу грубой ошибки, «так как одно и то же состояние может быть расценено и как сотрясение, и как ушиб головного мозга в зависимости от того, какой точки зрения придерживается тот или иной клиницист» .

В-третьих, заведомое завышение клинической тяжести некоторых видов закрытых черепно-мозговых травм. Имеется в виду известная «перестраховка» со стороны лечащих врачей (в первую очередь невропатологов), что иногда может быть и оправдано с точки зрения профилактики возможных осложнений, но не находит себе клинического подтверждения по ходу травмы у данного потерпевшего .

В-четвертых, необоснованная констатация клиницистами черепно-мозговых расстройств, построенная всецело на сведениях, почерпнутых из анамнеза, и субъективных жалобах потерпевшего. Указанное обстоятельство не составляет большой редкости, что неоднократно отмечалось многими судебно-медицинскими экспертами (В. А. Васильева, 1955; И .

А. Концевич, Б. З. Кабаков, 1958; С. Б. Гольдштейн и др., 1956, 1961; Б. Минелга,,1964) .

Наконец, в-пятых, несовершенство самих экспертных критериев оценки степени тяжести телесного повреждения, вытекающее из несовершенства клинической классификации и несогласованности между составителями Правил отдельных союзных республик .

Пожалуй, ни при каких других видах повреждений не встречаются столь неодинаковые и подчас разноречивые рекомендации, как это имеет место в Правилах различных союзных республик в отношении закрытой черепно-мозговой травмы, которая рассматривается в плане классического деления на ушиб и сотрясение мозга (о третьей форме — сдавлении головного мозга — Правила не упоминают). Эта несогласованность официальных взглядов и связанных с ними практических рекомендаций является лишним подтверждением сложности проблемы .

Закрытая травма черепа и мозга в общем объеме телесных повреждений составила, по нашим данным, 3,9%; среди тяжких телесных повреждений — 6,6% (141 случай). В 10,6% случаев закрытая черепно-мозговая травма, отнесенная к категории тяжких, была в комбинации с другими видами повреждений: переломами костей лицевого черепа, ключиц, ребер, конечностей, таза, позвоночника и пр. При этом среди повреждений, сопутствующих тяжелой черепно-мозговой травме, были и такие, которые сами по себе должны быть отнесены к тяжким по признакам опасности для жизни либо стойкой утраты трудоспособности свыше 1/3. В 11 случаях тяжелая травма мозга сопровождалась психотической симптоматикой .

Среди черепно-мозговых повреждений, отнесенных к категории тяжких, подавляющее большинство составляли клинически выраженные ушибы головного мозга либо такие виды травмы головы, которые определялись как «ушиб и сотрясение», реже — «коммоционноконтузионный синдром». Лишь в 13 случаях в заключениях экспертов фигурировал диагноз «сотрясение мозга», однако в 7 из них были основания говорить об ушибе; в 4 случаях оценка сотрясения мозга как тяжкого телесного повреждения представлялась сомнительной, и только в 2 не вызывала возражений .

В качестве одного из видов опасных для жизни повреждений Правила РСФСР (п. «д») предусматривают «тяжелую степень сотрясения головного мозга с угрожающими для жизни симптомами». Таким образом, Правила рассматривают сотрясение как самостоятельную форму закрытой черепно-мозговой травмы, отграничивая ее от понятия ушиба головного мозга, предусмотренного пунктом «е». Тем самым предметом экспертной оценки становится либо сотрясение, либо ушиб мозга, но не так называемый коммоционно-контузионный синдром — понятие, получившее широкое распространение во врачебной практике. Уже здесь заключена одна из первых трудностей, которая состоит в том, что в начальных периодах поражения определить характер травмы не всегда.удается, так как явления сотрясения и ушиба мозга часто настолько сходны по своим клиническим проявлениям, что их не всегда можно дифференцировать .

Тем не менее многие авторы считают, что сотрясение и ушиб головного мозга, будучи различными по механизму возникновения, имеют свою клиническую картину и свой патолого-анатомический субстрат14. Если под ушибом понимают местное повреждение вещества мозга, выражающееся в возникновении очагов деструкции, то сотрясение рассматривают как общемозговую травму, характеризующуюся в основном молекулярными сдвигами .

При сотрясении головного мозга тотчас вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых нарушений, среди которых основным (хотя и не абсолютно обязательным) симптомом является нарушение сознания, начиная с мгновенного оглушения и кончая его длительной потерей. Не останавливаясь на многочисленных общеизвестных признаках, наблюдаемых на фоне бессознательного состояния и по выходе из него, следует лишь отметить, что четкие органические симптомы либо отсутствуют, либо выявляются в виде незначительных рассеянных органических знаков, которые обычно исчезают в первые дни после травмы. Случаи, когда эти симптомы оказываются стойкими и наблюдаются длительное время, должны быть отнесены к ушибам мозга .

Степень выраженности клинической картины и отдельных симптомов сотрясения головного мозга может быть различной. Поскольку в Правилах РСФСР при отнесении к опасным для жизни речь идет о «тяжелой степени» сотрясения головного мозга, судебномедицинскому эксперту приходится пользоваться общепринятой трехстепенной классификацией тяжести клинического течения этого вида травмы .

Во врачебной хирургической практике и в ряде руководств по хирургии условно принято различать легкую, среднюю и тяжелую (или соответственно I, II и III) степени сотрясения головного мозга. При этом из-за отсутствия единства мнений в оценке отдельных объективных и субъективных симптомов каждая из трех степеней до сих пор не имеет четко очерченной клинической картины. Отсюда произвольное определение тяжести этой закрытой черепно-мозговой травмы врачами-клиницистами. Испытывая постоянные трудности, особенно при оценке промежуточных форм, лечащие врачи очень часто вообще не указывают клиническую тяжесть сотрясения мозга либо отмечают ее в случаях, характеризующихся очень тяжелым или, наоборот, очень легким течением. Ознакомление с документацией Саратовского областного бюро экспертизы за 1961—1970 гг. показывает, что наиболее часто (в 70,5% случаев) лечащие врачи ставят диагноз «сотрясение мозга» без указания клинической тяжести; в 11,3% случаев отмечают I (легкую) степень, в 10,3% —ограничиваются диагнозом «коммоционно-контузионный синдром». Реже всего в (общей сложности 7,7%) указывается III (тяжелая) и II (средняя) степень, да и то в последнем случае врач зачастую пишет о сотрясении мозга «I—II степени», тем самым расписываясь в невозможности провести между ними четкую грань .

Естественно, судебно-медицинский эксперт не может пользоваться такими диагнозами как готовыми рецептами, перенося их в свое заключение без соответствующей критической оценки. Его задача состоит в том, чтобы, изучив характер и течение травмы в динамике, определить клиническую тяжесть сотрясения мозга независимо от диагноза, поставленного в истории болезни. Если клиническая тяжесть сотрясения мозга, установленная лечащим врачом, не находит себе объективного подтверждения, эксперт вправе оценить ее в соответствии с данными, полученными в процессе экспертного исследования .

За основу клинического деления сотрясения мозга по степени тяжести принято брать длительность и глубину потери сознания. Однако в отношении длительности потери сознания в литературе не указываются (да и не могут быть указаны) конкретные сроки, характеризующиеся такими четкими границами, которые во всех случаях давали бы возможность, пользуясь только этим признаком, устанавливать клиническую тяжесть сотрясения мозга .

Так, определяя опасную для жизни тяжелую степень сотрясения, многие авторы говорят о «длительной», «многочасовой» потере сознания, о потере сознания «на несколько часов и О том, в какой мере и при каких условиях это мнение является обоснованным, будет сказано ниже, при рассмотрении экспертной оценки ушибов головного мозга. Здесь следует лишь отметить, что не только среди клиницистов, но и среди судебных медиков имеется немало сторонников деления закрытой черепно-мозговой травмы на коммоцию и контузию как на самостоятельные клинические формы (С. Б. Гольдштейн, 1955, 1956;

Ю. Л. Мельников, В. В. Ушаков, 1964; В. Н. Гурьев, 1966, и др.) .

более» (И. А. Концевич, Б. З. Кабаков, 1958; Ю. Л. Мельников, 1956, 1958; И. В. Бондаренко, 1954). Некоторые ссылаются на более определенные сроки, например, свыше 30 минут (С. Б .

Гольдштейн и И. И. Шогам, 1961), до часа и более (М. А. Кудрявцев, 1962), свыше 8 часов и до нескольких суток (В. А. Васильева, 1955). Вместе с тем большинство авторов отдают себе отчет в том, что сроки эти являются сугубо ориентировочными, и клиническая тяжесть сотрясения головного мозга может быть определена лишь с учетом степени выраженности и глубины всех расстройств, наблюдаемых у оцениваемых в динамике .

Поэтому вряд ли будет правильным считать сотрясение мозга тяжелым (с клинической точки зрения) только в тех случаях, когда потеря сознания наблюдается в течение нескольких дней или по крайней мере многих (например, свыше 8) часов. Очевидно, такими же тяжелыми должны считаться случаи сотрясения мозга, которые сопровождаются менее длительной потерей сознания, но характеризуются при этом серьезными нейродинамическими сдвигами, нарушениями сердечной деятельности, дыхания, глубоким угнетением рефлексов, расширением зрачков со слабой реакцией их на свет и некоторыми другими угрожающими жизни симптомами .

Именно наличие «угрожающих для жизни симптомов» дает основание, в соответствии с Правилами РОФСР (п. «д»), считать сотрясение мозга опасным для жизни и относить его к тяжким телесным повреждениям. Но такие опасные для жизни симптомы могут наблюдаться и при сотрясениях мозга, которые с точки зрения используемой лечащими врачами клинической классификации, судя по продолжительности утраты сознания, формально должны быть отнесены к сотрясению мозга средней тяжести .

С другой стороны, анализ закрытых черепно-мозговых травм, отнесенных к категории тяжких телесных повреждений, показывает, что тяжелое сотрясение головного мозга само по себе (если, можно так выразиться, в чистом его виде) представляет большую редкость. Подавляющее же большинство тяжелых травм, в том числе и такие, которые определяются клиницистами как сотрясение мозга, обычно сочетается с оболочечными кровоизлияниями и деструктивными поражениями вещества мозга (контузии), не говоря уже о переломах костей черепа, при которых экспертная оценка по признаку опасности для жизни не вызывает сомнений. Не случайно выделенная Ю. Л. Мельниковым и В. В. Ушаковым (1964) группа сотрясений головного мозга тяжелой степени разработана, по словам авторов, чисто теоретически .

Тем не менее, полностью исключать возможность тяжелых сотрясений мозга «в чистом виде» (с допуском на некоторую долю условности, приемлемую в практическом плане) вряд ли целесообразно до тех пор, пока лечащие врачи и эксперты придерживаются известной общепринятой классификации. На нашем материале можно было говорить о двух таких случаях из 141 .

Разумеется, глубокая многочасовая потеря сознания при черепно-мозговой травме должна рассматриваться как симптом, непосредственно угрожающий жизни потерпевшего (независимо от того, считают ли ее клиницисты следствием «сотрясения» или «ушиба» головного мозга). При этом, однако, нельзя забывать, что в судебно-медицинской практике нередки случаи, когда потеря сознания может быть обусловлена не только травматическим воздействием на мозг: она может возникнуть и усугубляться под влиянием некоторых других причин, в первую очередь алкогольного опьянения. Особая диагностическая трудность связана с тем, что опьянение не только не исключает других причин для развития коматозного состояния, но даже способствует их возникновению (С. Г. Вайсбейн, 1957). Отсюда типичная ошибка диагноза в таких случаях: коматозное состояние, вызванное алкогольной интоксикацией, принимается за травму черепа, или травма черепа — за алкогольную кому. При наличии обеих конкурирующих причин распознавание становится особенно затруднительным .

При дифференциальной диагностике в таких случаях эксперт должен, помимо анамнеза, учитывать такие признаки алкогольного опьянения, как запах выдыхаемого воздуха и рвотных масс, периодически наступающее состояние психомоторного возбуждения, арефлексию и проч. С другой стороны, имеет значение наличие характерных для травмы очаговых симптомов в виде параличей или парезов, асимметрии мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и т. п .

Если при закрытой черепно-мозговой травме, определяемой как-тяжелая степень сотрясения головного мозга, экспертная оценка может быть произведена в момент констатации угрожающих жизни симптомов независимо от исхода и последствий травмы, то при экспертизе повреждений, сопровождающихся сотрясением мозга легкой и средней степени, основными квалифицирующими моментами являются либо объем стойкой утраты трудоспособности, либо, значительно чаще, длительность расстройства здоровья. Об этом свидетельствует Примечание к п. «д» Правил РСФСР, в соответствии с которым основным условием для экспертной оценка сотрясения мозга по последствиям является клиническое обоснование наличия самого факта сотрясения головного мозга (леткой или средней степени) и отсутствие угрожающих жизни симптомов. Особую практическую значимость имеет и содержащееся в том же Примечании к п. «д» Правил указание о том, что «при отсутствии каких-либо объективных данных, зафиксированных в медицинских документах, это указывается в заключении судебно-медицинского эксперта без оценки степени тяжести» .

Действительно, как показывает экспертная практика, лечащие врачи очень часто ставят диагноз сотрясения мозга, основываясь лишь на заявлении потерпевших о травме головы с якобы имевшей место потерей сознания, особенно если это заявление сопровождается жалобами на головную боль, головокружения, тошноту, шум в ушах и проч. Такой диагноз, не основанный на объективных данных, как правило, влечет за собой признание потерпевшего временно нетрудоспособным, его госпитализацию или предписание строгого постельного режима на дому, применение дегидратационной терапии и другие вытекающие отсюда последствия. Но дело не только в необоснованности диагноза, который иногда ставится в лечебных учреждениях. Существенное значение имеет и то, что лечащие врачи, в первую очередь клиницисты-невропатологи, проявляют особый подход к повреждениям головы, рассматривая почти каждую, даже самую легкую травму головы как таящую потенциальную возможность сотрясения головного мозга. Отсюда частые диагнозы «Сотрясение головного мозга?» (под вопросом). Отсюда ряд профилактически предпринимаемых врачами мер, направленных на предупреждение возможных поздних осложнений. Учитывая, что наиболее низкий процент резидуальных явлений при закрытой черепно-мозговой травме наблюдается лишь при достаточной продолжительности постельного режима, лечащие врачи госпитализируют таких больных на полугора-двухнедельный и более длительные сроки. Понятно, что такая профессиональная настороженность, своего рода «перестраховка» клиницистов, полезная с точки зрения профилактики возможных осложнений, но не находящая себе клинического подтверждения в ходе данного заболевания, является существенной помехой при оценке травмы головы судебно-медицинским экспертом. Задача эксперта в таких случаях состоит в том, чтобы установить, подтверждается ли поставленный в клинике диагноз сотрясения мозга объективными неврологическими данными, и если подтверждается, то обоснована ли временная нетрудоспособность объективной симптоматикой, которая характеризует сотрясение головного мозга и связанные с ним последствия, так как в ряде случаев наблюдается чрезмерное затягивание сроков временной нетрудоспособности без достаточных на то оснований .

Выше уже обращалось внимание на то, что в большей своей части закрытые черепномозговые травмы, отнесенные к тяжким телесным повреждениям, представляли собой клинически выраженные ушибы головного мозга. В 70% они сопровождались субарахноидальными кровоизлияниями, в 4,25% — эпи- и субдуральными гематомами с признаками сдавления мозга. Об ушибе мозга были основания говорить и тогда, когда в историях болезни (и в заключениях экспертов) фигурировали диагнозы «коммоционно-контузионный синдром с кровоизлияниями в оболочки мозга», «закрытая травма черепа с субарахноидальным кровоизлиянием, субдуральной гематомой», «сотрясение головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние», «закрытая травма черепа, осложнившаяся посттравматической эпилепсией» и т.п. Наиболее распространенными диагнозами, однако, были: «закрытая травма черепа с ушибом...» или «с ушибом и сотрясением головного мозга». В некоторых случаях клиницисты не ограничивались констатацией ушиба мозга, а указывали еще и клиническую тяжесть последнего. Например, «контузия головного мозга I (или I—II) степени», «ушиб головного мозга III степени» и т. п. Большинство ушибов мозга сопровождалось потерей сознания — от неглубокой, с периодами оглушенности, до длительных коматозных состояний продолжительностью от 2 до 5 суток. Вместе с тем встречались и такие ушибы мозга, которые вообще не сопровождались потерей сознания. Помимо общемозговой и очаговой симптоматики, картина которой описывается ниже, наиболее тяжелыми клиническими последствиями были сенсорная и моторная афазия, гемипарезы и гемиплегии, гидроцефалия и слипчивые арахноидиты, травматическая эпилепсия, а также различные психотические расстройства. Подавляющее большинство клинически выраженных ушибов головного мозга отнесено к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни .

Как известно, содержащийся в Правилах РСФСР пункт «е» перечня опасных для жизни повреждений относит к последним «подкожные разрывы внутренних органов грудной или брюшной полостей или ушиб мозга, установленные клинически» (курсив наш. — В. К.) .

Таким образом, ушиб головного мозга, в противоположность сотрясению, рассматривается в Правилах не отдельно, а в ряду повреждений других внутренних органов. Из смысла сказанного в п. «е» вытекает, что опасным для жижи (и потому тяжким) является любой ушиб головного мозга, лишь бы он был «установлен клинически», При этом Правила не предусматривают ни клинических степеней тяжести ушиба мозга, ни наличия «угрожающих дли жизни симптомов», как это принято ими при оценке сотрясений мозга. Отсюда приходится либо основываться на предположении, что любой, даже самый незначительный ушиб мозга уже в силу своей морфологической сущности всегда представляет опасность для жизни в момент нанесения (как, например, подкожные разрывы органов грудной или брюшной полостей), либо понимать под ушибом повреждение, клинически всегда более тяжелое, чем любое сотрясение головного мозга. Так это или иначе — каких-либо разъяснений на этот счет в Правилах не содержится .

Если сотрясение головного мозга определяют как общемозговую травму, которая характеризуется в основном молекулярными сдвигами, то при ушибе мозга, наряду с сотрясением, всегда имеют в виду локальное нарушение целости мозгового вещества в виде одного или нескольких макроскопически выраженных очагов деструкции. При этом следует отметить, что представления о механизме указанных форм закрытой черепно-мозговой травмы в настоящее время значительно расширены и подвергнуты пересмотру. Раньше контузии на поверхности и основании полушарий рассматривались как повреждения, возникающие вследствие непосредственных ушибов мозга костью или о кость и отростки твердой мозговой оболочки, а глубинные повреждения (кровоизлияния per rexin и типа Дюре) — как следствие непосредственного воздействия механической энергии. В последние годы предпочтение отдается иным механизмам, в частности, связанным с изменениями внутричерепного давления при травме. Точные физические исследования А. I. Gross, 1958, I. Schneider, 1951, К. Sellier und F. Unterharnschiedt, 1963 и некоторых других авторов позволили представить теорию сотрясения и ушиба мозга в следующем виде. При воздействии на череп тупой силы в мозгу динамически возникают быстро спадающиеся полости (в физике это явление получило название кавитации), что приводит к очаговой деструкции тканей. Образование полостей в месте) приложения силы происходит в связи с отдачей локально деформированного черепа. Противоударное образование полостей происходит в участке, противоположном месту нанесения травмы, и связано с ускорением, которое голова получает в момент удара. При этом в соответствующих участках мозга возникает отрицательное давление, которое и приводит к кавитации .

В свете современной теории по-иному трактуется и механизм повреждений мягкой мозговой оболочки, сопровождающихся кровоизлияниями в субдуральное и субарахноидальное пространство. Так, Н. А. Сингур (1970) рассматривает субарахноидальное кровоизлияние как наиболее частое проявление ушибов мозга даже тогда, когда в наличии не имеется никаких очагов повреждений коры. Мнение о том, что подоболочечные, в частности, субарахноидальные кровоизлияния являются показателем ушиба мозга (а не сотрясения, как полагают некоторые исследователи), находит себе все большее число сторонников. Об этом пишут, ссылаясь на В. М. Угрюмова, И. З. Дынкина (1967) и Ю. В. Зотов (1969), а также М. А .

Кудрявцев (1962), А. С. Литвак и др. (1970). В частности, Ю. В. Зотов (1969), А. С. Литвак и др. (1970), говоря о клинической оценке закрытой черепно-мозговой травмы, прямо указывают, что примесь крови в спинномозговой жидкости с несомненностью свидетельствует об ушибе головного мозга15. Это мнение мы полностью разделяем .

Углубленные исследования ряда авторов (В. К. Хорошко, Л. И. Смирнов, М. С. Гуревич, А. Gross, Е. Gurdjian и др. — цит. по С. С. Калинер, 1967) показывают, что при мозговых травмах, определяемых как сотрясение, в мозгу также имеются деструктивные процессы, хотя они выражены не в столь резкой форме, как при контузии. Отсюда становится очевидной относительность выделения коммоции как самостоятельной клинической формы, характеризующейся только функциональными обратимыми проявлениями (так определяет коммоцию, например, В. Н. Гурьев, 1966). Скорее ее следует рассматривать как форму, при которой эти обратимые функциональные проявления имеют превалирующее, определяющее значение, как это подчеркивают Ю. В. Зотов, А. С. Литвак и др. В этой связи представляет интерес утверждение М. А. Кудрявцева (1962), что органические расстройства при сотрясении головного мозга выступают нерезко, но наличие их нельзя отрицать ни в одном случае коммоции .

Таким образом, современные воззрения на механизм закрытой черепно-мозговой травмы раскрывают в значительной мере постраничный характер морфологического субстрата некоторых видов сотрясений и ушибов мозга, подчеркивая тем самым относительность и условность выделения этих форм. Именно поэтому клинически часто трудно указать, идет ли речь только о сотрясении головного мозга или об ушибе его. «Несмотря на глубокую разработку проблемы травмы головы, — пишет С. С. Калинер (1967),— точное разграничение состояния сотрясения от ушиба... на основании клинических функциональных сдвигов не всегда возможно» .

Мы убеждены, что если традиционное выделение этих форм и может считаться оправданным в повседневной работе клиницистов, то применительно к экспертной оценке сам по себе факт «установленного клинически» сотрясения или ушиба головного мозга еще не предопределяет степени их тяжести .

Авторы большинства общих и специальных руководств, описывая ушиб мозга, характеризуют его как морфологически отличную от сотрясения и клинически более тяжелую форму закрытой черепно-мозговой травмы (А. Л. Поленов, 1954; И. С. Бабчин, 1954, 1958; В .

М. Угрюмов, 1958; В. А. Баронов, 1954; В. И. Стручков, 1962; Ю..В. Берингер, 1962, и мн .

др.). При этом отмечается, что общемозговые симптомы при ушибе, как правило, оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении мозга, утрата сознания — более глубокой и продолжительной. Общемозговой симптомокомплекс ушиба (как и при сотрясении мозга), характеризуется острым развитием в момент повреждения. Однако в течение ближайших часов и дней зачастую наблюдается дальнейшее нарастание клинических явлений, которые затем медленно и постепенно идут на убыль, но полностью не исчезают, а остаются в течение длительного временя или на всю жизнь в виде стойких органических симптомов или остаточных явлений .

Наличие стойких очаговых симптомов органического характера и считается основным отличительным признаком ушиба головного мозга. Очаговые органические симптомы характеризуются значительным многообразием и зависят прежде всего от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Они проявляются в виде параличей, парезов, судорожных припадков местного или общего характера, расстройств чувствительной или рефлекторной сферы, нарушений функций черепно-мозговых нервов и т.п.; почти постоянно при ушибе Редкое исключение, утверждает Ю. В. Зотов (1969), представляет лишь незначительная группа больных с небольшой примесью крови в ликворе, обусловленной повышением проницаемости стенок сосудов головного мозга нейрогенного, функционального происхождения .

мозга наблюдаются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.). Признаки очагового поражения могут быть грубыми и массивными, либо слабо выраженными и незначительными, однако даже самые незначительные обращают на себя внимание своей стойкостью. Следует, однако, иметь в виду, что иногда при травме так называемых немых областей мозга органических симптомов может и не быть, и стойкость общемозговых нарушений в таких случаях явится основным признаком контузии .

Как видно из приведенной характеристики, многие клиницисты связывают тяжесть состояния потерпевших при ушибах мозга именно с тяжелой общемозговой симптоматикой, проявляющейся прежде всего в глубоком нарушении сознания. Такие случаи, часто встречающиеся в экспертной практике, не составляют сложности для судебно-медицинской оценки .

Однако нельзя не отметить, что тяжелые ушибы мозга далеко не всегда протекают на фоне выраженной общемозговой симптоматики, что вынуждены признать и некоторые клиницисты. Так, И. С. Бабчин (1958) отмечает, что в исключительных случаях очаговые симптомы ушиба выпуклой поверхности больших полушарий могут возникать без клинически выраженной общей реакции мозга и без утраты сознания. К этому нужно добавить, что в судебно-медицинской практике такие случаи не только не являются исключительными, но и вообще не составляют большой редкости .

Гр-ке М., 26 лет, 4/VI-64 г. нанесен удар по голове. Доставлена в больницу с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. При осмотре установлено: затруднение речи, вязкость затылочных мышц, неравномерность зрачков. Рот искривлен влево, левая носогубная складка сглажена. Положительный симптом Кернига слева .

Брюшные рефлексы не вызываются. Движения в левых конечностях отсутствуют. Осмотрена невропатологом:

состояние тяжелое, пульс 68 уд. в мин. Легкая светобоязнь; роговичный рефлекс слева снижен, отмечается также снижение глоточного рефлекса. Девиация языка и сглаженность носогубной складки слева. Активные движения в левых конечностях полностью отсутствуют, тонус мышц несколько повышен. Неравномерность сухожильных и брюшных рефлексов. Полученный при люмбальной пункции ликвор розовый, эритроциты — 8000, белок — 3,3‰. Реакции Панди и Ноне-Апельта положительные, цитоз —15 форменных элементов в 1 мм3. При микроскопии преобладают лимфоциты .

5/VI-64 т. нейрохирургом отмечены заторможенность, сонливость, левосторонний паралич с нарушением чувствительности по гемитипу. Диагноз: «Ушиб правой гемисферы, субарахноидальная геморрагия» .

В последующие дни состояние улучшается, однако стойко держится левосторонняя гемиплегия. Лечение в клинике продолжается .

23/VI-64 г. осмотрена судебно-медицинским экспертом, отметившим отсутствие активных движений в левых конечностях (паралич) .

Заключение экспертизы: «У гр-ки М. имелась закрытая травма черепа, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, левосторонний паралич... Эти повреждения... являлись опасными для жизни, поэтому их следует отнести к категории тяжких телесных повреждений» .

Понятно, что опасность для жизни ушибов мозга, подобных описанному выше, не вызывает сомнений, независимо от того, сопровождались они потерей сознания или нет. Речь может идти не об отрицании опасности для жизни таких несомненно тяжелых форм, а о том, что морфологическая и клиническая значимость повреждений, определяемых как ушибы мозга, далеко не одинакова. Действительно, очаги деструкции мозговой ткани, характеризующие ушиб, могут быть обширными и множественными, с разрывами оболочек, кровоизлияниями в них, гематомами и проч. Но они могут быть и очень небольшими, поверхностными, с крайне незначительными морфологическими и функциональными последствиями и клиническими проявлениями .

И. С. Бабчин (1958), Н. П. Напалков и др. (1961) указывают, что в зависимости от расположения очага ушиба и степени разрушения мозговой ткани, от степени выраженности общих и очаговых симптомов клиническая картина ушибов мозга характеризуется различной тяжестью, от сравнительно легкой и средней степени до тяжелой и крайне тяжелой (смертельной). Н. П. Напалков и О. В. Ильинская (1961), В. В. Власов и А. К. Зельцер (1969) прямо выделяют указанные четыре степени клинической тяжести ушиба мозга .

Названные авторы не приводят клинической характеристики, позволяющей отграничивать одну степень ушиба от другой. Однако И. С Бабчин (1968) указывает, что основным критерием клинической оценки тяжести ушибов мозга, их прогноза и выбора метода лечения служит не столько характер и выраженность отдельных симптомов и синдромов, сколько динамика их развития и тенденция к нарастанию или убыванию. Решающими симптомами при этом, по мнению автора, являются глубина и продолжительность утраты сознания, частота и ритм дыхательных экскурсий, интенсивность и продолжительность рвоты, температурная реакция, кровяное давление, частота и характер пульса, угнетение рефлекторной сферы, выраженность оболочечных симптомов, ликворное давление и характер цереброспинальной жидкости .

О целесообразности выделения клинических степеней тяжести ушиба головного мозга стали высказываться в последнее время также отдельные судебные медики. В частности, В .

А. Сундуков и Н. И. Дудин (1970), принимая за основу классификацию В. Н. Гурьева (1968), предлагают различать не только степени сотрясения головного мозга, но и ушибы мозга легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. При этом авторы считают возможным отнесение к менее тяжким телесным повреждениям «ушибов головного мозга легкой степени при затруднительной дифференциальной диагностике от сотрясений головного мозга второй степени». А. С. Литвак и др. (1970), отправляясь от клинической классификации В.М. Угрюмова (1966), изложенной в Методическом письме МЗ РСФСР (автор письма Ю. В. Зотов. Л., 1969), настаивают на трехстепенном делении ушибов мозга и в соответствии с этим делением дают рекомендации по оценке степени тяжести. Вместе с тем, исходя из той же классификации Методического письма, А, С. Литвак и др. (1970) возражают против деления на степени сотрясения головного мозга, относя его к наиболее легкому повреждению, которое «не опасно для жизни и само по себе не приводит к смерти или к расстройству здоровья со стойкой утратой трудоспособности более чем на 15%» и при котором «состояние нормализуется на 1-й, реже на 2-й неделе после травмы». Получается, что сотрясение головного мозга в любом его проявлении — с точки зрения экспертной оценки — это, как максимум, повреждение легкое, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья .

Даже если учесть, что тяжелое сотрясение мозга в «чистом виде» (без стойких очаговых симптомов) явление чрезвычайно редкое, что рекомендации некоторых авторов относить такие «сотрясения» с длительной потерей сознания и угрожающими жизни симптомами к ушибам мозга в ряде случаев не лишены оснований, то и тогда требования, выдвигаемые А .

С. Литваком и др., представляются излишне категоричными. Сотрясение, как и ушиб мозга (при всей условности выделения этих форм), обладает весьма неодинаковыми клиническими проявлениями и последствиями, и укладывать его в прокрустово ложе «нормализации состояния на 1-й, реже на 2-й неделе после травмы» и «утраты трудоспособности не более чем на 15%» вряд ли обоснованно .

Таким образом, деление закрытой черепно-мозговой травмы в любой ее форме (сотрясение, ушиб, сдавление мозга) на клинические степени тяжести, несмотря на относительность разделяющих их границ, представляется, с экспертной точки зрения, вполне оправданным .

Однако Правила, как об этом уже упоминалось, не предусматривают клинической тяжести ушибов мозга. Это обстоятельство неизбежно создает трудности три экспертной оценке, особенно в тех случаях, когда диагноз ушиба мозга устанавливается клинически на основании одного-двух слабо выраженных, но тем не менее стойких органических симптомов — при отсутствии каких-либо других признаков и тяжелых общемозговых расстройств. При этом диагноз ушиба мозга, «установленный клинически» (на основании, например, кратковременной потери сознания, длительно наблюдаемой легкой сглаженности носогубной складки и незначительной девиации языка), не может быть игнорирован судебномедицинским экспертом и формально — если следовать Правилам — требует оценки повреждения как опасного для жизни и потому тяжкого .

Между тем такие легкие случаи закрытой черепно-мозговой травмы, которые в строгом смысле могут быть расценены как ушиб мозга, вряд ли должны быть признаны опасными для жизни. И не потому, что они не сопровождаются «угрожающими для жизни» симптомами, а потому, что угроза для жизни в момент нанесения таких повреждений, даже при «обычном их течении» представляется более чем сомнительной .

Многочисленные примеры из практики показывают, что эксперты, встречаясь со случаями легких ушибов головного мозга, не усматривают в них опасности для жизни и оценивают степень их тяжести в зависимости от вызванных ими последствий (главным образом по длительности расстройства здоровья) .

Гр-н Л., 30 лет, 2/VIII-62 г. выпал из заднего седла движущегося мотоцикла в момент наезда последнего на автомашину. Поступил в клинику в состоянии «средней тяжести». Сознание ясное, временами сонлив. Движения глазных яблок в полном объеме; анизокории, нистагма нет. Язык по средней линии. Менингеальных симптомов, параличей, парезов, нарушений чувствительности нет. Рефлексы с конечностей справа несколько выше, чем слева. Патологических рефлексов нет. На обзорной рентгенограмме черепа костных изменений не обнаружено .

В день поступления произведена спинномозговая пункция, получен ликвор, слегка окрашенный кровью .

При повторной пункции 14/III-62 г. жидкость слегка ксантохромная .

За время пребывания в клинике состояние все время удовлетворительное. Диагноз больницы: «Закрытая травма черепа с ушибом головного мозга, субарахноидальной геморрагией. Гематома верхнего века правого глаза. Множественные ссадины лица, левой голени и стопы» .

Заключение экспертизы: «У гр-на Л. в результате травмы имелся легкий ушиб головного мозга с незначительными явлениями субарахноидальной геморрагии. Указанное повреждение, судя по его характеру, не являлось опасным для жизни в момент нанесения, поэтому оно относится к категории менее тяжких телесных повреждений, так как влечет за собой расстройство здоровья на срок свыше 4-х недель» (Примеры аналогичной оценки легких ушибов мозга, как не опасных для жизни телесных повреждений, можно было бы продолжить) .

Нередко лечащие врачи, не придавая должного значения разграничению понятия ушиба и сотрясения мозга, ставят диагноз ушиба мозга произвольно, без достаточных оснований .

Не предполагая, какие судебно-медицинские и, в конечном итоге, юридические последствия может повлечь за собой их диагноз, клиницисты часто диагностируют ушиб головного мозга там, где речь должна идти только о сотрясении. Часто диагноз ушиба мозга ставится вскоре после травмы, при первом же знакомстве врача с потерпевшим, на основании умеренно выраженных общемозговых расстройств и незначительных очагов симптомов, которые не анализируются в динамике .

Между тем очаговые микросимптомы, которые на первых порах, возможно, оправдывают рабочий диагноз «коммоционно-контузионный синдром», будучи нестойкими и скоропроходящими, еще не дают основания для постановки диагноза «ушиб мозга». Тем не менее такой диагноз, «установленный клинически», нередко кладется в основу экспертной оценки тяжести повреждения. Особенно часто это наблюдается в тех случаях, когда диагноз «ушиб мозга» ставится после однократного осмотра только что поступившего больного консультантом-невропатологом, авторитет которого как специалиста не может не оказывать влияния на судебного врача. Практика Саратовского областного бюро экспертизы показывает, что в подобных случаях эксперты весьма редко и неохотно идут на дискредитацию клинического диагноза специалистов, содержащегося в медицинских документах, и зачастую переносят его в свое заключение. Однако оцениваются такие «ушибы мозга», как правило, в соответствии с экспертным опытом: не по признаку опасности для жизни, а по вызываемым ими последствиям. Такая оценка, формально противоречащая указанию Правил, по существу является объективно обоснованной .

Гр-н А., 31 г., 22/IV-62 г. избит в поезде пассажиром. На 7-м часу после травмы доставлен в больницу с жалобами на головную боль и общую слабость. При поступлении отмечено: больной в состоянии резко выраженного алкогольного опьянения; на кистях рук ссадины, в области правой надбровной дуги — рана размерами 2х1 см. Верхнее веко правого глаза и верхняя губа отечны. При рентгенографии черепа костных изменений не обнаружено .

24/IV-62 г. консультирован невропатологом: «Черепно-мозговые нервы без видимых изменений. Рефлексы с конечностей левые несколько больше правых. Патологических рефлексов нет. Гипостезия поверхностной чувствительности на левой половине лица и туловища. Менингеальных знаков нет. Клинический диагноз:

«Ушиб головного мозга. Ушибленная рана правой надбровной дуги. Ссадины лица. Алкогольное опьянение» .

Больному назначен постельный режим, проведена дегидратационная терапия. За время пребывания в клинике температура нормальная. Предъявлял жалобы на головные боли. С момента поступления до осмотра экспертом состояние расценивалось как удовлетворительное. По мнению лечащего врача, высказанному 3/V-62 г., больной в связи с данной травмой будет находиться в стационаре не более 4—5 дней, а затем подлежит выписке с последующим наблюдением по месту жительства .

При осмотре судебно-медицинским экспертом 3/V-62 г.: жалоб не предъявляет. На месте раны в правой надбровной области линейный рубец длиной 2 см. Каких-либо изменений со стороны центральной нервной системы не обнаружено .

В заключении эксперта указано, что, поскольку «эти повреждения — ушиб головного мозга, ушибленная рана лица, ссадины и кровоподтеки»— повлекли за собой расстройство здоровья на срок свыше 7 дней, они оценены как легкие, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья .

В данном случае, судя по клиническим проявлениям и динамике закрытой черепномозговой травмы гр-на А., говорить об ушибе головного мозга не было достаточных оснований. Эксперт, на деле рассматривая это повреждение как сотрясение мозга легкой степени, тем не менее механически перенес установленный в клинике диагноз ушиба мозга в свое заключение. В связи с этим оценка степени тяжести, правильная по существу, оказалась формально противоречащей установке Правил. Для устранения этого противоречия прежде всего следовало бы в тексте заключения отразить критический подход к поставленному в клинике диагнозу, приведя на этот счет соответствующую развернутую мотивировку. И лишь после этого, рассматривая с экспертной точки зрения уже не ушиб, а сотрясение головного мозга, оценить степень его тяжести, исходя из вызванных им последствий .

Подводя итог сказанному об ушибе головного мозга, следует отметить, что эта важнейшая форма закрытой черепно-мозговой травмы не нашла достаточно четкого выражения в Правилах РСФСР, которые не учитывают объективно существующую неодинаковую морфологическую и клиническую тяжесть ушибов мозга, В связи с этим при формальной трактовке пункта «е» перечня опасных для жизни повреждений к категории тяжких телесных повреждений должен быть отнесен любой, даже самый легкий случай ушиба мозга, что нельзя признать обоснованным. Дело осложняется еще и тем, что врачи-клиницисты, в том числе невропатологи, не придавая должного значения разграничению ушиба и сотрясения мозга, нередко ставят диагноз ушиба мозга необоснованно, а эксперты иногда оценивают тяжесть таких «ушибов» мозга без соответствующего критического подхода. Отсутствие конкретных указаний на характер ушиба мозга и создавшаяся в связи с этим неопределенность при отнесении его к опасным для жизни повреждениям порождают ряд трудностей в практической экспертной работе. Все это настоятельно требует внесения в Правила соответствующих коррективов .

По нашему убеждению, сам по себе факт «установленного клинически» ушиба головного мозга не может предопределять отнесение его к опасным для жизни, точно так же, как наличие сотрясения мозга не может предопределять отнесения его только к одной категории степени тяжести. Экспертная оценка таких повреждений должна определяться не самими клиническими формами закрытой черепно-мозговой травмы, а клинической тяжестью любой из этих форм .

Правильность такого подхода находит свое подтверждение во взглядах Н. И. Пирогова, который, изучая, экспериментально и клинически закрытые травмы черепа и дифференцируя симптоматологию сотрясения, ушиба и сдавления друг от друга, все же основное значение придавал динамике симптомов, течению закрытой травмы головного мозга. «Я настаи-ваю, — писал Н. И. Пирогов, — при постели больного не столько на изыскании отличительных черт каждого из них (сотрясение, сдавление или ушиб мозга), сколько на том, прогрессивны явления поражения мозга или нет» (цит. по С. С. Калинер, 1967) .

Вот почему определяющим экспертную оценку степени тяжести должны быть не сами по себе ушиб или сотрясение мозга (выделение их в Правилах в качестве самостоятельных признаков представляется необязательным), а закрытая черепно-мозговая травма как единое нозологическое понятие. Поскольку этот вид травмы, независимо от формы ее проявления, характеризуется неодинаковой клинической тяжестью, указанное обстоятельство и должно быть положено в основу судебно-медицинской экспертной оценки .

В связи с этим представляется целесообразным, чтобы в качестве одного из признаков опасности повреждения для жизни Правила РСФСР предусматривали бы «тяжелую закрытую черепно-мозговую травму (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга) с угрожающими жизни симптомами» .

Разумеется, изложенное выше не исчерпывает всех вопросов, связанных с трудностями экспертной оценки закрытой черепно-мозговой травмы. В частности, немалые затруднения может вызвать необходимость определения степени тяжести повреждений при смертельных субарахноидальных кровоизлияниях, развивающихся после сравнительно небольших насильственных воздействий. Однако эти затруднения заключаются не в оценке степени тяжести самой по себе, а в установлении причинной связи между травмой и возникающей вслед за ней подоболочечной апоплексией. Во взглядах на этиологию и патогенез таких кровоизлияний имеются неодинаковые мнения, подчас прямо противоположные (см. работы М. И .

Авдеева, 1958; С. Б. Гольдштейна, 1959; Е. А. Норейко, 1963; В. И. Прозоровского и Б. Д .

Левченкова, 1964; П. Г. Арешева, 1955, 1957, 1960, 1963; В. К. Шмидта, 1968). Решение этого вопроса представляет самостоятельную проблему, требующую специальных исследований, и, естественно, не может входить в задачу настоящей работы. Здесь представляется возможным лишь отметить, что прямолинейные суждения, вытекающие из крайних взглядов на механизм субарахноидальных кровоизлияний при сравнительно легких травмах головы, могут послужить причиной экспертных ошибок. Надо полагать, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, основанный на тщательном клинико-морфологическом анализе с обязательным учетом всех обстоятельств дела .

Подкожные разрывы внутренних органов грудной или брюшнойполостей

Как уже отмечалось, Правила РСФСР пунктом «е» перечня опасных для жизни повреждений наряду с ушибом мозга предусматривают «подкожные разрывы внутренних органов грудной или брюшной полостей, установленные клинически». Этот признак (с некоторыми различиями в формулировках) предусмотрен также большинством Правил других союзных республик .

На изученном нами материале случаи подкожных разрывов органов грудной или брюшной полостей составили 6,47% из числа тяжких телесных повреждений (148 из 2131) .

Наиболее часто наблюдались разрывы петель и брыжейки кишок (37,2%), реже — разрывы легких (16,2%), селезенки (13,9%), печени (6,9%), уретры (9,3%), мочевого пузыря (6,9%) .

Разрывы других внутренних органов составили в общей сложности 9,6% .

Обширная хирургическая практика показывает, что отсутствие своевременного оперативного вмешательства при подкожных разрывах внутренних органов в большинстве случаев влечет за собой смертельный исход. Непосредственными причинами смерти служат шок, острая кровопотеря, перитонит и проч. (А. И. Компанеец, 1956). Таким образом, уже сам факт подкожного разрыва органа несомненно свидетельствует об опасности для жизни и в этом смысле не вызывает затруднений при экспертной оценке степени тяжести такого повреждения. Здесь могут быть трудности иного плана. Если принадлежность тех или иных органов к грудной полости сомнений не вызывает, то применительно к понятию органов брюшной полости возможен неодинаковый подход, о чем уже говорилось в предыдущей главе. Напомним, что к органам брюшной полости должны быть отнесены не только те из них, которые находятся непосредственно в полости брюшины, на и те, которые лежа за ее пределами, о полости живота. Сюда могут быть отнесены лежащие экстраперитонеально почки, надпочечники, поджелудочная железа и проч .

Практически к брюшным полостным органам следует отнести лежащие мезоперитонеально мочевой пузырь, средний отдел прямой кишки, а у женщин также матку с придатками, хотя в строгом смысле — это органы не столько полости живота, сколько полости малого таза. Вместе с тем следует иметь в виду, что не все органы, имеющие отношение к малому тазу (в противоположность органам грудной и брюшной полостей в строгом смысле слова) должны быть отнесены к таким, разрывы которых при любых условиях являются жизнеопасными. Это касается, например, влагалища и влагалищной части шейки матки. Указанные органы, по определению М. И. Авдеева (1968), относятся к внутренним половым, но не внутренним полостным, так же как не относятся к внутренним полостным органам носовая перегородка, язык, миндалины и др. В связи с этим степень тяжести повреждений влагалища и влагалищной части шейки матки автор рекомендует оценивать по последствиям, за исключением тех случаев, когда повреждение вызывает опасное для жизни состояние .

Нам кажется, что аналогичным подход должен быть и при оценке тяжести разрывов нижнего (ампуллярно-анального) отдела прямой кишки, расположенного внебрюшинно в мышцах промежности, по существу, за пределами полости малого таза. Практика подтверждает, что далеко не все разрывы (скорее надрывы) влагалища, влагалищной части шейки матки и ампуллярно-анального отдела прямой кишки эксперты оценивают как опасные для жизни; к последним относят лишь глубокие, проникающие через всю толщу стенки разрывы указанных органов, создающие реальную угрозу жизни потерпевших .

Что касается экспертной оценки разрывов органов собственно брюшной полости, то отнесение их к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни сомнений не вызывает. Трудности же как для хирургов, так и для судебно-медицинских экспертов заключаются в разнообразии клинической картины и сложности диагностики, в дифференциации причин повреждений внутренних органов. В первую очередь это касается разрывов петель кишечника, которые чаще всего встречаются в судебно-медицинской практике .

Не случайно П. А. Контрольский (1956), Е. С. Керимова (1963), З. Е. Дмитриева (1964) и др .

особо подчеркивают это разнообразие причин подкожных разрывов кишок: от натуживания и до тяжелых тупых травм живота. В равной мере это относится к оценке разрывов не только кишечника, но и печени, почек, селезенки и других органов .

Среди закрытых повреждений органов грудной полости в практике экспертизы живых лиц за 1961 — 1970 гг. нам встретились разрывы только легких16, причем в подавляющем большинстве в сопровождении переломов ребер. Лишь в одном случае разрыв легкого с развитием гемопневмоторакса и незначительным смещением органов средостения возник без перелома ребер .

Не вдаваясь в экспертную оценку переломов ребер на основе опасности для жизни, обусловленной тяжелым плевропульмональным шоком или обильной внутренней кровопотерей, следует остановиться на таких случаях закрытой травмы грудной клетки, которые сопровождались разрывами легких при удовлетворительном состоянии потерпевших и благоприятном клиническом течении .

Ряд авторов (В. И. Добряк, 1956, 1968; Р. Ф. Дынина,. 1967, 1969), занимавшихся вопросами оценки степени тяжести переломов ребер, склонны усматривать наличие или отсутствие опасности для жизни в зависимости от характера переломов (единичные или множественные) и от клинической тяжести осложнений '(шока, кровопотери и пр.), в том числе от степени выраженности гемопневмоторакса. При этом в случаях, когда травма протекает клинически легко, без выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, небольшой гемопневмоторакс и, особенно, пневмоторакс рассматриваются как не опасные для жизни осложнения. По мнению В. И. Добряка (1968), переломы ребер; сопровождающиеся лишь пневмотораксом без тенденции к прогрессированию, могут быть отнесены к менее тяжким, так как не обладают признаком опасного для жизни повреждения, а вызывают лишь длительное расстройство здоровья. Что касается подкожной эмфиземы, то наличие ее при закрытой травме грудной клетки «без определяемого гемопневмоторакса» рассматривается лишь как наиболее вероятный показатель перелома ребер (но не повреждения легкого!) и не дает оснований для отнесения таких повреждений к категории тяжких, учитывая «гладкое На преимущественную частоту разрывов легких при закрытой травме грудной клетки как у живых лиц, так и в танатологической практике указывают Н. В. Острогская (1967), М. И. Шалаев, С. В. Смоленков, Ю. А .

Ковальчук (1967), А. А. Червинский, В. П. Селиванов (1968), Е. А. Вагнер (1969) и др .

течение» и «отсутствие опасных для жизни симптомов». Как видно, не только подкожная эмфизема, но даже пневмоторакс рассматриваются здесь как нечто самостоятельное, не связанное с повреждениями (точнее, разрывами) органов грудной полости. Между тем, если гемоторакс, чаще всего возникающий от разрывов легочной ткани, может быть и следствием повреждения внутренних грудных или межреберных сосудов, то пневмоторакс при закрытой травме грудной клетки всегда является результатом разрывов легких или дыхательных путей. В свою очередь, образование подкожной эмфиземы, по утверждению Е. А. Вагнера (1969), является патогномоничным для пневмоторакса. Возникновение ее может быть связано с повреждением или органов плевральной полости (легкие и внутриплевральный сегмент главных бронхов), или медиастинальной части дыхательных путей (тогда первоначально развивается острая эмфизема средостения — см. рис. 5) .

Таким образом, наличие подкожной эмфиземы, независимо от размеров последней, при закрытых переломах ребер не может рассматриваться иначе, как показатель разрыва легкого либо внутриплевральных или медиастинальных бронхов. И именно по этому признаку, предусмотренному Правилами (подкожные разрывы органов грудной полости), такие повреждения должны быть отнесены к категории тяжких как опасные для жизни в момент нанесения17. Поскольку речь здесь идет об анатомическом показателе опасности для жизни, степень выраженности функциональных, клинических проявлений уже не имеет значения для экспертной оценки степени тяжести травмы .

Гр-ка Е., 41 г., была избита 20/V-65 г. (побои наносились руками и ногами). 21/V-65 г. поступила в стационар с диагнозом: «Двусторонние переломы ребер: 9—11 слева и 9, 10, 12 справа», с жалобами на боли и грудной клетке и затрудненное дыхание. Объективно: грудная клетки асимметрична, ограниченно участвует в акте дыхания; экскурсии резко болезненны. В области нижнего угла левой лопатки на ограниченном участке определяется подкожная эмфизема, при пальпации в этом месте отмечены резкая боль и крепитация. Оправа в легком сухие единичные хрипы. Переломы ребер подтверждены рентгенологически. В последующие дни состояние Е. удовлетворительное, подкожная эмфизема уменьшилась. При рентгеноскопии 28/V-65 г. легочная ткань прозрачна, диафрагма подвижна, синусы свободны. 2/VI-65 г. при глубоком дыхании определяется крепитация отломков ребер слева. Подкожная эмфизема рассосалась. 8/VI-65 г. Е. выписана на амбулаторное лечение. С 1/VII-65 г. трудоспособна .

Заключение экспертизы: «...Двусторонний перелом ребер, осложненный подкожной эмфиземой, по степени тяжести следует отнести к категории тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни в момент нанесения» .

Практика, однако, показывает, что не только при наличии подкожной эмфиземы, но даже при гемопневмотораксе, установленном рентгенологически и путем пробной.пункции, такие повреждения не всегда расценивались как опасные для жизни. Особенно часто это наблюдалось при сравнительно легком клиническом течении травмы. В таких случаях, в зависимости от сроков временной нетрудоспособности, повреждения относили к менее тяжким или даже легким с кратковременным расстройством здоровья, либо эксперты отказывались от дачи заключения «в связи с неопределившимся исходом травмы». Такие ошибочные заключения не являлись редкостью и составляли, по нашим материалам, примерно 16%. Все это настоятельно свидетельствует о необходимости внесения в Правила соответствующих коррективов .

В заключение необходимо отметить, что иногда, даже при правильной, по существу, оценке степени тяжести разрывов внутренних органов грудной и брюшной полостей, эксперты неверно мотивировали свои выводы. Например: «Данные повреждения — множественный закрытый перелом ребер справа, осложнившийся подкожной эмфиземой и гемопневмотораксом, закрытый перелом левой ключицы — повлекли за собой стойкую утрату трудоМысль о возможности подобного подхода к оценке закрытых переломов ребер высказана Б. С. Ращупкиным (1967), отметившим, что «эксперты при квалификации степени тяжести телесных повреждений иногда недоучитывали это грозное осложнение (повреждение легкого. — В. К.), которое может проявиться в виде единственного признака — подкожной эмфиземы». Если, по нашему мнению, нельзя согласиться с рекомендацией автора усматривать наличие или отсутствие опасности для жизни, исходя только из количества поврежденных ребер, то его взгляд на подкожную эмфизему, «даже без определяемого гемопневмоторакса», как на показатель опасности для жизни, обусловленной повреждением легкого, должен быть полностью разделен .

способности свыше одной трети, поэтому их следует отнести к категории тяжких». При оценке степени тяжести разрывов селезенки эксперты относили их к тяжким по «признакам»

«прекращения функции» либо «утраты функции органа»; при разрыве почки — по признаку «повреждения жизненно важного органа» и т. п. Такая произвольная мотивировка, идущая вразрез с определяющими критериями Правил, представляется нам недопустимой .

Переломы шейного отдела позвоночника

Повреждения позвоночника, в соответствии с Правилами разных союзных республик, квалифицируются неодинаково. Правила Украинской ССР вообще не упоминают об оценке этого вида травмы. Правила Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Казахской, Киргизской, Латвийской, Эстонской ССР относят к категории тяжких переломы позвоночника, не дифференцируя их в зависимости от повреждаемого отдела позвоночного столба, но исключая (кроме Правил Эстонской ССР) изолированные переломы отдельных отростков .

Иначе подходят к оценке этих повреждений Правила РСФСР, Литовской, Таджикской, Туркменской, Узбекской ССР, которые специально предусматривают «переломы шейно отдела позвоночника» (в Правилах РСФСР — пункт «ж» перечня опасных для жизни повреждений). Переломы грудного и поясничного отделов рассматриваются в специальном Примечании к п. «ж». Однако если в Примечании содержится прямое указание на повреждение именно тел грудных и поясничных позвонков, то применительно к переломам шейных позвонков Правила РСФСР и других указанных выше союзных республик ограничиваются ссылкой на «шейный отдел» вообще18. Таким образом, не указано, переломы каких именно частей этого отдела дают основания для признания их опасными для жизни. Отсюда возможность для неоправданно расширительного толкования .

Если иметь в виду переломы тел шейных позвонков, то следует присоединиться к мнению о том, что они всегда опасны для жизни. Вряд ли можно согласиться с высказыванием А. В. Капустина (1955), что неосложненные переломы тел позвонков (за исключением зубовидного отростка II шейного) нельзя признать опасными для жизни, «ибо повреждение костной ткани само по себе никаким жизненно важным функциям не угрожает» .

Если встать на такую точку зрения, тогда и закрытые переломы и трещины костей черепа (п. «б» Правил РСФСР), также нельзя считать опасными для жизни, что, разумеется, лишено патофизиологического обоснования. Напротив, любой, даже неосложненный перелом тела шейного позвонка всегда заключает в себе угрозу последующего сдавления шинного мозга на этом уровне, а, следовательно, и угрозу жизни потерпевшего. Эту угрозу всегда учитывают клиницисты, настоятельно рекомендующие помнить, что «уже с момента оказания первой помощи необходимо предупредить возможность смещения сломанного позвонка и связанного с этим сдавления спинного мозга» (И. Е. Казакевич, 1959) .

Травма шейного отдела по отношению к остальным повреждениям позвоночника составила, по нашим материалам, 14,1 % (26 из 184). Среди переломов позвонков, отнесенных к категории тяжких (59), тела шейных позвонков были повреждены у 13 потерпевших. Все переломы были компрессионными и независимо от клинических проявлений отнесены к категории тяжких по признаку опасности для жизни .

Иначе обстоит дело с оценкой степени тяжести переломов отростков и дуг шейных позвонков. Здесь, по нашему мнению, необходим дифференцированный подход, в зависимости от наличия или отсутствия реальных условий, создающих угрозу спинному мозгу. Особенно это касается изолированных переломов остистых отростков. Эти переломы, как показывает травматологическая практика, не представляют угрозу спинному мозгу и почти никогда не Наиболее обоснованно, по нашему мнению, этот признак изложен в Правилах Белорусской и Молдавской ССР, которые, предусматривая в качестве опасных для жизни переломы именно шейного отдела, в то же время исключают из них изолированные переломы отдельных отростков .

сопровождаются длительными и серьезными нарушениями. Даже при отсутствии консолидации, наступающей обычно в течение 5—6 недель, функции пострадавшего отдела позвоночника полностью восстанавливаются в эти же сроки (И. Е. Казакевич, 1959; Н. П. Новаченко, 1961; Б. К. Бабич, 1968) .

Понятно, что опасности для жизни в момент нанесения такие повреждения не представляют, и их с полным основанием относят, как правило, к категории менее тяжких. Более того, отдельные случаи переломов остистых отростков у лиц молодого возраста, характеризующиеся быстрым исчезновением болей и ограничения движений позвоночника, могут быть даже отнесены к легким телесным повреждениям, повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья .

С этих же позиций следует рассматривать и наблюдаемые в единичных случаях изолированные переломы поперечных или суставных отростков шейных позвонков, которые оцениваются обычно как повреждения менее тяжкие. Если такие повреждения иногда и должны быть ощенены как тяжкие, то не по признаку опасности для жизни, а в связи со стойкой утратой трудоспособности свыше 1/3 .

Особый интерес представляет оценка изолированных переломов дуг шейных позвонков. В свое время все они рассматривались как не опасные для жизни. Так, например, А. В .

Капустин (1955) относил их к категории легких телесных повреждений, причинивших расстройство здоровья (по УК РСФСР 1926 г.). Подобный подход представляется односторонним .

Можно согласиться, что далеко не все изолированные переломы дуг шейных позвонков должны быть отнесены к опасным для жизни (это подтверждается и практикой экспертизы) .

Однако не опасными для жизни могут считаться лишь односторонние переломы дуг без смещения, начиная с III шейного позвонка и ниже, в то время как даже односторонние переломы дуг атланта и эпистрофея, а также двусторонние переломы дуг остальных шейных позвонков представляют реальную угрозу сдавления продолговатого и спинного мозга и потому являются опасными для жизни в момент нанесения. Во всех случаях опасность для жизни представляют также оскольчатые переломы дуг .

К опасным для жизни должны быть отнесены не только переломы тел, но и подтвержденные рентгенологически вывихи шейных позвонков, потребовавшие принятия неотложных хирургических мер (вытяжение петлей Глиссона, наложение воротника Шанца и т. п.), поскольку указанные повреждения представляют собой реальную угрозу сдавления спинного мозга. Кстати, эта угроза всегда имеется и при последующем вправлении вывиха. Что касается закрытой травмы непосредственно самого спинного мозга, то любое повреждение его в шейном отделе должно оцениваться как опасное для жизни, независимо от степени клинических проявлений .

Переломы тел грудного и поясничного отделов, в соответствии с Правилами РСФСР, не всегда являются опасными для жизни и, следовательно, не всегда оцениваются как тяжкие телесные повреждения. Согласно Примечанию к п. «ж» они квалифицируются как тяжкие лишь тогда, когда сопровождались тяжелым шоком (опасность для жизни!) или повлекли за собой стойкую утрату трудоспособности свыше 1/3 .

Повреждения отростков и дуг грудных и поясничных позвонков, применительно к оценке опасности для жизни, могут рассматриваться лишь как сопутствующие конкретным повреждениям спинного мозга. При отсутствии признаков нарушения функции спинного мозга указанные повреждения не могут выть показателем жизнеопасности .

Вообще, в отличие от травмы шейного отдела, повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга далеко не всегда могут рассматриваться как опасные для жизни. Следует согласиться с мнением А. В. Капустина (1956), что если такие повреждения характеризуются ранним и быстрым восстановлением утраченных функций (при отсутствии угрожающих жизни симптомов — В. К.), то их следует считать не опасными для жизни и квалифицировать в зависимости от длительности течения и исхода травмы. Между тем практика показывает, что иногда судебно-медицинские эксперты уже сам по себе факт нарушения функций со стороны спинного мозга при непроникающей травме трудного или поясничного отделов позвоночника склонны расценивать как опасное для жизни повреждение .

При этом не принимается во внимание ни характер, ни степень выраженности клинических проявлений, в связи с чем опасность для жизни усматривается там, где для этого нет достаточных оснований .

В заключение следует отметить, что глубокий критический анализ и самостоятельная экспертная оценка отнюдь не исключают, а скорее предполагают необходимость предварительной консультации эксперта со специалистами — невропатологами, рентгенологами и хирургами — во всех случаях травмы позвоночника и спинного мозга .

Расстройство мозгового кровообращения вследствие механиче-ской асфиксии

В число опасных для жизни повреждений Правила РСФСР включают «расстройство мозгового кровообращения с потерей сознания, амнезией, возникшее от сдавления шеи петлей или руками, если это объективно устанавливается клиническими данными и обстоятельствами дела» (п. «л»). Правила большинства других союзных республик также расценивают выраженные явления асфиксии как показатель опасного для жизни тяжкого телесного повреждения .

Несмотря на то, что эксперты сравнительно редко встречаются с необходимостью оценки таких состояний (на нашем материале они составили 0,37% от общего числа тяжких телесных повреждений), практическая значимость решения вопроса о степени их тяжести очевидна19 .

Нет сомнения, что механическая асфиксия, сопровождающаяся выраженным расстройством мозгового кровообращения, всегда представляет угрозу для жизни потерпевшего. Поэтому основная задача эксперта — обнаружить такие объективные признаки, которые не только свидетельствуют о сдавлении шеи (этого недостаточно!), но и подтверждают главное условие жизнеопасности: наступившее вслед за сдавлением шеи расстройство мозгового кровообращения .

Как известно, в случаях, когда сдавление шеи было вовремя прекращено, у оставшихся в живых лиц наблюдается ряд постстрангуляционных расстройств, которые могут быть выявлены со стороны как психической, так и соматической сферы20. Эти расстройства наиболее ярко и постоянно выражены тем, где было весьма продолжительное сдавление шеи, когда сохранение жизни оказалось возможным вследствие не только своевременного прекращения странгуляции и защитных реакций организма, но и незамедлительно оказанной медицинской помощи .

Между тем в практике амбулаторной экспертизы приходится наблюдать случаи сдавления шеи петлей или руками, как правило, с начинающимися явлениями асфиксии, когда потерпевший остался в живых после сравнительно кратковременной странгуляции, вызвавшей хотя и опасное для жизни расстройство мозгового кровообращения, но с последствиями которого организм тем не менее быстро оправился самостоятельно .

Естественно, клинические проявления такой асфиксии и, в частности, ряд постстрангуляционных расстройств в большинстве своем выражены далеко не так ярко и не В связи с этим вызывает недоумение позиция Л. И. Ципковской и В. П. Ципковского (1957), которые при проведении подобных экспертиз рекомендуют не определять степень тяжести телесных повреждений, а ограничиться описанием характера и особенности следов на шее и установлением механизма их возникновения .

Клиника асфиктических, в том числе постстрангуляционных расстройств широко освещена в отечественной и зарубежной литературе. Из многочисленных источников здесь можно выделить работы Н. О. Ковалевского (1871). П. В. Вроблевского (1926), М. Е. Корнеевского (1946), Г. Т. Дзекунова (1956), Э. Л. Туниной (1953, 1956), И. А. Концевич (1956, 1968), В. В. Легезы (1958), М. И. Федорова (1958-1960, 1967), К. Gross (1923), М. Minovici (1960), Н. Gerhartz (1932), О. Procop (1960), А. Ponsold (1961) .

шинстве своем выражены далеко не так ярко и не с таким постоянством, как это принято считать в классических случаях, более того, некоторые наиболее важные клинические признаки (потеря сознания, судороги, цианоз, начавшийся отек легких и проч.) по вполне понятным причинам, как правило, недоступны непосредственному наблюдению эксперта, в чем и состоит одна из основных трудностей .

В качестве клинических признаков, характеризующих опасное для жизни расстройство мозгового кровообращения, Правила РСФСР указывают на потерю сознания и амнезию .

Длительная, многочасовая потеря сознания уже сама по себе свидетельствует об опасности для жизни, что ни у кого не вызывает возражений. Значительно больший экспертный интерес представляют случаи, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. При этом следует иметь в веду, что даже малая продолжительность потери сознания (несколько минут или десятков минут) не дает основания исключить опасность для жизни в момент сдавления шеи петлей или руками, если наряду с такой потерей сознания установлен ряд других признаков, являющихся объективными показателями развившейся асфиксии. Сложнее, когда факт потери сознания не может считаться твердо установленным. Тем не менее состояние асфиксии иногда может быть расценено как опасное для жизни и при отсутствии документальных данных, подтверждающих потерю сознания (имеются в виду истории болезни, карты вызова скорой помощи, показания свидетелей и т. п.). Более того, в некоторых случаях состояние асфиксии может рассматриваться как опасное для жизни даже тогда, когда сам потерпевший не упоминает о потере сознания (или во всяком случае не может с уверенностью сказать, терял он сознание или нет). Такая оценка представляется правильной, если она будет обоснована рядом объективных признаков асфиксии, отмеченных при судебномедицинском освидетельствовании потерпевших. Нам кажется, что эти объективные признаки (подробнее о них см. ниже) должны быть таковы, чтобы эксперт мог сделать обоснованный вывод о расстройстве мозгового кровообращения такой степени, при которой потери сознания не могло не быть. Этот вывод должен явиться результатом анализа всех данных в их совокупности .

Другим клиническим признаком, который в соответствии с Правилами РСФСР характеризует опасное для жизни расстройство мозгового кровообращения, является амнезия .

Возникает вопрос: означает ли приведенная выше формулировка Правил, что случаи сдавления шеи петлей или руками, не сопровождавшиеся амнезией, не могут быть расценены как опасные для жизни? Представляется, что такой вывод будет необоснованным .

Исследования показали, что наличие амнезии, даже при тяжелом расстройстве мозгового кровообращения, вовсе не обязательно. Об этом свидетельствуют клинические наблюдения и работы, специально посвященные данному вопросу. Так, по наблюдениям М. И. Федорова (1958, 1963, 1967), отсутствие амнезии у лиц, оживленных после странгуляции, констатировано примерно в половине случаев. При этом амнезия отсутствовала даже у потерпевших, находившихся в очень тяжелом состоянии. Отсутствие амнезии после странгуляции, длившейся 5—6.минут, дает, по мнению автора, основание к пересмотру распространенного взгляда на то, что амнезия является постоянным спутником странгуляционной асфиксии. Более того, М. И. Федоров приходит к выводу, что в случаях суицидальных попыток, совершенных в состоянии резкого алкогольного опьянения, ретроградная амнезия, по-видимому, обусловливается главным образом не странгуляцией, а алкогольной интоксикацией .

Отсутствие амнезии в некоторых случаях выраженной асфиксии от сдавления шеи петлей или руками отмечено Э. Л. Туниной (1956), И. А. Концевич (1956, 1968) и другими в работах, специально посвященных оценке степени тяжести этого вида повреждений. Нами совместно с А. И. Краюшкиным (1969) описан случай отсутствия амнезии и других постстрангуляционных расстройств (кроме кратковременной потери сознания) у спасенного при самоповешении после пребывания его в петле не менее трех минут .

На основании каких же показателей судебно-медицинский эксперт может констатировать опасные для жизни расстройства мозгового кровообращения и оценить сдавление шеи петлей или руками как тяжкое телесное повреждение?

Прежде чем решать этот вопрос, следует установить сам факт сдавления шеи петлей или руками. Наиболее постоянными признаками при этом являются: странгуляционная борозда от действия петли, ссадины и кровоподтеки от сдавления пальцами, ссадины и кровоподтеки в окружности рта и носа, на слизистой оболочке полости рта, на боковых поверхностях языка; гиперемия и отек зева и глотки, набухлость и гиперемия слизистой хрящей гортани, реже повреждения хрящей гортани и переломы подъязычной кости; затруднение глотания, охриплость голоса, афония21 .

На фоне описанных повреждений могут быть обнаружены признаки, которые являются объективным показателем развившейся асфиксии. Это экхимозы в конъюнктиву склеры и век, гиперемия слизистых оболочек глаз, мелкие кровоизлияния на коже лица (чаще век), на слизистой мягкого и твердого неба, в области миндалин .

В свете обнаруженных данных эксперт оценивает и заявление свидетельствуемого о бывшей у него потере сознания (что особенно важно в случаях, когда в распоряжении эксперта нет других данных, подтверждающих этот факт). Кстати, наличие экхимозов в большинстве случаев является косвенным подтверждением бывшей потери сознания, поскольку они, как показали опыты на животных, образуются, как правило, в судорожном периоде асфиксии (Э. Л. Тунина, 1956), то есть тогда, когда сознание уже утрачено .

Бывают, однако, случаи появления экхимозов и без потери сознания. В практике это наблюдается чаще при асфиксии от сдавления груди и живота. М. И. Авдеев (1968) подчеркивает, что экхимозы в коже лица, конъюнктивы (наряду с одутловатостью и синюшностью лица) «сами по себе не доказывают опасного для жизни состояния, а свидетельствуют о сдавлении шеи». Мы не склонны к переоценке этого признака, если он взят изолированно, в отрыве от других объективных данных. Однако если субконъюнктивальные, подкожные и подслизистые экхимозы наблюдаются в совокупности с другими соответствующими клиническими расстройствами, они, по нашему мнению, не просто «свидетельствуют о сдавлении шеи», а являются показателем развившейся асфиксии и одним из объективных признаков жизнеопасности22 .

Выше уже говорилось, что иногда свидетельствуемый не в состоянии точно сказать, терял он сознание или нет, а если терял, то как долго был в бессознательном состоянии. Такие неопределенные высказывания нередко обусловлены нарушением памяти, связанным с расстройством мозгового кровообращения. Поскольку амнезия является следствием нарушенного сознания, она уже сама по себе может служить подтверждением его потери при сдавлении органов шеи руками или петлей. Для установления и правильной оценки амнезии целесообразно воспользоваться консультацией психиатра. Установив наличие амнезии, следует, по возможности, исключить ее алкогольное происхождение .

Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что какими бы незначительными ни казались телесные повреждения, образовавшиеся при сдавлении шеи, изолированная оценка их, без учета реакции организма в целом, недопустима. Заключение эксперта о степени тяжести телесного повреждения должно основываться на совокупности всех данных, полученных при судебно-медицинском освидетельствовании потерпевшего, с обязательным учетом конкретных обстоятельств дела .

В интересах наиболее полного обследования и уточнения местных изменений в полости рта, глотки и верхних дыхательных путей Н. А. Одесская и Н. М. Коптева (1961) рекомендуют чаще прибегать к консультации ларинголога. Необходимость такой консультации диктуется тем, что часто за незначительными внешними повреждениями могут оставаться нераспознанными повреждения органов шеи и — как следствие этого — неправильная оценка степени тяжести их .

В связи с этим мы не можем согласиться с мнением Г. Т. Дзекунова (1956), который считает, что «появление кровоизлияний в конъюнктиве, выделение кала и мочи, наличие судорог, кратковременная потеря сознания...», если они не приводят к афонии (?! — В. К.) и амнезии, хотя и сопровождаются потерей сознания, должны трактоваться как менее тяжкие (по УК УССР) телесные повреждения» .

Тяжелая степень шока с угрожающими жизни симптомами На травматический шок как показатель опасности повреждения для жизни указано в Правилах всех союзных республик. Однако степень дифференциации этого признака, а следовательно и экспертный подход к оценке различных шоковых состояний, с позиций различных Правил не одинаковы .

Правила РСФСР (п. «з») специально относят к опасным для жизни «тяжелую степень шока с угрожающими для жизни симптомами». Аналогичны или близки по смыслу формулировки этого признака в Правилах Таджикской, Туркменской, Узбекской, Белорусской, Грузинской, Литовской ССР. Правила некоторых других республик в качестве «опасных для жизни состояний» предусматривают «клинически выраженный шок» (Правила Азербайджанской, Киргизской, Латвийской, Эстонской ССР), «клинический шок» (Правила Армянской, Казахской, Эстонской ССР) и, наконец, просто «шок» (Правила Молдавской и Украинской ССР). Кроме того, помимо пунктов, специально предусматривающих травматический шок как самостоятельный признак опасности для жизни, многие Правила, касаясь некоторых конкретных видов повреждений, которые сами по себе не относятся к категории тяжких, упоминают о шоке как об одном из условий, делающем эти повреждения жизнеопасными и потому тяжкими. И опять-таки в одних случаях речь идет о «тяжелом», «резко выраженном»

шоке, в других — просто о «шоке». Уже здесь таится возможность разноречивой экспертной трактовки одних и тех же шоковых состояний, не говоря об относительности определения сравнительной тяжести шока с сугубо клинической точки зрения .

Нам кажется, что наиболее обоснованную позицию занимают Правила тех союзных республик (в том числе РСФСР), которые позволяют говорить об опасности для жизни лишь в случаях клинически тяжелых степеней шока, ибо, хотя сам по себе травматический шок считается одной из тяжелых форм общей реакции организма на повреждение, глубина, степень выраженности шоковых состояний, естественно, не могут быть одинаковыми. Между крайними их проявлениями наблюдаются переходные формы, которые и составляют, собственно, сложность клинической и экспертной оценки. Отсюда необходимость тщательного анализа экспертам общего состояния потерпевшего в ходе всего травматического процесса, ибо о сравнительной тяжести шока судят не столько по анатомическим признакам травмы, сколько по клиническим проявлениям .

Большинство авторов-хирургов в соответствии с тяжестью клинической картины делят травматический шок на несколько степеней23. Описание их во многом сходно, однако существуют и различия, в том числе и там, оде разные авторы предусматривают одинаковое число степеней шока. В настоящее время наиболее удачной принято считать четырехстепенную классификацию В. И. Попова (см. сводную таблицу 1). Однако какой бы классификации ни придерживались отдельные авторы, в основе диагностики и определения клинической тяжести шоковых состояний, несмотря на многообразие их клинических форм, лежат прежде всего показатели функции кровообращения, в первую очередь — уровень артериального систолического давления. Чем ниже артериальное давление, тем тяжелее считается степень шока .

Приводимые различными авторами границы максимального систолического давления колеблются в относительно небольших пределах, но и этого иногда достаточно, чтобы в соответствии с классификациями разных авторов отнести одно и то же состояние к различным степеням шока24. Если учесть это обстоятельство, а также неизбежную и вполне естественВ одних случаях говорят о шоке легкой, средней и тяжелой (или соответственно I, II, III) степени, в других предусматривают еще и IV степень шока (предагональное, агональное состояние). Это деление относится к так называемой торпидной фазе, которой предшествует эректильная фаза шока, не сопровождающаяся угнетением нервно-регуляторных механизмов и выраженными гемодинамическими расстройствами .

Так, из таблицы 2 видно, что, например, уровень максимального систолического давления, равный 90 мм рт. ст., позволяет оценить состояние потерпевшего, по одним авторам (Кисе, М. Г. Шрайбер), как шок I степени, по другим (В. И. Попов, Н. А. Народницкая) — II степени .

ную долю субъективности в оценке показателей АД при пользовании наиболее распространенным методом Короткова, то становится понятным, почему в клинике нередко приходится встречать диагнозы: «Шок I — II», «II — III» или «III — IV степени» .

Далее, каким бы важным и определяющим ни представлялся уровень артериальной гипотонии, основанное только на нем деление шока, не учитывающее нарушения функций других органов и систем, является в значительной мере схематичным, а указанный выше признак относительным. Поэтому, хотя в Правилах РСФСР и говорится о «тяжелой степени шока», вряд ли это следует понимать в том смысле, что речь всегда должна идти о шоке, при котором максимальное АД соответствует именно «III степени», тем более что по одним авторам эта «III» степень укладывается в показатели ниже 80—70, по другим — ниже 65—50 мм рт. ст. Артериальное давление может достигать и более высоких цифр, однако тяжелое общее состояние потерпевшего, сопровождающееся нарушением функций жизненно важных органов и систем, в некоторых случаях может позволить эксперту рассматривать его как тяжелую степень шока. Основанием для такой трактовки является указание Правил РСФСР на наличие «угрожающих для жизни симптомов», которые, по нашему мнению, должны складываться из совокупности таких признаков (в крайних их проявлениях), как психическая заторможенность, иногда со спутанностью сознания, ослабление рефлексов, бледность кожи, цианоз, холодный липкий пот, слабость, частый, трудно сосчитываемый пульс, нарушение частоты и ритма дыхательных движений, гипотермия и проч. Практика показывает, что такие состояния, хотя и подпадающие по уровню АД под шок не только II—III, но даже II степени, большинство экспертов оценивают как опасные для жизни и по этому признаку относят вызвавшие их повреждения к категории тяжких .

Таблица 1 Клиническая классификация шока

–  –  –

70 мм рт. ст., по одним авторам (Кисс, Ю. В. Берингер), соответствует шоку II степени, по другим (А. Н .

Беркутов, В. И. Попов, Н. А. Народницкая, М. Г. Шрайбер) — шоку III степени. Более того, даже в пределах классификации одного и того же автора возможны пограничные оценки. Например, величина максимального АД 85 мм рт. ст. занимает, по Киссу, промежуточное положение между I—II степенью шока, а 75 мм рт. ст., по М. Г. Шрайберу, и 75—70 мм рт. ст., по классификации ГВСУ, — между шоком II—III степени .

I степень, легкая Общее состояние удовлетворительное, максимальное кровяное давформа шока ление от 100 до 95 мм рт. ст. Пульс в пределах 80—130 уд. в мин., удовлетворительного и хорошего наполнения .

II степень, шок сред- Общее состояние: бледность, умеренная депрессия. Максимальное ней тяжести кровяное давление от 90 до 75 мм рт. ст. Пульс в пределах 120—130 уд. в мин., удовлетворительного или умеренного наполнения .

–  –  –

Предагональное со- На фоне тяжелейшего общего состояния артериальное давление ниже стояние по В.А. Не- 40 мм рт. ст., либо вообще не определяется .

говскому (IV степень шока по некоторым авторам)

–  –  –

Степень шока Автор I II III IV Систолическое артериальное давление, в мм рт. ст .

Кисс ниже 70 90—100 70—80 — ГВСУ до 100 до 80 до 60 и ниже — Попов В. И. 70 и ниже 95—100 75—90 — Шрайбер М. Г. 90—100 80—85 60-70 — Народвицкая Н. А. 70 и ниже 95—100 75—90 — Беркутов А. Н. до 80 ниже 80 80 — Берингер Ю. В. 50—60 и ниже Ниже 40 не 90—100 70—80 опред .

Рожинский М. М. Снижение до 35% по сравнению с Снижение более — нормальными возрастными пока- чем на 35% по зателями сравнению с норм. возр. показателями Однако глубина шоковых состояний далеко не всегда достигает тех тяжелых степеней, о которых говорилось выше. Чаще тяжелый шок развивается при более массивных травмах (открытых оскольчатых переломах и ампутациях конечностей, разрывах внутренних органов и пр.), когда само по себе повреждение, независимо от наличия шока и степени его выраженности, уже является самостоятельным признаком опасности для жизни. В таких случаях шок, даже тяжелый, оказывается сопутствующим признаком жизнеопасности, обусловленной анатомическими показателями травмы. С другой стороны, и самые тяжелейшие повреждения (те же ампутации конечностей и разрывы органов) могут характеризоваться вполне удовлетворительным общим состоянием потерпевшего и отсутствием торпидной фазы шока как до момента оказания врачебной помощи, так и во все последующие периоды травматического процесса. Естественно, наибольший экспертный интерес представляют не эти повреждения, а такие, которые вне обязательной оценки шокового состояния не могут быть отнесены к опасным для жизни и, следовательно, тяжким. В их числе на первом месте стоят переломы таза без повреждения внутренних органов, а также закрытые переломы костей конечностей (особенно бедренных, плечевых) .

Мы не останавливаемся здесь на многочисленных случаях оценки степени тяжести закрытых переломов таза и конечностей, сопровождающихся тяжелым шоком и падением систолического АД до 65—.60 мм рт. ст. и ниже и другими угрожающими жизни симптомами .

Практика, однако, показывает, что наряду с такой правильной оценкой среди определенной части экспертов наблюдается явная тенденция к завышению квалификации тяжести повреждений под «прикрытием» диагноза шока, независимо от степени последнего, либо предполагаемого экспертом шокового состояния, вообще не подтвержденного объективными клиническими данными .

Гр-ка Ч., 51 года, 24/XII-69 г. прижата кузовом автомашины. При поступлении в больницу установлен перелом лонной и седалищной костей, «шок — эректильная фаза». Пульс 116 уд. в мин., АД 110/70 мм рт. ст. В акте экспертизы указано, что кровопотеря составила 500 мл; потерпевшей переливалась кровь и противошоковая жидкость. Полученное Ч. повреждение отнесено экспертом к категории тяжких по признаку опасности для жизни. Мотивировка вывода о жизнеопасности: «шок и кровопотеря» .

Гр-н П,, 34 лет, 7/VII-62 г. зажат между троллейбусами. В клиническом диагнозе, помимо переломов правой подвздошной, левой лонной и седалищных костей, отмечен «шок I степени». Состояние потерпевшего при поступлении в больницу было удовлетворительным; каких-либо данных, характеризующих шоковое состояние, в акте экспертизы не имеется. Повреждение (с учетом клинического диагноза шока I степени) отнесено к категории тяжких — по признаку опасности для жизни .

Гр-н Л., 24 лет, 11/VII-62 г. ехал на мотоцикле, получил травму при столкновении с другим мотоциклом .

Диагноз больницы: «Закрытый перелом левого бедра и закрытый оскольчатый перелом левой голени, сотрясение головного мозга» (последнее не подтверждено объективными данным). При поступлении состояние было «средней тяжести», пульс 70 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/75 мм рт. ст. Повреждение оценено как тяжкое по признаку опасности для жизни. (Перечень подобных примеров мог бы быть значительно продолжен) .

Если в первом из приведенных примеров у экспертов были основания говорить о шоке I степени, во втором приходилось полагаться лишь на клинический диагноз шока I степени, то в последнем, судя по показателям артериального давления и чистоты пульса — при отсутствии каких-либо других объективных данных, характеризующих состояние потерпевшего в момент поступления в больницу, — говорить о шоке (имея в виду его торпидную фазу) вообще не было оснований. В любом случае, в том числе и там, где наблюдалась клиническая картина шока I (легкой) степени, состояние потерпевших не являлось опасным для жизни. В этой связи мы не можем согласиться с высказываниями А. Н. Самойличенко (1967), смысл которых сводится к тому, что опасным для жизни является любой шок, в том числе и шок I степени, «ввиду того, что шоковое состояние обычно всегда создает реальную угрозу для жизни». На самом деле, любая степень шока не может быть показателем опасности для жизни, подобно тому, как не может быть таким показателем любая кровопотеря. Поскольку речь идет здесь о клиническом функциональном показателе опасности для жизни, использование его немыслимо вне оценки не только качественной, но и количественной стороны, ибо не всякая, а лишь определенная степень патологического состояния, развивавшегося вследствие травмы, делает его опасным для жизни потерпевшего .

Другая крайность, наблюдаемая в практике экспертизы, заключается в недооценке клинической тяжести шоковых состояний, что в конечном итоге сводится к заниженной экспертной квалификации степени тяжести самой травмы. Как правило, основная причина недооценки клинической тяжести шокового состояния кроется в том, что эксперты не придают должного значения одному из наиболее важных и закономерных показателей шока — уровню артериальной гипотонии. Вот типичный пример .

Гр-ка К., 54 лет, 24/VII-69 г. получила травму при опрокидывании грузовой автомашины. Доставлена в больницу с диагнозом: «Закрытый перелом костей таза, правого плеча и лопатки». Состояние при поступлении тяжелое, сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледны, пульс нитевидный, артериальное давление 60/35 мм рт. ст. Отмечается резкая болезненность в области переломов. Гинекологом обнаружена гематома правой половой губы, множественные ссадины и надрывы слизистой влагалища, сукровичные выделения из половых путей. Оказана соответствующая травматологическая помощь. Введены глюкоза, кордиамин, камфара, полиглюкин. В последующие дни общее состояние больной стало удовлетворительным; консолидация переломов протекала нормально; 17/IX-69 г. выписана на амбулаторное лечение .

Заключение экспертизы: «У гр-ки К. имелся закрытый перелом костей таза, правого плеча и лопатки.. .

Эти повреждения... по степени тяжести относятся к категории менее тяжких... по признаку длительного расстройства здоровья свыше 4 недель» .

В приведенном примере судебно-медицинский эксперт, анализируя историю болезни, не встретил в диагнозе лечащих врачей прямого указания на наличие шока. Однако он прошел мимо тех данных, имеющихся в истории болезни, которые прямо свидетельствуют о шоковом состоянии потерпевшей.

Эксперт не учел здесь одного из главных обстоятельств:

глубину гемодинамических расстройств, нашедшую отражение в резко выраженной артериальной гипотонии. Между тем уровень ее (60/35 мм рт. ст.) соответствовал тяжелейшему шоку, и этого было достаточно, чтобы расценить состояние потерпевшей как опасное для жизни .

Практика показывает, что не только подавляющее большинство судебно-медицинских экспертов, но и многие клиницисты, оценивая тяжесть шока в соответствии с принятыми классификациями, пользуются средними показателями артериального давления без учета возраста потерпевших. Между тем такое применение принятых градаций степеней шока, не учитывающее возрастных особенностей потерпевших, в некоторых случаях оказывается несостоятельным. Обусловлено это тем, что существующие ныне клинические классификации шока основаны главным образом на опыте прошедших первой и второй мировых войн, то есть на наблюдениях над травмированными людьми наиболее цветущего возраста. В мирное же время тяжелые повреждения, а, следовательно, шок и терминальные состояния, могут с одинаковой частотой наблюдаться у людей всех возрастов. Это обстоятельство, отмеченное М. М. Рожинским (1970), позволило ему внести в общепринятые классификации степеней шока соответствующие коррективы, которые представляются нам весьма важными как с клинической, так и с экспертной точек зрения. Действительно, при поступлении в клинику двух потерпевших с систолическим давлением, например 85 мм рт. ст., в диагнозе, согласно большинству принятых классификаций (см. табл. 2), им должна быть выставлена II степень шока. Если эти потерпевшие были разного возраста (скажем, 60 и 15 лет), то возможность допущения ошибки становится здесь очевидной. Для лиц 60-летнего возраста средневозрастное систолическое давление, по З. М. Волынскому, составляет 138 мм рт. ст., а для лиц в возрасте 15 лет — 111 мм рт. ст. Следовательно, в первом случае систолическое давление снизилось на 53, а во втором — на 26 мм рт. ст. Другими словами, гипотония, а значит и глубина развития травматического шока, несмотря на одни и те же абсолютные показатели артериального давления у обоих потерпевших, были неодинаковы. Отсюда следует, что степень артериальной гипотонии при травматическом шоке должна учитываться с обязательной ориентацией на исходные показатели систолического давления или хотя бы средневозрастные параметры, то есть на разницу между ними и систолическим давлением, установленным в момент обследования пострадавшего .

В соответствии с этим М. М. Рожинский (1970), исходя из средневозрастных данных и пользуясь соответствующими формулами (которые мы не приводим здесь ради краткости изложения), составил рабочую таблицу возрастных границ систолического давления при различных степенях травматического шока (см. табл. 3). Приведенные в ней данные, наглядно показывающие, сколь разнятся наши суждения по абсолютному уровню систолического давления и по степени его снижения, позволяют с наибольшей достоверностью определять степень тяжести гемодинамических нарушений .

–  –  –

Если, пользуясь указанной таблицей, снова обратиться к приведенным выше примерам, то окажется, что у первого потерпевшего (60 лет) уровень артериального давления соответствовал шоку III, а у второго (16 лет) — только I степени .

Разумеется, показатели артериального давления, взятые даже с учетом возраста, но в отрыве от остальных клинических данных, характеризующих общее состояние потерпевшего, не всегда позволяют укладывать это состояние в рамки именно той степени шока, которая соответствует «табличным» уровням артериальной гипотонии. Однако это надо понимать только таким образам, что клинически тяжелый шок (с глубоким угнетением рефлексов, расстройством дыхания, гипотермией и проч.) может быть и при более высоких показателях АД, чем это указывается в существующих классификациях. Падение же систолического артериального давления до уровня, определяемого принятыми классификациями как показатель тяжелого (III степени) шока, как правило, соответствует последнему в силу объективно выраженной тяжести гемодинамических расстройств .

Естественно, наиболее убедительные выводы о клинической тяжести шока могут быть сделаны тогда, когда эксперт оперирует данными об уровне не средневозрастного, а предшествовавшего травме фактического (исходного) артериального давления у потерпевшего. К сожалению, такие данные не так уж часто оказываются в распоряжении судебно-медицинского эксперта, однако в необходимых случаях он может полагаться на результаты, измерений, полученные по выведении из шока потерпевшего, либо, наконец, непосредственно в момент освидетельствования последнего. Это особенно важно при оценке шоковых состояний лиц с сосудистой дистонией, обладающих крайне неустойчивым кровяным давлением, а также лиц, страдающих гипертонической болезнью. В практике экспертизы нам встретился случай, когда в момент поступления в больницу артериальное давление у потерпевшего было 120/70 мм рт. ст. Тем не менее, этот уровень был расценен как показатель глубокой гипотонии, ибо после дачи наркоза, снявшего болевую гипотонии, ибо после дачи наркоза, снявшего болевую импульсацию, артериальное давление стало 230/100 мм рт. ст .

Судебно-медицинский эксперт учел это обстоятельство и оценил состояние потерпевшего как клинически тяжелый шок, а вызвавшую его травму (закрытый двойной оскольчатый перелом правого бедра и разрыв лона) — как опасное для жизни, тяжкое телесное повреждение .

Подводя итог сказанному, следует отметить, что при экспертной оценке шока как одного из возможных показателей опасности повреждений для жизни необходимо руководствоваться совокупностью всех клинических, функциональных данных с обязательным учетом индивидуальных особенностей организма потерпевшего. Это позволит судебномедицинскому эксперту правильно оценить клиническую тяжесть шока, а, следовательно, и степень, тяжести вызвавших шок телесных повреждений .

Оценка некоторых признаков жизнеопасности, не предусмотрен-ных Правилами РСФСР

Правила некоторых союзных республик наряду с общепринятыми показателями степени тяжести включают в перечень тяжких телесных повреждений и такие виды травм, которые Правила РСФСР не относят к данной категории. Например, предлагается относить к тяжким все закрытые переломы бедра (Правила Армянской, Грузинской, Казахской, Таджикской, Эстонской ССР), а в соответствии с Правилами Армянской и Грузинской ССР — закрытые переломы не только бедра, но и других «крупных трубчатых костей» (плеча, обеих костей голени, предплечья). Если Правила ряда республик рассматривают подобные повреждения в общем перечне тяжких, то, например, Правила Туркменской ССР «закрытые многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей» прямо включают в перечень опасных для жизни, независимо от наличия или отсутствия шока, кровопотери и иных угрожающих жизни состояний. То же можно сказать и в отношении переломов костей таза, за исключением изолированных краевых переломов его, закрытых переломов позвоночника, включая грудной и поясничный его отделы, а также некоторых других видов повреждений (например, открытых или оскольчатых переломов челюстей, внутрисуставных переломов костей конечностей или ранений, проникающих в полости суставов). При закрытых повреждениях грудной клетки некоторые Правила усматривают опасность для жизни исключительно в зависимости от количества сломанных ребер. Так, независимо от морфологических и клинических особенностей и характера осложнений, к тяжким телесным повреждениям относят «множественные переломы ребер» (Правила Азербайджанской, Казахской, Киргизской ССР), переломы «не менее четырех ребер» (Правила Грузинской, Таджикской ССР), переломы «четырех и более ребер» (Правила Эстонской ССР) .

Подобный подход к оценке перечисленных телесных повреждений представляется недостаточно обоснованным. Действительно, вряд ли можно привести серьезное обоснование в пользу того, что, например, неосложненный перелом трех ребер не опасен, а перелом четырех и более ребер всегда опасен для жизни потерпевшего. Степень тяжести здесь, надо полагать, должна определяться не столько количеством сломанных ребер, сколько морфологическими особенностями этих повреждений и их клиническими последствиями. Обширная хирургическая и экспертная практика подтверждает, что иногда множественные переломы ребер (на нашем материале от 5— 6 до 7—9 ребер) без повреждения плевры и легких, не сопровождающиеся тяжелой кровопотерей и шоком, не являются опасными для жизни и не оцениваются как тяжкие повреждения. И наоборот, перелом одного ребра, осложненный разрывом легкого, развитием гемопневмоторакса, представляет несомненную угрозу для жизни потерпевшего и по этому признаку относится к категории тяжких. Точно так же не создают угрозу для жизни раны, проникающие в полость суставов, закрытые переломы грудных и поясничных позвонков (без нарушения функций спинного мозга), переломы костей таза (даже множественные) без повреждения внутренних органов, если они не сопровождались тяжелым шоком или кровопотерей с угрожающими жизни симптомами. Случаи оценки их как не опасных для жизни повреждений исчисляются сотнями и не нуждаются в ссылке на конкретные примеры. Если в отношении некоторых из этих видов повреждений (например, множественных переломов таза, закрытых переломов длинных трубчатых костей, позвоночника, даже не повлекших за собой стойкой утраты трудоспособности свыше одной трети) и может быть поставлен вопрос о целесообразности отнесения их к категории тяжких, то, во всяком случае, не по признаку опасности их для жизни, а исходя из иных соображений (см. об этом в гл. V и VIII) .

С другой стороны, ссылка Правил РСФСР на тяжелую степень шока и кровопотери с угрожающими жизни симптомами не исчерпывает всех опасных для жизни состояний, которые могут сопровождать такие повреждения. Мы имеем в виду одно из грозных осложнений, не предусмотренное Правилами РСФСР, но включенное в перечень опасных для жизни Правилами некоторых других республик. Это — эмболия, в первую очередь жировая, вследствие переломов трубчатых костей, обширных размятий жировой ткани (в частности, тазовой клетчатки при переломах костей таза) и проч. Будучи выявлена клинически в любой из двух форм (легочной или церебральной), жировая эмболия представляет собой несомненно опасное для жизни состояние, в связи с чем вызвавшее ее повреждение должно быть отнесено к категории тяжких. Меньшую клиническую и экспертную значимость имеют такие разновидности эмболии, как газовая (воздушная) и костная25. Тем не менее, возможность и необходимость оценки их в практике экспертизы живых лиц также не исключена .

Сказанное выше свидетельствует о целесообразности включения клинически выраженной эмболии в перечень опасных для жизни состояний, наряду с предусмотренными Правилами РСФСР тяжелым шоком и кровопотерей с угрожающими жизни симптомами .

Специального упоминания заслуживает оценка ожоговой травмы. Несмотря на сравнительную редкость ожогов среди тяжких телесных повреждений у живых лиц (по нашим данным, 0,84%), этот вид травмы, требующий особого подхода к определению степени тяжести, незаслуженно обойден Правилами РСФСР26. В противоположность им Правила Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Казахской, Киргизской, Латвийской, Молдавской, Таджикской, Эстонской ССР предусматривают в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждений термические, химические, электрические ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. При этом, если большинство Правил рассматривает данный признак в общей массе тяжких телесных повреждений, то Правила Белорусской и Таджикской ССР прямо включают его в перечень опасных для жизни .

Такое выделение определенной степени и площади ожогов представляется оправданным. Ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Клинический синдром, обозначаемый большинством исследователей и врачей-практиков как ожоговый шок, не поддается, по утверждению Т. Я .

Арьева (1971), точной клинической характеристике. Его проявления во многом столь отличны от травматического шока, что некоторые авторы склонны говорить о «так называемом ожоговом шоке», тем самым подчеркивая относительность и специфичность этого понятия .

Подробнее о клинике, прижизненной и посмертной диагностике различных видов эмболии см. в работах Г. П. Ларина (1939), Ю. В. Гулькевич и В. Н. Замараева (1946), К. Д. Эристави (1946), Н. М. Дементьевой (1949), М. В. Лисаковича (1957), Т. Е. Татариновой (1958), В. Л. Бялика и М. И. Шейнис (1958), Н. Killian (1931), Inza and Arvey (1954), R. B. Adkins and J.H. Foster (1962) и др .

На указанный пробел в Правилах РСФСР обращено внимание отдельных представителей уголовноправовой науки. Так, по мнению Н. И. Загородникова (1969), ожоги как один из видов телесных повреждений должны быть указаны в Правилах всех союзных республик .

Не останавливаясь на подробностях клинической картины27, следует лишь подчеркнуть, что один из ведущих (и притом обязательных) показателей, определяющих диагноз и тяжесть травматического шока — уровень артериального давления, — при ожоговом шоке не имеет решающего диагностического значения. Как показали специальные исследования, «нормальный уровень АД не исключает диагноза ожогового шока, в чем, и состоит одно из существенных отличий его от шока травматического» (Л. М. Клячкин, В. М. Пинчук, 1969) .

Не случайно многие авторы (Т. Я. Арьев, 1966, 1971; S. Sevitt, 1957; V. Feller, De Weese, 1962, и др.) обращают особое внимание клиницистов на то, что показатель артериального давления не может рассматриваться в качестве критерия тяжести ожогового шока. Это важнейшее обстоятельство, как показывает практика, зачастую не учитывается экспертами, привыкшими руководствоваться общими положениями о шоке в рамках Правил РСФСР .

Гр-н Х., 20 лет, 9/IV-69 г. во время автоаварии получил от воспламенившегося бензина ожоги II—III—IV степени левой голени, обоих бедер, ягодиц, поясницы и нижних отделов живота (общая площадь поражения — 25%). В клинику доставлен в «крайне тяжелом состоянии», в связи с чем экстренно проведен целый комплекс противошоковых мероприятий. В истории болезни также отмечено, что при поступлении у потерпевшего пульс был 120 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. По выведении из шока состояние X. расценивалось как средней тяжести, после 28/IV-69 г. — как удовлетворительное. Лечение (аутодермопластика) продолжается .

Судебно-медицинский эксперт, отметив наличие у потерпевшего ожогов «II—III—IV степени» с общей площадью поражения «около 25%», не счел возможным установить степень тяжести, «так как в данном случае исход повреждения неясен» .

Надо полагать, именно отсутствие артериальной гипотонии и, кроме того, отмеченная в истории болезни «классическая норма» кровяного давления (120/80 мм рт. ст.) сыграли существенную роль в том, что судебно-медицинский эксперт не усмотрел здесь опасности для жизни потерпевшего. Между тем крайне тяжелое состояние X., обусловленное не только сердечно-сосудистой, но и почечной недостаточностью, в данном случае составляло основное содержание тяжелого ожогового шока, развитие которого было, по существу, предопределено сочетанием площади ожогов (25%) с глубиной поражения (II—III, местами IV степень). Указанное обстоятельство являлось достаточным основанием для того, чтобы оценить полученные гр. X. ожоги как опасные для жизни и, не дожидаясь исхода, отнести их к категории тяжких телесных повреждений .



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«Содержание Введение 1. Международные правовые акты в сфере физического воспитания и спорта 1.1. Международная хартия физического воспитания и спорта. 5 1.2. Спортивная хартия Европы 1.3. Европейский манифест "Молодые люди и спорт" 1.4. Деклараци...»

«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ АЛАНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 02 февраля 2018 г. №47/417-6 г. Владикавказ О реализации Сводного плана мероприятий Центральной избирательной комиссии Республики Северная О...»

«2008 ГОД РЕСПУБЛИКА ИНГУШЕТИЯ НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА ДОКЛАД АВТОНОМНОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ "ПРАВОЗАЩИТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "МАШР" НАСИЛИЕ ПОД КОНТРОЛЕМ ВВЕДЕНИЕ В представленном докладе использовалась информация и фотоснимки, заявления и обращения пострадавших граждан и их родственников, а также опуб...»

«ЭТНОС И КУЛЬТУРА В МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ КОММУНИКАЦИЯХ XXI ВЕКА Международная научно-практическая конференция 11-12.05.2016 http://kpfu.ru/psychology/ezhegodnaya-mezhdunarodnaya-nauchno-217512.html МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕ...»

«1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Прием по направлению подготовки 51.04.06 "Библиотечноинформационная деятельность" осуществляется при наличии высшего образования любого уровня. Поступающие на обучение по данному направлению вправе представить сведения о своих индив...»

«БИБЛИОТЕКА РОССИЙСКОГО СУДЬИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРАВОСУДИЯ Ермошин Г. Т.СТАТУС СУДЬИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: НАУЧНАЯ КАТЕГОРИЯ И КОНКРЕТИЗАЦИЯ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Г.ЧЕРНЫШЕВСКОГО" Балашов...»

«Татьяна Воеводина Вновь о невежестве и нано-маниловщине Некоторые читатели газеты "Точка Ру" видят в моих писаниях как раз то самое невежество, которое вынесено в заголовок статьи. Большое им спасибо за подтверждение моей правоты. Я – невежда, хотя высших образований у меня целых два...»

«Г.Ф. Онуфриенко Звёздная пара французского кино (к 90-летию со дня рождения Симоны Синьоре и Ива Монтана) Ил. 1. Ив Монтан и Симона Синьоре "Развлечение, состоящее в том, что...»

«Лебедева Алла Александровна АБСТРАКТНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА В ГРАЖДАНСКОМ ПРАВЕ 12 00 03 Гражданское право, предпринимательское право, семейное право, международное частное право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание уч...»

«Полтавский А.Н., Брагин А.Е. Фауна разноусых чешуекрылых (Lepidoptera: Heterocera) Государственного природного биосферного заповедника "Ростовский" // Биоразнообразие долины Западного Маныча. Труды Государственного природного биосферного заповедника "Ростовский". Вып.5. Ростов-на-Дону, 2012. – 95-127. =...»

«ГЕНЕРАЛЬНАЯ ПРОКУРАТУРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКАДЕМИЯ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАСТОЛЬНАЯ КНИГА ПРОКУРОРА 3-е издание, переработанное и дополненное Под общей редакцией заместителя Генерального прокурора Российской Федерации, государственного советника юстиции 1 класса С. Г. Кехлерова и ректора Академии Генеральной прокуратур...»

«РАССМОТРЕНО на Управляющем совете Протокол № от Положение о постановке на внутришкольный учет и снятии с внутрншкольного учета МБОУ "Шеметовская средняя общеобразовательная школа"1. Общие полож...»

«Условия размещения денежных средств с использованием электронной системы "Ваш Банк в Вашем офисе" / "Ваш Банк Онлайн"1. Общие положения 1.1. Настоящие Условия представляют собой соглашение, которое может быть заключено между ОАО "МОСКОВСКИЙ КРЕДИТНЫЙ...»

«Серия "Юбилеи, конференции, форумы". Вып. 7 построение российской административной юстиции как организационно-правовой формы административного процесса;3) становление теоретической концепции административной юстиции и развитие процессуального законодательства об административном судопроизводстве будут способствовать появлению...»

«1 ВЫВОДЫ ПЕРВОЙ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ "Фундаментализм в исламе: духовные, социальные и политические последствия" Радикальный ислам Среди тех, кто называет себя мусульманами, есть люди, действия которых направлены на дискриминацию приверженцев других религий. К таким деяниям можно отнести не только проявления нетерпимости, но и настоящие престу...»

«УДК 347.94 Н.В. Соколова, Д.А. Суханов, г. Шадринск Доказательства в гражданском и арбитражном процессах: некоторые проблемные аспекты использования новых средств доказывания и определения их правового статуса В статье рассматриваются некоторые проблемные аспекты процедуры д...»

«Открытый конкурс-3 Поставка дополнительных комплектующих для расширения существующей конфигурации дискового хранилища Hitachi Virtual Storage Platform и блейд-шасси Hitachi Compute Blade System 500 Протокол заседания Закупочной к...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА г. Калуга 26.09.2017 г. Экспертиза проведена Енгалычевым Вали Фатеховичем, профессором, доктором психологических наук, профессором кафедры общей и юридической психологии Калужского государственного университета им. К.Э....»

«НОЯНОВА АЛТАНА АРТУРОВНА НРАВСТВЕННО-ПРАВОВЫЕ НАЧАЛА АРБИТРАЖНОГО СУДОПРОИЗВОДСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 12.00.15 – гражданский процесс; арбитражный процесс Диссертация на соискание ученой степени кандидата ю...»

«Составитель: Составитель: Шишкин С.С., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского и арбитражного Ижевского института (филиала) ВГУЮ (РПА Минюста России).Рецензенты: Соколов В.П., зав.кафедры гражданско-правовых дисциплин Ижевского института (филиала) ВГУЮ (РПА М...»

«ГРАМОТА СЛОВЕН (НАЦИИ ЛЮДЕЙ НАРОДА РУССКОГО ПРАВОСЛАВНОГО ВЕРОИСПОВЕДАНИЯ) ЧАСТЬ № 2 (КРАТКАЯ ВЕРСИЯ, БЕЗ ОНЁРОВ) ДВА НАВЫКА ОБЩЕНИЯ СЛОВЕН К числу двух основных навыков общения между "сл·о·венами (.+о·фенями або ле·п·о·венами: иваново-вознесенскими староверами либо старообрядцами бабушкиного толка и солыбер...»

«154 Судебная экспертиза: типичные ошибки / под ред. Е. Р. Россинской. — М. : Проспект, 2015. — 544 с. В монографии рассмотрены основные процессуальные, гносеологические и деятельностные экспертные ошибки. Ошибки судебных экспертов при выполнении экспертиз в уголовном, гражданском и арбитражном процессе, производстве по делам об...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 526 978 C2 (51) МПК A61F 11/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ На основании пункта 1 статьи 1366 части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации патентообладатель обязу...»






 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.