WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 

Pages:   || 2 |

«и делать в них необходимые поправки. В присылаемых рукописях оборотная сторона полулиста должна быть оставлена чистой, рукопись должна быть написана четко, стра­ ницы пронумерованы. • Статьи, гд ...»

-- [ Страница 1 ] --

ВАЕН ЙВСНК

РЧБЫ ЕТ И

Н А У Ч Н Ы Й МЕДИЦИНСКИЙ Ж У Р Н А Л

Вологодского Губернского Отдела Здравоохранения

и Риж ского Военного Госпиталя .

I

Г О Д И ЗД А Н И Я П ЕРВ Ы Й .

Январь, Февраль и Март 1921 г .

В ологодское О тделение

ГО С У Д А РС Т В Е Н Н О Г О И ЗД А Т Е Л ЬС Т В А

В ологда— 1921 г .

ВО ЛО ГО Д СКАЯ

Вологодская областная универсальная научная библиотека областная библиотсгт www.booksite.ru Редакция Врачебного Вестника оставляет за собою право сокра­ щать рукописи и делать в них необходимые поправки .

В присылаемых рукописях оборотная сторона полулиста должна быть оставлена чистой, рукопись должна быть написана четко, стра­ ницы пронумерованы. • Статьи, где либо напечатанные, или имеющие быть напечатан­ ными в других изданиях, не принимаются/, Отдельные оттиски, или номера журнала в количестве 20 высы­ лаются лишь авторам оригинальных статей, выразившим желание по­ лучить таковые .

Статьи, письма, запросы и проч.

переписку просим направлять по адресу членов Редакционной Коллегии:

Д -ра Ф алина, Вологодский Губздравотдел или д-ра Грею ри, Хирургическое Отделение Рижского военного гос­ питаля. Г. Вологда, Присутственные места .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru

Н А У Ч Н Ы Й МЕДИЦИНСКИЙ Ж У Р Н А Л

Вологодского Губернского Отдела Здравоохранения и Риж ского Военного Госпиталя .

Г О Д И ЗД А Н И Я П ЕРВ Ы Й .

9 ----------------Январь, Февраль и Март 1921 г .

В ологодское О тделение Го с у д а р с т в е н н о г о и з д а т е л ь с т в а * В ологда— 1921 г .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru СОДЕРЖ АНИЕ №JSB 1, 2 и 3 .

Предисловие .

О ригинальны е статьи:

Стран .

А. В. Грегори. Тромбоз артериальны х сосудов как ослож н ени е сыпного тифа. 1 — 10 С. К. Соловьев. О гнестрельны е проникающ ие ранения ж и в о т а

П. П. М окровский. К вопросу о кишечных к а м н я х

Ч. М. Чарновский. Об общ их инфекциях отогенного п р о и сх о ж д ен и я

Проф. В. А. Оппелъ. С татистич еск ая зам етк а о круглой язве желудка и дв е­ н адцатиперстной к и ш к и

A. Н. Орлов. О ж енской гемофилии и е е л е ч е н и и

B. А. Ш таркер. О летаргическом э н ц е ф а л и т е

Отчеты о научны х совещ аних врачей при Риж ском военнолг госпитале • • - 5 2 — 71 Отчет о лек ц и я х, читанных в Вологде д ром Ш т а р к е р

Обозрение текущ ей лгедицинской литературы:

A. Х и р у р г и я

Б. Ж енск и е б о л е з н и

B. В н утрен н и е б о л е з н и

Г. Н еврология и п с и х и а т р и я

К вопросу об открытии в городе Вологде Государственного Университета •.8 1 — 83 Х роника •

–  –  –

П очти семь лет отделяют нас от того момента, ногда по мановению без­ о тве тств е н н ы х правителей громадные армии бросились д р у г на д руга и, щ е­ голяя своей культурой, техникой и военным искусством, стали у н и ч т о ж а т ь и право и культуру и самое ценное в природе— человеческое здоровье и чело­ веческую ж изнь .

Этот ш к в ал, эта «травматическая эпидемия" захв ати л и почти весь мир и последствия ее сказываются всюду .

Ледяное ды хание войны коснулось всей ж и з н и, и многое, по истине цен­ ное, погибло на веки .

И сожалению, этой участи подверглось и научное творчество. За это время победоносное шествие человечества по пути прогресса прекратилось и даже наиболее культурные страны замерли на одной точке. Различные отрасли зн а ­ ния получили совершенно своеобразный, так сказать, военный характер и были привлечены на обсл уж и в ание н у ж д ф ронта; Эту же участь разделила со м ногим и д р у ги м и и медицина. При этом наибольш ие потрясения при ш л и с ь на долю медицины Русской, и без того стоявшей не совсем твердо и цепко цеплявшейся за Запад. Здесь все злободневные вопросы стуш ева ли сь и отош ли на задний план перед новыми вопросами, поставленными в порядок дня самой ж изнью. Н аучная разработка их прекратилась и стала встречать совер­ ш ен но невероятные препятствия, так что волей-неволей от ни х п ри ш л ось от­ казаться .

Постепенно закрывались один за другим медицинские ж у р н а л ы и един­ ственным средством научного общения оставались редкие с'езды и научные совещания .

Но, вот, постепенно стал затихать грохот пушек и истомленное челове­ чество ж а ж д е т вернуться к мирны м занятиям и, повидимому, недалеко то время, когд а человеческий гений будет сл уж и ть прогрессу не с целью разру­ ш и те льно й, а созидательной .

Несомненно, врачи всех стран примут участие в общей работе, тем более, что перед ними война поставила на очередь целый ряд н о в ы х вопросов и дала толчек к решению старых. И русская врачебная мысль, несмотря на тяжелые условия, в которы х сейчас находятся врачи, начинает гореть все ярче и ярче .

В стремлении найти выход к научном у единению врачи разл и ч ны х городов стараются создавать научные ж у р н а л ы, в которых могли бы появляться их работы. Н числу т а к и х городов относится и Вологда. И здесь, несомненно, наступил момент, когда с успехом может начать ф у н к ц и о н и р о в а т ь ж урнал потому что Н а к о п и л о сь уже много материала, который должен, наконец, у в и ­ деть светВологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — II — Эти обстоятельства настоятельно требуют антивнойработы по издательст­ ву и Местное Отделение Государственного Книгоиздательства охотно предоста­ вило возм ож ности к реализации этих предположений врачей .

Т а к и м образом, внеш ние обстоятельства благоприятны и необходимо ис­ пользовать их в полном об'еме .

В ы х о д я щ и й первый номер ж у р н а л а пусть будет не последним, пусть ж ур ­ нал сплотит воедино всех врачей и посл уж и т на пользу науки, пусть в нем най д ут ж и в о й отклик все запр о с ы 'вр а ч е б н о й массы, равным образом, пусть намечаются в нем и основные вехи организации в аж ней ш его дела— охраны народного здравия .

–  –  –

Тромбоз артериальных сосудов как осложнение еыпного тиф Консультанта Риж скою военною госпиталя доктора лгедицины А. В. Грегори .

В эпидемию сыпного тифа в Вологде, в 19 2 0 году, сравнительно нередко н а­ блю дались случаи тром боза артериальны х сосудов. Тромбоз этот возникал обычно н еп осредственно, или вскоре после п ер ен есен н ого сыпного тифа, иногда несколько р аньш е, а им енно к концу второй недели болезни .

С 1-го января по 17 мая 1920 г., когда эпидемию можно было считать у ж е ликвидированной, я имел возм ож ность наблюдать 25 таких случаев .

Случай 1 .

С. А. Кр-ец 156 стрелков, п-ка, 24 лет. Gangraena pedis sin. Hemiplegia sin .

*/i20-ый г. 20-ый день от начала заболевания сыпным тифом. Температура тела 39,3—39,1. Не' может двигать левой рукой и ногой. Кожная и болевая чувствительность сохранены. Уклонение высунутого языка влево. Брюшной рефлекс и мошоночный слева отсутствуют. Зрачки средней ве­ личины, хорошо реагируют. Глоточный рефлекс понижен. Сухожильный рефлекс с верхней конечности повышен, на левой сильнее чем на правой. Коленный рефлекс слева повышен, рефлекс с Ахиллова .

сухожилия имеется с обеих сторон. Бабинский и Россолимо слева положительны. Звуки сердца глухи. .

Указанными болезненными явлениями заболел 2 дня назад (тромбоз ar fossae Sylv dextr) .

IO/i Мочится под себя. Вчера побелели пальцы левой стопы. Л евая стопа и нижняя часть голени несколько припухли и покраснели, на наружном крае стопы темные пятна, ногтевые фаланги пальцев стопы потемнели, холодны на ощупь (начинающаяся гангрена ногтевых фаланг пальцев стопы и кожи наружного края, лимфангоит) .

18т В левой лучевой артерии пульс не прощупывается. В нижней левой конечности проис­ ходят только небольшие движения (приведение бедра) Конечности держит в состоянии сгибания .

Разгибание в верхних конечностях возможно полное, разгибание в коленном суставе может бы ть доведено только до угла в 9СР— 100° .

19/1 Ногтевые фаланги пальцев ле’вой стопы почернели, стопа красно-синюшного цвета, п ок ­ рыта пузырями; демаркации нет .

24/i Стопа вся омертвела, голень до середины ее красно-синюшного цвета, демаркации нет .

Под кокаиновым обезболиванием ампутация голени в верхней трети. Костный мозг больше-берцовой кости гнойно размягчен, кровотечения почти никакого .

ЗО/i. Пульс слабый 120, общее состояние тяжелое, сознание помрачено, культя гранулирует очень вяло .

1/и— 18/п. Без особых изменений .

21/п. Состояние тяжелое, плохо реагирует на окружающее .

28/н. Ночь кричал, буйствует; под лопатками притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, пульс еле ощутим .

1/ш. Смерть .

На вскрытии: размягчение мозга в области внутренней капсулы справа; тромбоз art fossae Sylv dextr. Сердце дряблое, сердечная мышца глинистого цвета. Печень жирно перерождена. В нижних долях обоих легких красное опеченение. КроЕеносные сосуды почек ин‘ецированы, местами небольшие кр'овоиэлиянкя .

Непосредственная причина смерти: двухсторонняя пневмония .

Случай 2П. Ф. кр-ец 7-го передового транспорта, 22 лет. Gangraena penis et scroti .

19/i. Пять дней как перенес сыпной тиф; температура упала 14 января до нормы, 19-го вне­ запно вновь поднялась до 39, побелели, потом потемнели половой член и мошонка, небольшой отек .

20/г. Демаркация ясна. Половой член и мошойка потемнели, почти черного цвета. Кожная чувствительность отсутствует. ТО 38,5. Рассечение отечных penis’a et scroti .

21/i Т° 39,7—39,5, буйствует, пульс 140 слабый, одышка .

22/х Смерть Вскрытие: непосредственая причина смерти: тромбоз a. pulmonalis dext .

–  –  –

Случай 3 .

К. П. кр-ец 156 стрелк. п-ка, 22 лет. Gangraena cutis scroti .

7 января заболел сыпным тифом, 24 января заметил припухлость мошонки .

27/1. Мошонка припухла, на нижней ее поверхности частично омертвела кожа. Со стороны сердца и мочи ничего .

10/п. Омертвевшая кожа отделилась .

17/и. Язва очистилась, хорошо гранулирует, выписан. ' Случай 4 .

М. У. кр-ец 498 стрелк. • п-ка, 21 гсда. Gangraena penis et scroti .

Заболел сыпным тифом в начале января 1920 г., температура спала 18 января; 20 января неожиданно поднялась, появилась припухлость полового члена и мошонки .

24/1 Частичное омертвение кожи полового члена и мошонки, демаркация ясная .

27/i. Удаление омертвевших участков кожи .

5 /и Припухлость пропадает, рана гранулирует, в моче ничего .

4/ш. Полное заживление, выписан .

Случай 5 .

М. Н. кр-ец 37 стрелк.. п-ка, 21 г. Gangraena penis et scroti .

25 января заболел сыпным тифом. 13 февраля спала температура. 18/и припухли половой член и мошонка .

25/и. Кожа полового члена и мошонки частично черного цвета, омертвевшие участки кожи по краям отделяются. Демаркация ясная .

28 п. Омертвевшая кожа отделилась, припухлость пропадает .

7/ш. Язвенная поверхность очищается .

2/iv Заживление, выписан .

Случай 6 .

Ш. И кр-ец 37 стрелк. п-ка, 22 л.. Gangraena digitorum pedis utriusque .

16 января перенес сыпной тиф. 28 января ехал домой на поправку, пришлось ехать 20 верег лошадьми, укутан был тепло, было 4 —5 градусов мороза; приехав к себе, заметил, что все - пальцы обеих стоп побелели .

15/и. Все пальцы обоих стоп почернели, демаркация ясна .

24/п. Экзартикуляция всех пальцев, кровотечения почти никакого/ 19/iii Заживление, выписан .

Случай 7 .

К. И. кр-ец. 498 стрелк. п-ка, 23 лег. Gangraena digitorum pedis sin .

В конце января перенес сыпной тиф. 10/2 ехал на поправку домой, лошадьми пришлось ехать часа три, укутан был тепло, мороз был небольшой, заболели пальцы левой, стопы. Приехав к себе домой, заметил бледность всех пальцев левой стопы с синеватым оттенком .

20/н Все пальцы левой стопы черные, демаркация ясная. 28/2 экзартикуляция 5/3 зажило, выписан .

Случай 8 .

П. И. кр-ец Вологодского зап. п-ка, 21 г Gangraena digitorum I, II, III, pedis dex .

В конце февраля перенес сыпной тиф; l /g заболели и потемнели 1, 2 и 3 пальцы правой стопы, 4/ш. Демаркация ясная. 1, 2 и 3, пальцы правой стопы черные. Экзартикуляция. 30/3 зажило,выписан .

Случай 9 .

Ш. М. кр-ец 227 Владим. п-ка. Gangraena pedum .

В конце января перенес сыпной тиф. В середине февраля ехал на поправку домой, был укутан тепло, лошадьми пришлось ехать не более 4-х часов, мороз был небольшой. Во время поездки ло­ шадьми почувствовал боль в обоих стопах; стопы побелели, потом потемнели, стали нечувствительны, холодны .

7/ш. Обе стопы и голень в нижней -трети почернели, демаркация ясная. Ампутация, крово­ течен и я почти никакого .

14/iv Заживление полное, выписан .

Случай 10 .

А. Н. Сотрудник особого отдела В. Ч. К., 20 лет. Gangraena cruris utriusque Конец второй недели сыпного т и га ; обе голени стали холодными, бледными .

26/11. О ie голени холодны, бледны, нечувствительны, демаркации нет. Оощее состояние тяжелое .

28/п. Голени потемнели, демаркации 1ет, сознание помрачено, температура 39,3. Пульс слабый .

6 /ш. Бред, общее состояние очень тяжелое .

8 ill Смерть .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru Случай 11 .

Н. И. кр-ец 260 стрелк. п-ка, 21 г. Gangraena digitorum pedis utriusque .

В конце декабря 1919 г. перенес сыпной тиф, был уволен в отпуск: в середине января ехал к себе домой. Во время пути на лошадях, несмотря на то, что был тепло одет, несмотря на то, что ехать пришлось несколько часов при умеренном морозе (6 —7°), почувствовал боль и похолодание в пальцах ног. По приезде домой пальцы ног оказались холодными, слегка посиневшими .

ЗО/i. В моче ничего. Пальцы ног почернели .

3 и. Экзартикуляция .

17/ш. Заживление, выписан .

Случай 12 .

Б. А. сиделка 256-го сводно-эвакуационного госпиталя, 19 лет. Gangraena femoris dextr .

Заболела сыпным тифом 14 февраля. Через 13 дней вся правая нижння конечность до верх­ ней трети бедра стала белой, нечувствительной, холодной .

28 февраля смерть .

Случай 13 .

Н. А кр-ец 3-го артиллерийского железнод. п-ка, 29 лет. Gangraena digitorum pedis utriusque .

1/п. Ш есть дней назад перенес сыпной тиф. Пальцы на ногах потемнели, холодны на ощупь, нечувствительны. Резкое исхудание, сознание несколько затуманено, вскакивает с кровати. Я зы к сух, звуки сердца очень глухи .

З/п. Спит плохо, бредит, вскакивает с постели, резкая одышка .

4/п. Пульс 120, слабый, на вопросы не отвечает. Демаркация выражена не ясно. Одышка .

Ц ианоз лица .

5/п. Резкий цианоз лица, дыхание 70, пульс 170, едва ощутим, вечером того же дня смерть .

На вскрытии: тромбоз правой легочной артерии .

Случай 14 .

Т. А. крестьянка, 16 лет. Gangraena cruris dext .

18/ni Три недели назад перенесла сыпной тиф На правой нижней конечности гангрена, до­ ходящая до подколенной впадины. Нога на ощупь холодна, не чувствительна, бледно-синяго цвета, не припухла, пульс a. dorsalis pedis отсутствует. Демаркации нет^ 10/iv. Ампутация в нижней трети бедра, кровотечения никакого, артерия затромбозирована, ие пульсирует. Гнойное размягчение кос гнаго мозга бедра .

Гангрена ползет выше до верхней трети бедра .

15/v. Смерть .

Случай 15 .

П. И. кр-ец армейской инженерной батареи, 30 лет. Gangraena intestinorum. Peritonitis .

9/п. -Пять дней как спала температура после сыпного тифа. Рвота. Стула не было 3 дня .

Пульс 100. Язык сух, обложен .

Вздутие правой подвздошной области, притупление в нижней части названной области, при ощупывании мышечное напряжение, особенно между пупком и верхней, передней остью подвздошной кости. Остальная aacTF живота допускает глубокую пальпацию.. Не­ большое желтушное окрашивание склер. Печень увеличена, выдается из под края ребер пальца н а два, при ощупывании болезненна, особенно в области желчного пузыря.^ 16/п. Желтушное окрашивание склер пропадает. Чувствует себя лучше. Область желчного пузыря менее болезнена. Стул нормальный. Пульс 100, рвоты нет, болезненность и тупость в правой подвздошной области держатся .

19/п. Пульс 72,’ несколько слабит. Самочувствие удовлетворительное .

t 20/и С'ел три фунта черного хлеба; резкое ухудшение, рвота, болезненность по всему животу;

живот вздут, крайне болезнен. Кожа живота синющна, на ней целый ряд расширенных вен, в виде продольных полос. Пульс еле ощутим .

21/п Определяется свободная жидкость в полости живота. Эйфория .

22/п. Смерть .

Вскрытие: сердце дряблое, мышца перерождена, в полости живо га значительное количество гнойной, окрашенной в желтоватой цвет жидкости- Тонкие кишки, особенно ileum в нижней трети темного, почти черного цвета, легко рвутся. Артерии брыжейки тромбозированы. Жировое перерож­ дение печени .

Случай 16 .

К. Т. Кр-ец 2-го Мо:ковск. артиллер. дивизиона, 21 г. Gangraena iutestinorum. Peritonitis .

5/л. Месяц назад перенес сыпной тиф. Лицо одутловато, голени отечены, асцит. Пролжень на крестце. Звуки серца глухи, поперечник расширен. Пульс 84. Под обеими лопатками среднепузырьчатые хрипы. Моча—норма .

С 13/и начинает повышаться температура до 38, 4°, стул становится жидким (3— 4 раза в день), живот болезненным и напряженным .

16/п Ж ивот несколько мягче, понос держится .

19/н Прощупывается довольно плотная, болезненная на ощупь селезенка .

23/п Боли в животе сильнее, живот напряжен, стул 4 раза, жидкии, пульс 60 .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 4— 1/ш Пульс нитевидный, отек, боли в животе и понос держатся .

2/ш Смерть .

Вскрытие: в сердечной сумке 50 грам серозной жидкости. Стеноз митральных- клапанов, мышца сердца паренхиматозно перерождена. С елезенка увеличена раза в 3. В брюшной полости околограм гнойной жидкости. Тромбоз сосудов брыжейки. Гангрена как толстых так и тонких кишек .

.С л у ч а й 17 .

Ж. А. Кр-ец Мариупольского полка, 26 лет. Gangraena iutestinorrrm. Peritonitis .

22/п Неделю назад как перенес сыпной тиф Жалобы на общую слабость и потерю аппетита .

Бледен. Ж и в о т вздут, болезнен. Пульс слабый. Звуки сердца глухи. Селезенка прощупывается. Со­ знание затуманено .

23/п Пульс лучше, живот напряжен. Т° 39,3 .

5/ш Пролеж ень в области левого плеча. Ж ивот вздут, боль при ощупывании особенно в правой половине живота. Пульс слабый. Понос несколько раз в день .

15/ш П ролеж ень на ягодницах. То все время 39,0 до 40,0 .

11 /iv На животе полосы расширенных вен .

15/iv Смерть .

Вскрытие: в брюшной полости больше литра кровянисто-гнойной жидкости. Печень жирноперерождена. Селезенка дряблая, увеличена в 2 раза. Кишки спаяны, черного цвета. Тромбоз ар­ терий брыжейки .

Случай 18 .

Б. М. Кр-ец 288 стрелков, п-ка, 27 л. Gangraena intestinorum. Peritomdts, 28/ш Три недели назад перенес сыпной тиф. Настоящей болезнью страдает 10 дней. Болит живот, ничего не ест. Т° 36,0. Стул задержан. Звуки серца глухи; истощен, анемичен. При пер­ куссии живота притупление, доходящее до пупка, болезненность нижней половины живота, при из­ менении положения гела тупой звук остается. Редкая рвота; в полости брюшины определяется не­ большое количество выпота .

5/iv Появился понос, повышается температура .

14/iv Под местным обезболиванием разрез по средней линии. В полости живота около 1000 грам геморрагическо-гнойной жидкости в осумкованной полости. Кишки спаяны как между собою, так и с сальником, последний утолщен, покрыт гнойным налетом. Удаление кровянисто-гнойной жидкости, выпускники, швы .

15/iv Самочувствие лучше, пульс 84, рвоты нет, живот не болит .

18/iv Значительное ухудшение. Пульс 104, очень слабый. Понос продолжается, живот вздут и болезнен. На коже живота резко выраженная венозная сеть .

20/iv Швы сняты, prima. Больной очень слаб .

21/iv Смерть .

Вскрытие: гангрена кишек, абсцесс селезенки. Жиров перерождение печени, тромбоз артерий брыжейки. Увеличение брыжеечных желез, кровянисто-гнойный перитонит .

Случай 19 .

К. А. Кр-ец отдельной запасной батареи, 36 л. Gangraena intestinorum. Peritonitis .

18/н Около месяца назад перенес сыпной тиф. Двухсторонняя паховая грыжа .

23/п Операция под кокаином 25/п Пульс 110, среднего наполнения, живот мягкий .

1|ш Швы сняты, поверхностное нагноение .

3|ш Отек мошонки .

8/ш Р ан а раскрылась до апоневроза, гноится .

j O/iii Выделение довольно обильное, гнойное .

17/ш Повязка промокла кровью, кровяные сгустки выполняют значительную часть малого таза. Пульс 100, слабый, живот вздут, напряжен, понос .

21/ш Повязка снова промокла кровью .

25/ш Пульс 110, слабый, рана вяло гранулирует, значительное выделение гноя, рвота, икота боли в животе .

29/ш Открылось сильное кровотечение. Кровоточащие сосуды не найдены. Тугая тампонада .

На животе сеть расширенных венозных сосудов .

30/ ш Смерть .

Вскрытие: в полости живота около 1000 к. с. кровянисто-гнойной жидкости. П ечень жирно перерождена. Толстая и большая часть тонких кишек гангренесцированы, сплошь спаяны, тромбоз артерий брыжейки .

Случай 20 .

Н. Ф. Кр-ец полевой хлебопекарни, 46 лет. Gangraena intdstinorum. Abscessus lienis. Peritonitis .

31/ш Пять дней назад перенес сыпной тиф. Выпот в брюшной полости до пупка. Ж ивот при ощупывании болезнен, напряжен. Тошнота, икота, иногда рвота. Сердце расширено, звуки глухи, слабит 3 —4 раза в день. Т° 38,5 .

Ю/iv Пульс слабый, 120 в минуту. Температура все время- повышена (38,0—39,0). Явления со стороны живота теже .

11/iv Боль особенно левой половины живота Рвота. На коже живота сеть расширенных ве­ нозных сосудов. К вечеру того-же дня смерть .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 5— Вскрытие: в полости живота 2000 к. с. кровянисто-гнойного выпота. Селезенка пропитана гноем. Печень жирно перерождена. Кишки сплошь спаяны, гангренесцированы, покрыты гнойным на­ летом, тромбоз артерий брыжейки .

Случай 21 .

Д. И. Кр-ец 3-го стр'елк. полка, 23 л. Hemiplegia sin .

27/ 1 Четыре недели назад перенес сыпной тиф. Две недели как отнялась рука и нога. Левая рука и нога без движений. Чувствительность понижена. Левая носогубная складка сглажена. Язык отклоняется влево. Память плохая Звуки сердца глухи. Сознание не ясное, не знает, где находится, в каком городе, в каком учреждении. Забыл часть войск, где служил, не помнит, что он утром делал, не помнит, что врач его уже осматривал, просит дать ему хлеб который видит у другого

•больного, забыв, что свой хлеб уже с‘ел. Плаксив. Зрачки средней величины, хорошо реагируют .

Кожная болевая чувствительность левой половины тела понижена исключая кожи головы, где кожная болевая чувствительность с обех сторон одинакова. Парализованные левая рука и нога отечны, особено нога, которая почти вдвое толще правой. Брюшной и мошоночный рефлексы слев отсутствуют. Бабинский слева. Коленный рефлекс слева повышен .

3/и Равномерная припухлость левой голени и бедра (тромбофлебит). Пульс 56, хорошего, наполнения Моча без изменений .

9/п Может сгибать ногу в колене Ю/н Появляется чувствительность в левой руке .

21/п Левую «огу с трудом может ставить согнутой в колене, опираясь на пятку. Движения в верхних конечностях отсутствуют. Явления паралича лицевого нерва теже .

24/п Может поднимать ногу .

3/ш Может сидеть без посторонней помощи., 29/ш Может, потягивая ногу, лежа в постели, немного опираться на нее .

20/iv Может поднять левую ногу и положить стопу на правое колено .

26/iv Небольшия движения в 3 и 4 пальцах руки., 7/у Может стоять без поддержки, сделать несколько шагов .

17,у Тоже. Под наблюдением .

Случай 22К. И. Кр-ец Галичского караульного баталиона, 28 л. Hemiplegia dex .

17/ш Около двух месяцев назад перенес сыпной тиф. Шесть недель назад отнялись правая рука и нога. Телосложение хорошее. Звуки сердца глухи. Нечего не говорит. Паралич правой руки и ноги. Зр}чки реагируют на свет. Бледен. Брюшной рефлекс справа отсутствует. Рефлекс правой верхней конечности и рефлекс коленной справа повышены. Язык при высовывании отклоняется в право Бабинский и Россолимо справа .

22/ ш Слышит, но говорить не может .

23/in Может поднять правую ногу до неполного сгибания в коленном суставе .

i/ i r Начал немного ходить .

5/iv Понимает слова, письменные вопросы, писать под диктовку не может, пишет левой рукой копировать печатное не может, может найти те предметы, названия которых слышит .

17/iv Ходит лучше, ничего не говорит .

21 /IV Говорит свою фамилию, многих предметов назвать не может .

22/iv Читает надпись „здесь курить воспрещается1. Названия многих предметов не знает /л ож ка, миска, полотенце) и повторить не может .

l/’v Может повторить название предметов, название которых самостоятельно вспомнить не мсг. Не может повторить правильно некоторых спев 7/г Повторяет большее число слов, чем раньше .

15.V Может назвать и повторить от 4 до 5 слов, дальше начинает путать слова напр, вместо,у ш и-‘— „усы“ и т. д .

Случай 2 3 .

С. Е. Кр-ец этапа А» 35, 19 л. Hemiplegia sin .

6/ ш Месяца полтора перенес сыпной тиф, с месяц назад отнялась левая рука и нога. Звуки сердца глухи. Питания хорошего. Кожная болевая чувствительность на левой половине тела ослаб­ лена. Левый коленный рефлекс больше правого. Левый Бабинский. Язык отклоняется влево. Левый.угол рта опущен. Левой рукой и ногой двигать не может .

28 /ш Может встать на левую ногу .

9j i v Ходит, но левая нога совершает движения атактически-паретического характера .

15/ir Начал поднимать левое плечо .

23/ir Лицо остается перетянутым вправо. Левую руку поднимать не может, небольшие д в и ­ ж ения в мышцах плеча .

8/у Поднимает руку, отводя плечевой сустав до 450 от туловища; замечаются небольшие движения в мышцах левого предплечья и клети .

17/ у Без изменений .

Случай 2 4 .

А. Н. Кр-ец 4-го артиллерийского дивизиона. Hemiplegia sin .

12/ ш Около двух месяцев назад перенес сыпной тиф. Месяца 11/2 назад заболел настоящей болезнью. Звуки сердца.глухи. Пульс 68. Болевая и тактильная чувствительность на левой поло­ Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru вине тела понижены Брюшной и мошоночный рефлекс слева не получаются Сухожильный реф­ лекс с левой ноги и руки сильнее чем справа. Бабинский слева резкий. Симптомы Oppenheima .

u Rossolimo слева выражены резко. Левый угол рта опущен. Походка гемиплегическая. Левая верхняя конечоойть полусогнута в локтевом и плечевом суставах (контрактура) .

29/iv Ходит без посторонней помсщи .

1 / V Постоянно недоволен пищей, считает себя обиженным, раздражителен, придирчив .

3 v Поднимает левую руку и кладет ее под голову. Небольшие движения в левой кисти', и пальцах 17/v Ходит свободнее .

Случай 25 .

П. И Кр-ец 54 бригады, 28 л. Hemiplegia sin .

50/ш Болен настоящей болезнью месяца полтора, заболел через неделю после перенесенного сыпного тифа. Отнялись левая рука и нога. Брюшной и мошоночный рефлекс слева не получаются .

Сухожильный рефлекс с верхней и нижней конечности выражен слева сильнее чем справа. Бабин­ ский слева. Левый угол рта опущен. Ходит с трудом. Небольшие движения в левой верхней ко­ нечности, Высунутый язык отклоняется влево .

1/4 Увольняется .

У казанны е 2 5 случаев тром боза артериальны х стволов, возникш их как ослож н ен и е сыпного тиф а вы разились в следую щ их болезненны х явлениях: раз мы имели ом ер тв ен и е кожи одной только мошонки, три раза— ом ертвение кожи мошонки и полового ч лена, пят ь раз — ом ер твение пальцев ног., раз— ом ертвение стоп, два раза— ом ер тв ен и е голени, раз— ом ертвение бедр а (всего на нижних конечностях девять раз), шесть р а з— ом ер твение кишек, пят ь раз— половинный паралич, раз— о м ер тв е­ ние стопы и половинный паралич .

О слож нения эти наступали сам ое р анн ее на 12-ый день от начала забол ев ан и я сыпным тифом, сам ое п оздн ее— ч ерез два м есяца, а именно на 12 ден ь— раз, раньш е т р е х н едел ь — 5 ваз, от 2 1 — 3 0 дней— 75 раз,— раз ч ер ез 31 день, ра з— ч ер ез 3 7 дней, раз ч ер ез 47 дней и раз— м есяц а ч ер ез два.

Таким образом осл ож н ени е э т а чащ е всего наблю дается в первый м есяц от начала заболеван и я сыпным тифом (8 4 °j0}Г ан гр ен а половых частей наблю далась на 17— 24 день от начала заболевания:

сыпным тифом; ган гр ен а пальцев стоп, сам их стоп, голеней и бегра на 12— 3 8 день,, а им енно четы ре раза на 12— 23 день, раз на 3 8 день и четыре раза на 3 0 день;

в последних четы рех случаях ган гр ен а появлялась тогда, когда красноармейцы, у в о ­ ленны е по болезни в отпуск, ехали на лош адях к се б е домой. Н ебольш ого и ср ав н и ­ тель н о недлительного охлаж дения было достаточно, чтобы дать толчок к развитию гангрены в периф ерических частях нижних конечностей. М ожет быть, не будь эти х неблагоприятны х условий, не было бы гангрены .

При ган гр ен е кишек начало этого ослож нения падало четы ре р аза на 2 2 — 2 S день от начала забол ев ан и я сыпным тифом, раз на 47 день, раз ган гр ен а появилась чер ез два м есяца от начала заболевания сыпным тифом; в этом случ ае п роизведен­ ная операция двухсторонней паховой грыжи, протекавш ая при наличии п овер хн о­ стного нагноения в ш вах, могла дать толчок к возникновению как кровоизлияний в полость малого т а за так и последую щ ей гангрены кишек, вы званной как в этом так и в других случаях гангрены кишек тромбозом артериальны х сосудов брыжейки .

Н аконец, половинны е параличи т ел а как следств и е тромбоза a- fo ssa e S y lv наблю дались на 2 0 — 31 день от начала заболеван и я сыпным тифом .

С м ерть н аступи ла из 25 случаев в 1 2 = 4 8 ° / 0, а именно во всех случаях тром ­ боза артерий брыжейки всл едстви е гангрены кишек и п еритонита; в случаях: ган­ грены обеи х гол ен ей, гангрены одной голени и гангрены бедра— от тяж ести инфек­ ции; в сл уч ае гангрены стопы и половинного паралича непосредственной причиной см ерти явилась двухсторонняя пневм ония. Д ва раза неп осредствен н ой причиной см ерти был тром боз легочной артерии, раз в случае гангрены половых частей,, р аз в сл уч ае гангрены пальцев обеих стоп .

С м ерть от п ер и тонита в сл едствие гангрены кишек, вызванной тромбозом а р те­ рий бры ж ейки, наступ ал а чер ез 11— 25 дней от начала первых признаков за б о л ев а ­ ния киш ечника и брюшины .

В сл уч ае гангрены бедра см ерть наступила на второй день после первых приз­ наков появивш ейся гангрены, в случае гангрены голени ч ерез два м еся ц а—, в сл уч ае гангрены обеи х гол ен ей через 10 д н е й —. В случаях см ерти вследствие тром­ Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru боза легочной артерии смерть н аступ и л а на следующ ий день после п ер вы х'ж е п р и з­ наков начинаю щ егося тром боза и чер ез 3 дня после появивш ейся гангрены половых ч астей в одном случае и ч ер ез 4 дня после появивш ейся гангрены пальцев обеи х стоп в другом .

Н ак он ец, см ерть от двухсторонней пневмонии в случ ае половинного п аралича и гангрены стопы н аступ ила через два м есяца после заболевания гангреной и параличем .

И так, у нас кончались смертью все случаи тром боза артерий брыжейки, а р т е ­ рий бедра, голени, легочной артерии. Н апротив, случаи тром боза артерий стопы и пальцев ея, половых органов, arteriae fossa e S y lv, кончались вы здоровлением .

В случаях гангрены половых частей ом ертвевала кожа и подкожная клетчатка; на пещ еристы е тел а, сем ен н ой канатик— и яички ом ер твен ие не распространялось ни разу При ган гр ен е ксжи половых частей появлялась опухоль их, пораж енны е части ч ерн ели, псдним алась тем п ер атур а, очень бы стро появлялась дем аркационная линия и уж е ч ер ез 7 — 14 дней вся омертвевш ая ксжа отделялась и гранулирующ ая по­ вер хн ость бы стро н ачинала очищ аться и заж и вать. От начала заболевания до пол­ ного заж и вл ени я проходило от 2 4 до 4 2 дней. В одном случае гангрены половых частей наступи ла, как у ж е сказано, смерть на третий день от начала забол ев ан и я при явлен иях внезапно появивш ихся буйства, резкой одышки и слабом пульсе;

вскры тие обнаруж ило тромбоз легочнсй артерии как непосредственную причину см ер ти .

Г ангрена на ниж них конечностях отм ечен а 9 раз. В случае гангрены бедра, все бедро на 12 день сыпного тиф а, в самый значит разгар болезн и, п о б ел ел о, ст а л о нечувствительны м и холодным, на следующ ий ден ь больная погибла. В случаях гангрены гол ен ей, мы наблюдали в одном случ ае гангрену обеи х гол ен ей, ган гр ен а н аступ и л а в конце второй недели сыпного тифа, побелели обе голени до верхн ей трети их, стали нечувствительны и холодны и больной погиб на 10 день при пом­ рачении сознани я, наростаю щ ем потем нении кожи голен ей, отсутствии дем арк ац и он ­ ной линии; в другом случае на 3 н еделе от начала заболеван и я сыпным тифсм по­ б ел ел а, потеряла ч увствительность и похолодела правая нижняя ксн ечн ссть до под­ коленной впадины, дем аркации ясной не было, произведена была ампутация в н и ж ­ ней тр ети бедра; однако ом ертЕ ение псш ло выше и дошло до верхней трети бедра .

Ч ер ез два м есяца от начала ослож нения больная погибла., В одном случ ае гангрены обеих стоп, таковая появилась в то грем я когда больней, оправивш ись от сыпного тифа, ехал на поправку дсмой; в пути во время поездки лошадьми заболели стопы, похолодели и стали нечувствительны. Больной ч ер ез 3 н едели попал к нам в госпиталь. Стопы были черного ц вета, дем аркация ясная. А м путация в ниж ней трети гслени. Ч ер ез пять недель после а м гутац и й за ­ ж и в л ен и е. В пяти случаях гангрены пальцев ног мы имели: три р аза ом ер тв ен и е всех п альцев обеих стоп, раз— ом ертвение в сех пальцев одной стопы, раз— см ер ть еии е только тр ех пальцев одной стопы. Ёо всех случаях гангрены пальцев появились боли в них, пальцы похолодели, стали нечувствительны, потсм потем нели и почер­ н ел и. Три р аза первы е признаки начинаю щ ейся гангрены появились е о время пути на лош адях, когда больны е ехали на поправку к се б е домой; в госпиталь к н е м больны е эти попали ч ер ез 10, 15, 17 дней от начала болезненны х явлений. В ь л у щ ение пальцев произведено ч ер ез 1, 4, 9 дней по поступлении в госпиталь, раз в ден ь поступления в госпиталь; в одном сл уч ае, кончившемся летал ьн о на 4-ый ден ь п осле поступ лен ия в госпиталь, операции произведено не было. С м ерть в этом сл у ч а е посл едов ала от тром боза правей легочнсй артерии гри наступ лен и и резкого ц и ан оза ли ц а, ды хания до 7 0 в м инуту, ел е ош упы ваемем, очень частом п ульсе .

В сл уч аях, когда п рои зведен а была операция, демаркация обозначена была ясно; в сл у ч а е, кончивш емся летально, дем аркация не обозначилась. З а ж и в л ен и е п осл е произведенной экзартикуляции пальцев наступило через 13, 14, 23 и 2 6 дней. В о в сех случаях операции кровотечения не было Еовсе, или таковое было крайне нич­ тожным. В се случаи тром боза сосудов брыжейка с последую щ ей гангреной кишек и перитонитом кончились летально. О слож нение это появлялось после п ер ен есен н ого сыпного тифа, сам ое р ан н ее на пятый день, сам ое позднее ч ерез 1-— 1/2 м есяц а .

П оявляю тся явления раздраж ения брюшины, рвота, обычно не частая, икота, напряВологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru —8— е ж е н и е брюшных мышц, боли, запор, частый, малый пульс; небольш ие улучш ения об­ щ его состояни я см еняю тся ухудш ением его. Запоры ч ер ез некоторое время сменяются п оносам и, общ ее состоян и е становится более тяжелым, явления перитонита выражены б о л е е резко, деятел ь н ость сердц а сл абеет, пульс становится очень частым и малым .

З а 1— 4 дня до см ерти на коже ж ивота начинает обрисовы ваться обильная сеть р ас­ ш иренны х венозны х сосудов, непосредственно перед смертью наблю дается короткий п ер и од эйфории при почти полном отсутствии пульса, и при наростаю щ ей слабости д ея т ел ь н о ст и сер дц а больной погибает. С мерть н аступ ает на 11, 13 (2 р аза), 17, 2 4, 5 2 день от начала болезненны х явлений со стороны брюшины и органов полости ж и вота. Н уж но полагать, что приток крови к кишкам не прекращ ается полностью, н а ст у п а ет лиш ь обедн ен и е кровью кишечной стенки, появляются р асстр ойства в п и ­ та н и и ея; если и бывали как бы врем енны е улучш ения, то не на долго, явления р асст р о й ств а питания наростали, стен к а кишки ом ертвевала, появлялся перитонит с гнойнс-кровянисты м выпотом ь полости брюшины, от чего больной и погибал .

Н а вскрытии, во в сех случаях отмечалось: тромбоз артерий брыжейки, гангрена больш ей части кишек (кишки черного ц вета, легко рвутся), кровянисто-гнойны й вы­ пот в полости брюшины. П ечень во всех случаях отм ечается как Жирно перерож ден ­ н ая. С ел езен к а в двух случаях увел и чен а раза в два, дряблая, в одном случае про­ п и та н а гноем. С ердечная мышца отм еч ается как резко п ерерож денная, очень дряблая, при ж изни звуки сердц а очень глухи, в одном случ ае отмечено ж елтуш ное окраш и­ в а н и е склер, ув ел и ч ен и е и болезн ен н ость печени. Н аличие выпота в полости брю­ шины отм ечается при ж изни в тр ех случаях. Нужно отм етить, что случай, когда грозн ы е явления перитонита появились ч ер ез два м есяца от начала заболеван и я сыпным тифом, относится к больному, который поступил в хирургическое отд ел ен и е, как соверш енно оправивш ийся после сыпного тифа, по поводу двухсторонней паховой гры ж и. О перация, произведенная ч ер ез м есяц после п ер ен есен н ого сыпного тифа, м ож ет быть и послуж ила толчком к развитию грозного ослож нения тромбозом сосудов бры ж ейки с последующ ими гангреной кишек и перитонитом .

Сыпной тиф п ораж ает преж де всего и главным образом артерии; тр еб у ется и зв ест н о е время для восстановления изм енен ий, вызванных сы пно-тифозной инфек­ ц и ей. О перация, как пред‘являющая известны е требования и к артериям, предпри­ ни м аем ая вскоре после пер ен есен н ого сыпного тиф а, является рискованной до п ол­ ного и счезновения болезненны х изм енений в периф ерической кровеносной си стем е .

М не приходилось оперировать ч ерез 3 — 4 м есяц а после п ер ен есен н ого сыпного т и ф а, больны е переносили операцию хорош о, послеоперационны й период протекал безук ори зненн о. Два случая аппендэктомии й froid, произведенны е 2 м есяц а после п е­ р ен есен н о го сыпного тифа, несмотря на наличие только легких катарральны х я в ­ л ен и й в отростке, несм отря на легкость самой оп ерац и и, протекали далеко не гладко, дали н агн оени е в швах и мягких тканях, раны гранулировали вяло и заж или только ч ер ез 1— 1 ’/ 3 м есяц а. В двух случаях, в одном после операции грыжи, предпринятой ч ер ез м есяц п осле сыпного тифа, в другом после операции ап пендицита, предпри­ нятой ч ер ез 1*/3 м есяца после пер ен есен н ого сыпного тифа, ч ерез 1— 3 н едели по­ яви ли сь грозны е признаки перитонита, вызванного тромбозом артерий брыжейки с последую щ ей гангреной кишек; последняя в первом случ ае порази ла весь киш еч­ ник,— во втором— ограничилась слепой кишкой, частью восходящ ей и подвздош ной .

В последнем сл уч ае пострадали наи более травм атизированны е во время операции кишки. Чем лучш е и оби льнее сн абж ается кровью какая нибудь часть т ел а, чем лучш е при прочих равных условиях идет в ней заж и вл ен и е раны и наоборот. П осле сы пного тиф а, пораж аю щ его кровеносную си стем у, главным образом артери и, ст р а ­ д а е т к р овеснабж ен ие, плохо идет заж и в л ен и е ран, легко могут произойти осл ож н ени я при заж и вл ен и и ран, легко тромбозирую тся сосуды, окольное кровообращ ение я в ­ л я ется недостаточным и легко наступаю т все вы ш еописанны е ослож нения. Во всяком сл уч ае, на основании личного опыта я считал-бы противопоказанны м производить операции без крайней необходим ости р анее трех м есяц ев после п ер ен есен н ого сы п­ ного тифа .

П оследний случай (гангрен а слепой кишки, восходящ ей и подвздош ной) в опи­ с а н и е Не вош ел, так как наблю дался мною после 17 мая .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru —9— С луч аев гем иплегии вследствие тром боза a fo ssa e S y lv после сыпного тиф а

•отмечено пять; только раз гем иплегия была правосторонней, в остальны х сл уч аях— лев осторон н ей. Гем иплегия н аступ ала п остепен н о б ез потери сознания; четверо боль­ н ы х к 17 мая ещ е находились под наблю дением, один вы писался ч ерез 1 1/ ч м есяц а п осл е обнаруж ивш егося паралича и ч ер ез два дня после пом ещ ения в госпиталь, причем хотя с трудом но мог передвигаться и стал немного двигать парализованной вер хн ей конечностью. О стальны е четверо продолжали оставаться в госп и тале, один пробы л в госп итале 3 4/ s м есяц а— поступил в госпиталь спустя две недели после появления паралича, другой— 2 м есяц а— забол ел параличем за 6 недель до поступ­ лен и я в госпиталь, т р ети й — 2 1/ а м есяц а— заболел параличем за м есяц до п оступ ­ л ен и я в госпиталь, четверты й— 2 м есяц а— забол ел параличем за 2 — 3 недели до п оступ л ен и я в госпиталь .

К 17 мая у всех больных появилась возм ож ность п ер едви гаться, появились та к ж е движ ения в верхней конечности; у больного с правосторонним параличем ст а л а восстанавливаться такж е и речь .

У больного С. А, описанного под N° 1, заболевш его одноврем енно гангреной стопы и левосторонней гем иплегией на вскрытии было обнаруж ено: тромбоз a fo ssa e

•Sylv и разм ягчение мозга в области внутренней капсулы .

З а указанны й период врем ени с 1 января по 17 мая 1920 г. из 3 4 5 2 больны х сып­ ным тифом, помещ енны х в военнолечебны е заведен и я, отправлено было в Риж ский воен­ ный госпиталь заболевш их тромбозом артериальны х сосудов 2 5 = 0, 7 °/0; на самом ж е дел е заболевш их указанным ослож нением сыпного тифа было гораздо больш е; мне н а ­ пример известны случаи перитонита после сыпного тифа, повидимому такж е вы з­ ванны е тромбозом артерий брыжейки с последую щ ей гангреной кишек, которые переведены в Риж ский военный госпиталь не были; вскрытия в эти х случаях произведено не было, а потому и нельзя было дать оп редел ен н ое заклю чение о причине перитонита. Случаи эти в регистрацию не вошли; точно такж е ускольз­ н у л от регистрации целый ряд случаев быстро протекавш ей гангрены ниж ней конеч­ ности, не попадавший такж е в Рижский военный госпиталь .

Г ан гр ен а чащ е всего наблю дается на ниж них конечностях, р еж е на половых частях; гангрены на верхних конечностях после сыпного тиф а я не наблюдал ни разу, гангрену ни туловищ е такж е не видел; гангрену ли ц а я видел один только р аз в начале июня 1920 г.; появилась она к концу 2-й недели сыпного тиф а, ом ер­ т вел а кожа носа и щек, больной погиб .

Тромбоз a fossae S ylv и тромбоз артерий брыжейки в виде ослож н ени й при сы пном тиф е мы наблюдали приблизительно одинаково часто. При тром бозе артерий брыжейки кишка ом ер тв евает повидимому не сразу, а ч ерез некоторое время, в т е ­ чении которого питани е кишки наруш ается в большой или меньш ей степ ен и .

Во всех наблю давш ихся случаях мы имели тромбоз артериальны х стволов, о чем сви детельствую т п обел ен ие и похолодание конечностей, потеря ими ч увствитель­ ности, отсутств и е кровотечения при операции, при небольш их повидимому и зм ен е­ ниях в венах, о чем говорят как теч ен и е болезни так и м икроскопическая картина п р еп ар атоз пораж енны х сосудов .

Н а пр еп ар ате поперечного ср еза a. et v. popliteae больной Т (gangraen a cruris) обнаруж ены следующ ий изм енения: стенка артерии несколько утолщ ена за счет разросш ейся и отчасти гиалинизированной соединительной ткани a d v en titia e, m ed iae et intim ae. Э ндотелий in tim ae по местам отпал, м естам и сохран и лся. В п росвете артерии смеш анны й тромб, закупоривающ ий весь просвет сосуда и вростающ ий м е­ ста м и в intim a, которая в таких м естах уплощ ена и частью потеряла свою структуру .

В ad ven titia кое— где круглоклеточный инфильтат. Н а п реп аратах больны х Б. и Ф., ум ерш их от перитонита и гангрены кишек, срезы сосудов брыжейки дали следую щую картину: под микроскопом видим много венозны х сосудов, выполненных см еш ан ­ ным тромбом, кое-где видны явления ст а за. Стенки вен б ез особы х изм енений .

С тенки артериальны х сосудов значительно изменены ; со стороны in tim ae зам етн о н абухан и е, эндотелий отслоился и по местам н абух, m ed ia п редставляется разволокненной, м естам и однородной и безструктурной, как бы гиалиново перерож ден н ой .

Со стороны a d ven titia некоторое разволо::нение и круглоклеточная инф ильтрация, Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 10 — о собен н о вблизи v a sa vasorum, просветы коих переполнены кровью. В се сосуды за^ лож ены в жировой ткани брыжейки (p erivascu litis et thrcm bo v a scu litis) .

Т е гистологическая и зм енен ия, которыя наблю дались разными авторами по ходу артери альны х веточек сыпно тифозной экзантемы, по ходу мелких и более крупных;

артери альны х веточек в мозгу и во внутренних органах, т еж е изм енения наблюдали и мы по ходу бол ее крупных артериальны х ствслов; т еж е изм енения сосудистой стен к и с деструкц ией ея, тож е н абухан и е всех эл ем ентов сосудистой стенки с обра­ зованием в просвете коагуляционного тром ба при наличии слабовы раж енной кругло­ клеточной инф ильтрации в ad ven titia .

Яд сыпно тиф озной инфекции, циркулирующий в крови пораж ает артериальныесосуды, вызывая изм енения во всех слоях их; вены пораж аю тся повидимому зн ач и ­ тель н о м ен ее. Тромбофлебиты, встречаю щ иеся сравнительно часто при брюшном ти ф е, при сыпном тиф е редкое я в л ен и е и указывают зачастую на возм ож ность с м е ­ ш анной инф екции, в иных случаях на сш ибку в ди агнозе. И зм енения стенок ар тери й при сыпном тиф е вы ражены резко, касаю тся в сех тр ех слоев артерий и являются повидимому главной причиной образования тромба; имеют, конечно, такж е значение и зам ед л ен н ое кровообращ ение и уси л ен и е сверты ваем ости крови. И нтересны в этомотнош ении такж е неопубликованны е изследования д-ра Р а го за, лю безно мне сообщ ен­ ны е автором, наш едш им во всех своих наблю дениях резкия изм енения при си п н ем тиф е в вазом оторны х нервны х окончаниях; д-р Р а го за, п редполагает, что при сып­ ном тиф е пораж аю тся первично троф ические нервы сосуда, а самы е сосуды пора­ ж аю тся уж е вторично .

Как бы там ни было, нуж но полагать, что при сыпнем тиф е Есегда пораж аю т­ ся в больш ей или м еньш ей степ ен и ар тери и. R estitutio ad integrum происходит по­ ст еп ен н о и т р еб у ет повидимому в некоторы х случаях срока в 2 — 3 м есяца. В наш их сл уч аях ч ер ез 1— 1 */2 м есяц а п осл е пер ен есен н ого сыпного тиф а общ ее состоя н и е было вполне удовлетворительно, со стороны сердца никаких уклонений от нормы ненаблю далось; методы определения ф ункциональной работы сердц а по S ta n g e, по K a tzeu stein ’y по M artine обнаруж или достаточную работу мышцы сердц а. В то время когда сердеч н ая мышца оправилась после п ер ен есен н ого сыпного тифа, артерии, ок азал ось, ещ е не оправилась вполне .

Вот почему после п ер ен есен н ого сыпного тифа требуется крайняя осторож ность при пред'явлении уси лен ной работы артериальны м сосудам. Н еп родол ж и тельн ое влияние даж е небольш ого холода м ож ет дать толчок к развитию гангрены в пери­ ф ерических частях тела; всякие переезды на сан я х даж е при небольш ом м орозе и при стар ател ьн ом укуты вании ног м сгут оказаться роковыми и вы звать гангрену п альцев ног. Всяг/ие оп ерац ии, предъявляющие усиленны е требован и е, к артериям м огут гать тяж ел ы е ослож нения и оказаться роковыми Н есколько слов по поводу л еч ен и я. Принимая во вним ание значительны е изм енения в сосудистых- стен к ах ар тери й и сравни тельно небольш ие изм енения в стен к ах вен, нуж но полагать, что главны е затрудн ен и я встречаю тся в притоке крови, отток ж е происходит б ол ее или м ен е е свободно. Такой свободный отток при затрудненном притоке м ож ет ещ е б о л е е наруш ить пи тание данной части тела; вот почему я бы считал показанны м в сл уч ае напр, гангрены какой— нибудь части тел а вследстви е тром боза артерии п ер е­ вязать отводяш ую вену; дал ее м не бы казалось показанным введени е в кровь в е­ щ еств, пониж аю щ их сверты ваем ость е е. У казанны е методы лечения мною не прим е­ нялись, но п ри м ен ен и е их я считал-бы теорети ческ и обоснованным и заслуж иваю ­ щим испы тания. Н ами прим енялись обычные способы лечения: хирургическое вмеш а­ тельство, удал ен и е ом ертвевш их ч астей, п ок ей,п ер ев я зк и, припадочное леч ен и е, со­ д ер ж а н и е пораж енной части т ел а в т еп л е, соответствую щ ее п и тан и е и уход. Вы ра­ ботанны х горьким опытом проф илактических мер при оперировании лиц, п ер ен есш и х сыпной тиф, а такж е м ер предосторож ности в предупреж дение влияния охлаж даю щ их м ом ентов, мы будем строго придерж иваться, имея в виду наш опыт в этом отнош ении .

В заклю чение считаю долгом вы сказать благодарность заведую щ ем у нервным О тделен и ем Р иж ского военного госпиталя В. А. Ш таркеру за р азреш ен и е воспользо­ ваться больничным м атериалом его отделения (пять больны х, страдавш их тромбозом a fo ssa e S y lv ), а такж е прозектору С оветской ' Больницы К. Н. М ихайлову з а и зготовлен ие гистологических препаратов .

–  –  –

О гнестрельны е-проникаю щ ие-ранения живота, ср авн и тельн о редкие в м и рн ое врем я, во время войны наблюдаются в больш их количествах и п ри н адлеж ат к числу т ех серьезн ы х ранений, которые настойчиво заставляю т врачей прилагать все усилия к вы работке наилучш их способов и методов их лечения .

Р а н ен и я эти представляю тся настолько опасными по своим последствиям, чтогром аднейш ее больш инство ранены х остается на поле битвы, а из т ех, кто подби­ р ается, т ож е погибает не м еньш е 5 0 —-75°/о общ его числа .

Помимо этого, обстоятельств а неблагоприятно склады ваются для таких ранены х и в том см ы сле, что, даж е попав на перевязочны й пункт, или в госпиталь, они, как сильно ослабш ие, или находящ иеся в состоянии шока, тихо л еж а т и не обращ аю т на себя внимания, чем исклю чается возможность своеврем енной рациональной помо­ щи им. В м есте с тем последняя является уж е сложной, требую щ ей и со о т в ет ст в ен ­ ных зн ани й от врача и помощников для него и оборудованной надлежащ им образомоперационной. В се это не всегда выполнимо в условиях боевой обстановки и потом у чащ е всего ранены е эвакуирую тся в ближайш ий тыл— верст за 10— 15— 2 0. Э ваку­ ация опять-таки соверш ается не всегда в условиях благоприятны х, так как т р а н с­ портировка идет не только с помощью автом обилей, но и простых двуколок и не' вполне приспособленны х ж елезнодорож ны х летучек и даж е крестьянских тел ег. В се это опять-таки ухудш ает прогноз, почему во всей си ле в ст а ет вопрос, необходим о-ли ранены х в живот оперировать или, быть м о ж е т,-л у ч ш е лечить их консервативно, избавляя от в сех перечисленны х неудобств и опасны х моментов .

К он еч но, вопрос этот весьм а важный, так как от реш ения его зависит: или необходим ость устр ойства впереди соответствую щ их лечебны х заведен и й и присут­ ствия там опытных хирургов, или, наоборот, таких сложны х приспособлений не т р е­ б уется и раненом у долж ен быть представлен лишь абсолю тны й покой и установленоса м о е строгое н аблю ден ие— в см ы сле диэты и ухода .

По данному вопресу единодуш ия среди хирургов до сих пор не сущ еств ует иони дел ятся на два лагеря — сторонников активного вм еш ательств а и сторонников' консервативного лечения. ' Э то одинаково относится не только к нам, но и к Европейским хирургам. И там наблю дения слож ились таким образом, что можно делать заклю чения и в ту и в другую сторону .

П равда, условия войны и помощи раненым на западно-европейсксм т еа т р е воен ­ ных действий зн ач и тельн о отличаются от наших, так как там имею тся чудные пути сообщ ения и м асса транспортны х, весьм а удобны х, средств. Благодаря почти исклю ­ чительно позиционном у характеру войны, там см огут иметь м есто все т е условия,, на соблю дении которых, для успеш ного ведения дела, настаиваю т сторонники оп ера­ тивного раннего вм еш ательства .

Т ем не м ен ее, повторяем, и там единодуш ия ещ е не сущ еств ует. П очему это происходит, ск азать, конечно, трудно. Н есом нен н о, здесь играет важную роль и край­ не серьезны й характер ранений, который даж е в самых опытных руках дел а ет про гноз весьм а проблематичны м. С другой стороны, ранения эти так сильно действую т на о р га н и зм,,та к глубоко р азстраиваю т н аи бол ее важны е из его функций, что, даж е спрарляясь непосредствен но с ранением, он все-таки погибает .

Р азби р аем ы е ранения, действительн о, дают такую сложную картину, что вывес-' ти оп р едел ен н ое заклю чение в отнош ении их в высшей степ ен и трудно .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru I — 12 — Конечно, явлен ие э т о не представляет собою чего-либо нового, так как в исто­ р и и хирургии не раз бывали случаи, подобные н астоящ ем у.— Д остаточно вспомнить;

как в н едавнем прошлом р азгорелись споры по вопросу о лечен и и ранений грудной « л етк и и апп ен ди ци та в остром периоде .

Благодаря резком у противопоставлению разны х м нений, многие предприняли известные ш аги в определенном н аправлении, что способствовало выяснению дел а и, хотя в эт и х вопросах соглаш ени е ещ е не достигнуто, тем не м ен ее очень многое из того, что представлялось неясны м, теперь получило ясность и определенность. Быть м ож ет, и в отнош ении ранений ж ивота тож е будет найден общий язык и устан ов­ л ен а общ ая линия поведения на пользу ранены м .

Если бы, посл е эти х предварительны х зам ечан и й, обратиться к литературном у освещ ению разсм атриваем ого вопроса, то можно увидеть следую щ ее .

У ж е a priori разсуж дая, можно было ож идать, что этот важный отдел военнополевой хирургии привлечет к се б е вним ание врачей и не будет обойден ими мол­ чанием .

И, дей ств и тельн о, в п р ессе, как русской, так и в иностранной, появилось н е ­ м а л о ст а т ей, трактую щ их— с больш ей или меньш ей п олнотой— о ранениях ж ивота .

При этом, однако, нельзя не отм етить и того обстоятельства, что вопрос на очередь полностию поставлен ср авн ительн о поздно, и уж е т еп еэь раздаю тся гол сса опытных хирургов о том, что если бы раньш е предусм отреть все детали, л еч ен и е могло бы бы ть п оставлено гораздо лучш е .

В ч астности, по данным английского хирурга C uthbert W a lla ce п роц ен тн ое отн о­ ш ен и е числа ранены х в ж ивот к общ ему числу ранены х было равно на п ер ев я зо ч ­ ных пунктах 1,9 2 “/„, на сортировочны х стан ц и я х — 0,7 2 ° /0 .

Д -р Э. П. Ф ранцке опубликовал свои наблю дения и имел 5 9 случаев проника­ ю щ их ранений ж ивота, что, по отнош ению к общ ему числу поступивш их ранены х, состав л яло нем ного бол ее 1°/0, процент см ертности был равен 4 9 °/0. О перировано— 31, при чем среди оперированны х в первые 4 часа см ертность была равна 1 6 °/0, посл е 12 часов— 6О°/0. п осл е— 2 4 — 70°/о .

По данным В. А. Гусы нина, отнош ени е ранены х в живот к общ ему числу их равнялось 1,6°/0, см ертн ость — 6 0 ° /0. О перировано 11, из них умерли 7 .

Ш арецкий наблюдал 86°/о см ертности при консервативном лечении и 7 0 ° /0 при оперативном .

А. А. Ч айка при консервативном лечен ии имел см ертн ость в 9 0 о /0. при оп ер а­ тивном — процент выздоровлений был в три р аза больше .

М. А. М ухаринский при консервативном лечении — 5 8 ° /0, при оперативном 7 6 ° /0 .

А. М. Р а тн ер прн консервативном лечении 90°/,, см ертности .

Т им оф еев при оперативном в м еш ател ь ст в е— 4 8 ° /0 .

Jacobs, устан авли вая н а своем м атериал е см ертность, при консервативном л е ­ чении в 9 0 — 95о/0, полагает, что ранняя оп ерация, где только позволяю т время и м есто, является обязанностию врача .

W a lz el на основании своих наблю дений над тяжелыми кишечными ранениям и, характеризую щ им ися многочисленны ми прободениями и обширными деф ектам и киш еч­ ной стенки, приходит к заключению о необходим ости в таких случаях ранней оп ера­ ции, но сч и т ает даж е и при этом прогноз весьм а сомнительны м .

И. О. С вен тецк ий на перевязочном пункте имел умерш их 156 из общ его числа 4 0 5 (т. е. 3 8 °/0), эвакуированны х в т еч ен и е первых трех дней п осл е ранен и я 183 { 4 5 °/в). У ж е и з одной этой цифры эвакуированны х можно заключить, что о так на­ зываемом вы жидательном лечении, где главную роль игр ает правило не трогать больных с м еста, на главном перевязочном пункте м сж ет быть речь только в исклю читель­ ных случах; к сож алению, то ж е можно сказать об оперативном лечении .

Oberst остан ав ли в ает вним ание на тяж елом шоке, который р азвивается чуть ли не во в се х случ аях слепы х ранений и при котором оперативное вм еш ательство яв л я ется противопоказанны м .

Gutiq р аздел я ет ранения ж ивота по топограф ическому полож ению входного и вы ходного отверсти й — на располож енны е в ниж ней части его и в верхней. В то врем я как первы е, по его мнению, могут окончиться б ез серьезны х п оследствий, Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 13' — п осл едн и е всегда сопряжены с большими опасными ослож нениям и, почему при м алей­ ших подозрениях на проникаю щ ее р анен ие необходимо расш ирить раневой канал w проконтролировать его н аправл ени е .

Pribram сч и тает вы здоровление при консервативном лечении, дей ств и тел ь н о, проникающ их ранений живота большой редкостью. Н. Н. П етров опубликовал данны е о 117 проникающ их ранениях ж ивота,.при чем см ертность определилась цифрой в 7 6 ° /0г так как ум ерло 89 человек, и была различной в группах ранений слепы х и с к в о з­ ных. так как в первом случае равнялась 9 0 %, а во втором— 7 6 % .

Проф. Ц еге-ф он -М антейф ель дает обстоятельны й разбор явлений, сопровождаю ­ щих ранения ж ивота и на основании своих наблю дений и стати сти к и, главным об­ разом приведенной на с'езд е в Б рю сселе, в 1915 году, приходит в ’ заклю чение к та ­ кому выводу: „после опыта преж них войн и н астоящ ей, я считаю непростительной ош ибкой, если наши хирурги вновь делаю т ни на чем не основанны е попытки лапоротомии над ранены ми в ж ивот" .

Н а последнем с ‘езде русских хирургов в М сскве в 1916 году наибольш ие циф ы наблю дений были даны д-ром П авловы м-С ильванским. В сего он имел с проникаю ­ щими ранениями ж ивота 2 5 0 человек, из них оперировано 169 и процент см ертности здесь равнялся 3 6,4. У неоперированны х он был равен 90 .

По данным А. В. М ельникова, из 8 оперированны х умерло 3 Д -р Номикос, говоря об огнестрельны х р анен и ях на Балкано-Т урецкой и Г р ек оС ербо-Б олгарской войнах 1912— 1913 годов приходит к заключению, что „вообще при ран ен и ях брюшины идеальным является консервативны й способ. Н ем едленно лапоротомия, в первы е 12 часов после ранения, насколько мы слы ш али, никем не произво­ дилась в полевых госпиталях, так как не всегда было возможно так скоро получить раненого и кроме того хирургическая обстановка в эти х госпиталях и подчас уси ­ л ен н ая работа пер сонал а не позволяла производить кропотливую и затяж ную о п ер а ­ цию лапаротом ии .

Принимая во вним ание тот значительны й процент вы здоровлений— из числа поступивш их в госпиталь ранены х в брюшную полость при прим енении консервативного метода, бол ее благоразумно было выжидать, чем оперировать"А. С. К азаченков на 120 ранены х в ж ивот имел 73 умерших,, т. е. см ертность равнялась 6 0 %. Он является горячим сторонником -активного вм еш ательства. К он сер в ати в н ое л еч ен и е, по его мнению, является в высшей степ ен и неподвижным и га­ дательны м методом. „По сущ еству это не л еч ен и е, а остав л ен и е ранены х на выжи­ вание при известной поддержке. Свойство повреж дения, его тяж есть при нем со­ верш енно не известны и л еч ен и е идет на „авось", представляя часто игру в тем ную и притом с большим шансом на проигрыш. Н ен адеж н ость этого м етода сказы вается не только в первый момент его прим енения, но и позж е, когда, казалось бы, можно было ож идать полного устранени я опасности для жизни раненого" .

П риводимые данны е сообщены нам автором на одном из заседан и й в ставк е в М огилеве .

A badie приводит обш ирнейш ую стати стик у ф ранцузских авторов, обнимающую в общ ем 1800 сл уч аев проникающ их ранений, из которых 6.88 было оперировано и 7 1 3 лечено консервативно. С м ертность в первом случае равнялась 6 4 %, во втором— 7 7,2 %. П риведенны е абсолю тны е числа заслуж и ваю т того, чтобы на них можно было остановиться подробнее. О бстоятельно анализируя имею щ иеся стати сти ч еск и е дан н ы е, A bad ie склоняется к тому, что процент см ертности при консервативном л е ч е ­ нии, н есом ненно, ещ е выше, так как в число выздоровевших попадали больны е с ранениям и только брюшной стенки, но без повреждения брюшины или внутренностей .

Я вляясь горячим сторонником лапаротом ии, A badie по поводу упомянутых ошибок говорит: „Et de tou tes c e s erreurs de d iagn ostic, se u le l ’abstention b en 6ticie; tout a l'en co n tre, 1,in tervention le s voit partees a son passif: on lui reproche s e s laparatom ies ex p lo ra trices“. В конце концов главу о выборе лечения он заканчивает так: на войне так ж е, как и в мирное время, результаты операций говорят о том, что наилучшим способом леч ени я проникающ их ранений ж ивота является лапоротомия .

П риведенны е отзывы хирургов имеют для нас зн ач ен и е в двух отнош ениях .

С одной стороны, в этих отзы вах содерж ится еди н огласн ое признание крайне о п а сВологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 14 — « о го х ар ак тер а проникающ их ранений живота, с другой— с несом ненностию вы яс­ н я ет ся, что общ ий взгляд на метод лечения при таких ранениях ещ е далеко не уст а ­ новлен, хотя все-таки нельзя не признать, что чем дальш е идет время, тем все больш е и больш е становится сторонников активного вм еш ательства. По этому по­ воду проф М. И. Р ост ов ц ев, прим енительно к имевшим м есто прениям на п осл ед ­ нем с'езд е хирургов, говорит так:.Р а н е н и я брюшной полости до настоящ ей войны, к азал ось, не вызывали больш их разногласий. К азалось, стати сти ч еск и е данные гово рили за вы ж идательное л еч ен и е. Однако, на этом с'езде были представлены данные, которые, если не отвергали преж ние статисти ческ и е данны е, то давали им преиму­ щ еств ен н ое м есто в ты лу, т. е. преж ние стати сти ч еск и е- данны е относились к ране­ ным, доставленны м в тыл спустя большой промежуток времени после ранений* В м ест е с тем вы ясняется необходим ость строго критического отнош ения к каждому р азби раем ом у случаю, так как диагностические ошибки случаю тся часто и, повторяем, нередко за проникаю щ ее р анен и е принимаются случаи ранения только через брюш­ ную стен к у— без повреж дения брюшины и внутренностей .

Ещ е по поводу своих наблю дений в последнюю балканскую войну д-р Номикос вы сказал предполож ение о рефлекторном сокращ ении мышц ж ивота при ранениях покровов его..Н а м приходилось, раньш е говорит он, видеть раны ж ивота, которые, по по­ лож ению входного и выходного отверстий, должны были проходить ч рез брюшную по­ лость, на самом ж е дел е пулевой канал находился в мягких покровах. Об'яснить эт о явлен ие можно предполож ением, что при ударе пули мышцы ж ивота быстро сокращ аю тся и, таким образом, р анен и е производится б ол ее поверхностно" .

У пом инавш ийся английский хирург задачей м ом ента такж е сч и тает необходи­ мость „выяснить частоту ран полости ж ивота, так как на войне нужно приносить наибольш ую пользу наибольш ем у количеству р анен ы х,— не сл едует затрачивать слиш ­ ком много труда на известную группу случаев в ущ ерб более частых и м ен ее и н те­ ресны х поранений". И несколько позж е заяв ляет, что, определить действительную частоту ранений ж и вота невозмож но. Ч исло брюшных ран, которое оп редел я ется на перевязочны х пунйтах и в полевых л азар етах, всегда до известной степ ен и не верно .

Ошибки об'ясняю тся невозмож ностях) точного распознавания проникающ их ран. О т­ дельны е наблю датели расходятся во м нениях и ту рану, которую хирург, стоящ ий за вы ж идательное л еч ен и е, сч и тает проникающ ей, другой врач— сторонник оперативного л еч ен и я,— оп редел и т как простую" .

Насколько, дей ствительно, трудно диагностировать ранения, показы вает случай из Трансвальской войны, когда было зарегистрирован о отсутств и е ранен и я брюшины и вн утрен ностей при наличии одного раневого отверстия в области мечевидного отростка и другого подле позвоночника— с правой стороны .

Следую щ им вопросом, представляю щ имся в высшей степ ен и важны м, является воирос о врем ени и м есте оперирования ранены х в живот .

По первому пункту мнения почти не расходятся, так как громадное боль­ ш инство хирургов склоняется к тому, чтобы операции производились не позж е 2 0 — 2 4 часов посл е р ан ен и я,— позднейш ее ж е вм еш ательство, как оказы вается, к ж е­ ланном у р езул ьтату не приводит. П равда, им еется в истории хирургии ук азан и е на благоприятны й исход при п ер и тони те через 8 0 часов после удара в ж ивот, но этот случай единственны й, и новейш ие наблюдения к нему ничего н е прибавили .

Но есл и по отнош ению к вопросу о времени для производства операции раз­ ногласий не сущ еств ует, то по вопросу о м есте, где она долж на соверш аться, им е­ ются уж е явно непримиримы е мнения .

Н ачать с того, что уж е на основании м атери ал а Русско-Я понской войны Р. Р .

Вреден вы нес убеж ден и е, что „пределы хирургического вм еш ательства на главны х п е­ ревязочны х пунктах несколько ш ире, чем на передовы х перевязочны х пунктах, при чем, однако, деятел ь н ость их безусловно долж на сохранять характер лишь неотлож ­ ного хирургического пособия. Поэтому и здесь не м есто лапоротом ии, так как ди ви ­ зионны й л азар ет не л еч ебн ое зав еден и е и не им еет возможности предоставить необ­ ходимый после чревосечения покой оперированном у, так как по окончании работы главный перевязочны й пункт эвакуи р ует всех ранены х и сам нем инуемо п ер ем е­ щ ается" .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 15 —

И. О. С вентецкий, говоря о работе главного перевязочного пункта за м еч а ет:

.к огда одноврем енно поступаю т на пункт сотни ранены х, перевязанны х кое-как, или н еп еревязаны х вовсе, со сползающ ими повязками, а это в 1914 и отчасти 1 9 1 5 году было общим явлением, когда пред перевязочным пунктом, часто под дождем и на гхолоду, ож идаю т своей очереди десятки ранены х, когда не х в а та ет рук д а ж е для простых перевязок, тогда о перевязке le g e a’ tis думать не приходится. Р а н ен ы е в r ж ивот оперирую тся только для вправления выпавших вн утрен н остей * .

Н. Н. Петров по поводу перевозки ранены х говорит: „ранены е в ж ивот, крайней м ере т е, которые п ер енесл и 12— 15 верстный транспорт, дают см ертность

•свыше 7 5 г,0. В озм ож но-ли их не транспортировать, а оставлять ближ е к полю ср а ­ жения? Судя по опыту и внеш ней обстановке настоящ ей войны, ни в полковых п е ­ ревязочны х пунктах, ни в передовы х отрядах Кр. К р., ни в главны х перевязочны х пунктах оставлять таких ранены х на достаточны е сроки, т. е., минимум на 4 — 5 дн ей, как правило невозмож но— ни пом ещ ение, ни условия работы, обы кновенно, не позволяю т задерж ивать здесь надолго тяж елы х ранены х, нуждаю щ ихся в заботливом уходе. И з этой ж е невозмож ности продолжительной задерж ки тяж ел о ранены х, как правило, вы текает н еж ел ател ьн ость оперировать в названны х учреж дениях брюшные ранен и я, ибо транспортировка раненого тотчас ж е или хотя бы на другой ден ь после лапоротом ии, р азум еется,, чрезвычайно для него тягостн а и опасна .

При большом бое наплыв ранены х, которым помощь ну"жна не м ен ее, чем ра­ неным в ж ивот, бы вает в передовы х учреж дениях так велик, что дум ать о га д а т ел ь ­ но-полезны х лапоротом иях, отвлекаю щ их несколько н аи более опытных работников и работниц, соверш енно нельзя, да и доставить этим больным необходимый п осл ео п е­ рационный уход невозм ож но.,.. О бщ ее в п еч атлен и е о судьбе ранены х в ж ивот в н а ­ стоящ ую войну очень тяж ел ое— ни консервативное, ни оперативное л еч ен и е не дают больш ого числа выздоровлений,— известное вы раж ение М ас-Сочмаса;.р а н ен ы е в ж ивот в эту (англо-бурскую ) войну умирают, если их оперировать, и остаю тся ж и ­ выми, если оставлять и"х в покое*, в наших условиях не оправдываются. Мы не имеем возможности ни оставлять таких ранены х в покое, ни св оеврем ен н о их оперировать* .

Проф. Н. Н. Бурденко п олагает, что ранены е в живот на главном п ер ев я зоч ­ ном пункте оперирую тся вопреки его прямому назначению и к больш ому торм азу его эвакуационной работы, который обусловливается тем, что так и е ранены е л е ж а т после оп ерации на пункте по 5 — 6 дней, что является уж е, несом ненно, н еж елательны м с точки зр ен и я эвакуационной и необходимым с точки зрения клинической .

Р езки м диссонансом в этом согласном хоре голосов о м есте для лапаротом ии зв уч и т м н ен и е проф. В. А. Оппеля, который говорит:.ч т о в сф еру передовой хи ­ р ургии,, на мой взгляд, входят чревосечения по поводу проникающих в полость ж и­ вота р анений, при этом чревосечения, по возможности ранние .

Только ч ревосечен ие— и ч ревосечение своеврем ен н ое— может искусственно л о ­ кализировать инфекционный процесс в брюш ине и тем в ряде случаев предотвратить см ертельны й исход*. Таким образом, из только что приведенны х мнений хирургов оказы вается, что в отнош ении ранений ж ивота и их оперативного леч ен и я полу­ чается своего рода заколдованный круг. С одной стороны, вблизи окопов, при су щ е­ ствую щ их условиях боевы х дей стви й, в имеющ ихся лечебны х зав еден и я х оперировать н ельзя, с другой— всякое пром едление и п ер едви ж ен и е, особенно в неподходящ их условиях, т ож е опасны .

Выходом из этого полож ения пооф Н. Н. Бурденко сч и тает устройство л а за р е­ тов специально для полостны х ранений. Нужда в таких л а за р ета х велика, и не­ которые дивизии развиваю т в этом направлении деятельн ость с несомненны ми результатам и .

Проф. М. И. Ростовцевы м для той ж е цеди сконструированы так назы ваемы е подвижны е операционны е, устроенн ы е в больш их быстро складывающ ихся и р азв ер ­ тываю щ ихся фургонах .

П ереходя теп ер ь к наш ему м атериалу, мы должны сказать следую щ ее.

В н его входят только случаи несом ненно проникающих ранений живота, с повреж дениям и вн утр ен н их органов или только брюшины:

–  –  –

Среди ум ерш их— поспе консервативного леч ен и я — были 2 с выпавшими киш ка­ ми, м ногие доставлялись б ез пульса, некоторы е в состоянии, агонии .

И нтересны здесь 2 случая, когда входное от в ер сти е— и еди н ствен ное— находи­ лось в ягодице. Н а это обстоятельство обращ али вним ание и другие хирурги, н а ст а ­ ивавш ие на серь езн ом обращ ении, именно, с ранениями ягодицы, так как последние могут дать соверш енно неож иданны е сю рпризы — в виде перитонита, внутреннего кровотечения и т. д .

И з с л у а е в, окончивш ихся вы здоровлением и леченных' консервативно, несо­ м н енно, сл едует остановиться на следую щ их 10 .

В с е эти ранены е, несом ненно, имели проникающ ие ранения ж ивота и кишки, так как у них откры лись каловые свищ и. И надо сказать, что все они ушли из госпиталя с полным заж и вл ен и ем ран, при чем вы деление кала обыкновенно пре­ кращ алось уж е ч ер ез 2 — 6 недель. Для заж и вл ен и я ран лишь в одном случ ае по­ требовалось нем ного больш е 3 м есяцев, в остальны х же для этого было нужно вре­ мени гораздо м еньш е .

Эти случаи интересны потому, что наглядно свидетельствую т о возможное™ вы здоровления после ранения живота с повреж дением кишечника и б ез оперативного в м еш а4ельства, при чем е и е н еи звестн о, закончилось ли бы выздоровлением дело, если бы в указанны х случаях было прим енено леч ен и е операти вн ое. В частности, можно утверж дать, что в двух случаях исход бы л'бы другой так как у одного раненого был1 си льн ейш ая пневм ония, и вряд ли он вы нес бы наркоз, у другого— были сильно о‘бморожены обе ноги и организм его тож е был очень сильно ослаблен .

Из группы разбираем ы х ранений один случай и н тер есен и вот в каком отношении .

Больней этот находился под моим наблю дением в дворянском госп и тале в П ет­ рограде. П оступил в последний по поводу слепого огнестрельного ранения в области правой п одв здо_н ой кости. Бы ла рвота, ж ивот был сильно вздут. На третий день во время и спраж нения в м есте с калом вышла пуля .

Ч ер ез пять м есяцев после ранения больной был подвергнут операции. Р азрезом вдоль гребеш ка подвздошной кости мышцы, прикрепляю щ иеся сюда, были отслоены книзу, при чем в кости было обнаруж ено отверсти е и глубокий ход за ним, несом­ нен н о, имеющ ий сообщ ени е с брюшиной .

Аналогичны й случай вы хождения пули per v ia s naturales при слепом пулевом ранени: был сообщ ен и проф. Н. Н. Петровым .

Если бы теп ер ь сум м ировать в се ск азан н ое про м атери ал, находившийся в наш ем распоряж ении, то можно бы было установить следую щ ее .

Из 2 8 6 ранены х в ж ивот (ранения проникающ ие) умерли 191, т. е., общая см ертн ость была равна 6 6,7 ° /0. О перировано 101, из них умерли 6 9, см ертн ость— 6 8,3 ° /0. К он сер вати вн о л е иено 185, ум ерло 1 2 2 — см ертность 6 5,9 “ 0 .

/ Таким образом, если строить заклю чение на основании голых стати сти ч еск и х данны х, то последние говорят за к онсервативн ое л еч ен и е Однако, такой вывод был бы ошибочным, если Сы был принят б ез всяких оговорок. Д ело в том, что многие из т ех, которые умерли после операци и, н есом н ен н о, умерли бы и б ез оп ерац и и, потому что р ан ен и е носило такой хар актер, что оправиться п осл е него организм не смог бы. И в самом д ел е, когда выры вается кусок кишки, когда полость живота н а­ п олн яется кровью и содержимы м ж елудка и кишек, когда человек т ер я ет массу крови, и, оставаясь долго неподобранны м, сильно охлаж дается, трудно ож идать, чтобы при таких о бстоятел ь ств ах ' он выжил. В м есте с тем случаи, закончивш иеся вы здоровлением после операции, говорили за то, что б ез оперативного вм еш атель­ ст в а больной не выжил бы,— или потому, что у него было м н ож еств ен н ое р анен и е киш ечника и незакры ты е раны служили бы все новыми и новыми очагами инфекции или потому, что у него было в н утр ен н ее кровотечение из м езентериальны х и других сосудов, которое сам о по се б е вряд-ли бы остановилось .

Таким образом, отдать явнее предпочтение тому или другому методу леч ен и я и категорически н астаи в ать на нем на основании наш его м атери ал а вряд-ли воз­ можно. Как только что указы валось, и тот и другой имеют за собой оп редел ен н ы е Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — — данны е. В ч астн ости, по поводу нападок на консервативны й метод леч ен и я мы должны указать, что иногда оне имеют столь пристрастны й характер, что считаться с ними вряд ли возможно. Для примера здесь можно ук азать хотя бы статью д-ра А. С. К азачен кова, который, критикуя консервативны й метод, между прочим, гово­ рит:.Н ен а д еж н о ст ь этого м етода сказы вается не только в первый момент его при­ м ен ен и я, но и позж е, когда, казалось бы, можно было ож идсть полного устранен и я опасности для жизни раненого. К последнем у полож ению я приш ел после утраты нексторых ранены х, утраты тем бол ее неприятной, что она явилас:. почти неож иданной .

Эти ранены е (трое) прибыли в отряд со сквозными ранениям и ж ивота в бо ковой его ч асти, при слабом п ульсе, анем ии, притуплении в ниж ней части ж ивота и сим птом ах оаздр аж ен ия брюшины. П осле приняты х мер (вл и вани е ф изиологиче­ ского р аствор а, морфий, камфора, перевязки) состоян и е их зн ач и тельн о улучш илось, в се они подавали надеж ду на вы здоровление. Один из них, сднако, умер крайне бы стро, при симптомах внутреннего кровоизлияния через 8 часов п осл е прибытия н а пункт от неловкого поворота. При таких ж е сим птомах ч ер ез 12 часов умер другой при попытке встать. Т р ети й, содерж авш ийся в отряде три дня, повидимому поправлялся, но он умер такж е при явлениях внутренняго кровотечения, во время отправки в л азар ет, при посадке в линейку. В се трое ранены х были доставлены в отряд до истечения 12 часо'. с м ом ента р ан ен и я ” .

Э та выдержка настолько характерн а, что, собствен н о говоря, больш е того, что ск азал против себя сам автор, пож алуй, не скаж еш ь, л в 1.амом д ел е, если ранены е в ж ивот не обезпечены уходом и надзором настолько, что могут свободно пытаться встать и их саж аю т в линейку на третий ден ь после проникаю щ его ранен и я ж иво­ т а, тогда стан ов и тся сзв 'р ш ен н о ясным, что .

консервативны й м зтод в такой о б ст а ­ новке прим енен быть не может. Однако, с другой стороны становится соверш ен н о непонятны м, как благоприятно может протекать здесь п осл е.п ер ац и он ны й п роц есс, так как уход, которым больны е не были обезпечены, в нем еньш ей степ ен и н ео б х о ­ дим и после операции .

Равны м образом противниками консервативного метода не всегда достаточно учиты вается то обстоятельство, что р езультаты, достигаемы е при помощи п осл едн е­ го, весьм а сильно ухудш аю тся из за того к онтингента ранены х, которые доставля­ ются в безнадеж ном состоянии или агонии, когда ни о каком оперативном вм еш а­ тельств е не может быть и оечи и когда, таким образом в си л у необходим ости, остается еди нственное „к он сервативн ое” л еч ен и е, которое потом и обви н яется в см ерти больного .

Н о, если откинуть все такие и аналогичны е им случаи, равно как откинуть и все см ертел ьн ы е исходы, которыми закончились операции у ранены х, им евш их ко­ лоссальны е разруш ения внутренних органов, когда никакое вм еш ательство уж е не помогло бы, тогда бы можно было вести разсуж цения и основы ваться на соотв ет­ ствую щ их стати сти ч еск и х данны х .

Во всяком случае все-таки можно сказать, что настоящ ая война п оказала х и ­ рургам, что о'ни см ело могут оперировать там, где, по их мнению, им ется ж и знен н ое пок азан ие— в виде кровотечения... Н асколько успеш ны могут быть иногда оп ерац и и, об этом свидетельствую т случаи T aylor’a, который оперировал 2 ранены х по случаю огнестрельны х ранений ж ивота и обнаруж ил ранен и е у них полой вены. Один больной погиб, дрчгой выжил. К онечно, случай этот очень эффектный, д о к а за т ел ь ­ ный и ободряющ е дей ств ует на хирургов. Д ей стви тельн о, если хирург видит, что больной может погибнуть от кровотечения, что состоя н и е его таково,’ что можно расчиты вать на то, что он вы держит наркоз, вряд ли м ож ет идти речь о том, чтобы воздерж аться от операции и лечить такого больного консервативно. Но, если с дру­ гой стороны, раненый при доставлении в леч ебн ое за в ед ен и е ч ув ствует себя удов­ л етв ор и тел ь н о, угрожаю щ их явлений со стороны внутренних органов и кровотечения н е и м еется, то, по наш ем у, в данном случае см ело может идти речь о лечен и и к онсервгтивном .

В ообщ е, строгий принцип индивидуализации и свобода выбора леч ен и я — вот отправны е точки при рассуж дении о м етодах лечения проникающ их раннений .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru

Литература:

–  –  –

К иш ечны е камни (эн тероли ты ) являю тся очень редким забо л ев а н и ем. Так д-р Ш вал ьбе, сообщ ая о сл уч ае кишечных камней из Х ирург. Отд. С тарой Е к атер и н и н ­ ской Больницы в Москве, упом инает, что на 1 0 0.0 0 0 общ его числа больны х этой больницы встрети лся 1 случай кишечных камней, В Ф акультетской Х ирургической клинике Московского У ни верси тета, по ея отчетам за 3 2 года на 7 6 8 0 больны х встрети л ось только 2 случая кишечных кам ней. На 5 1 9 3 крупные оп ер ац и и, произведен н ы еч за последние 14 л ет в Вологодской Губернской Б ольнице встрети ли сь мне 2 случая кишечных кам ней, потребовавш ие специ альн о операции и ещ е 1 случай, как сл уч ай н ая находка при операции по поводу a p p en d icit’a .

С ущ ность забол ев ан и я сводится к появлению в киш ечнике тверды х образова­ ний, назы ваем ы х кишечными камнями. Г ен ези с эти х образований не вы яснен. Так Ц иг­ лер в своей П атологической А натомии склонен образование камней в больш инстве сл уч аев представлять се б е таким образом, что камни образую тся в червеобразном о т - .

ростке, потом п ер еходят в" слепую кишку и там достигаю т у ж е зн ачительны х р а зм е­ ров. D ieu lafoi ж е в своем руководстве утверж дает, что у суб'ектов, страдаю щ их ки­ ш ечными камнями он ни разу не наблюдал аппендицитов. Он дум ает, что обр азов а­ н и е кишечных кам ней находится в связи с подагрой и артритизмом. Однако в своих К линических Л екци ях тот ж е D ieu lafoi лекцию „А ппендицит и б ер ем е н н о ст ь ” з а ­ канчивает выводом: „Б ерем енн ость повидимому сп особств ует развитию аппендицита и образованию камней чёрвеобрзного отр остк а”. Т от ж е D ieulafoi указы вает в своих клинических лекциях на связь между бер ем енн остью и киш ечно-каменною болезнью .

Таким образом в вопросе о ге н ези с е камней легко зам ети ть прзтиворечия как у отдельны х учены х, так и у одного и того ж е ученого .

Н е м ен ее противоречий можно найти и в классификации кам ней. Так проф .

К адьян в своей монографии о хирургических забол ев ан и я х кишек делит киш ечные камни на 2 вида: истинны е иложные .

Под первыми он р азум еет те, которые образую тся в киш ечнике и з продуктов вы рабаты ваемы х сам ой кишкой; под вторыми т е, которые п ереходят в кишки из дру­ гих органов. З атем он истинны е камни делит на эндогенны е и эк зоген н ы е. Под э н ­ догенными он сч и т ает камни, образовавш иеся из продуктов, вы рабаты ваемы х самой кишкой, под экзогенны ми из вещ еств, попавш их в кишечник ч ер ез ж елудок. А да л ее он ж е к эндогенны м камням относит камни из солей м агнезии, в ц ен тре которых бывают, по его словам, растительны е зер н а, или косточки и т. п .

Т акие противоречия об'ясняю тся конечно редкостью забол еван и я и бедностью м атерьял а, на основании которого можно было бы строить т е или иные выводы .

В Р усской л и т ер атур е я наш ел всего 5 сообщ ений о кишечных камнях: д-ра Ш вальбе, д-ра Х алаф ова, д-ров Г ауделин а и С труве, д-ра Э риксена и д-ра Л еж н ев а .

Н а основании этого я иреш аюсь прибавить ещ е свои случаи .

1-й с л у ч а и. Крестьянка Кадниковского уезда М. А. П., 38, лет поступила 19 авг. 1917 г .

выписалась 15 сентября 1917 г. Больная из здоровой семьи. Развивалась правильно. Крови с 14 л., установились сразу. На 20-м году почувствовала боли в животе, настолько сильные, что л еж ала в постели около месяца, боли сопровождались тошнотой и рвотой. П«сле этого заболевания она сильно ослабла, крови не появлялись в течение г/з года. После этого поправилась, крови пошли правильно. Замужем с 21 года, до замужества половой жизнью не жила. Беременность 7. Роды силами природы. Последние роды 3 г. т. н. Крови все время правильные, последние недели т. н .

Периодичеекими болями в животе страдает с 1-го заболевания т. е с 20 лет. 7 лет как заметила Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 22 — у себя опухоль в правой половине живота, твердую, подвижную, с кулак взрослого. Опухоль очень медленно увеличивалась. Боли с течением времени усиливались. Боли схваткообразные, сопрово­ ждались рвотой, потерей сознания, боли продолжались от 10 до 20 часов. Последний приступ болей 3 недели тому назад. После болей приходилось вследствие слабости лежать подолгу в постели .

После последнего приступа лежала в постели 2 недели .

Status praesens. Больная довольно истощенная. Ж ивот дряблый. В правой половине живота прощупывается опухоль с кулак взрослого человека, очень плотная, очень подвижная во все сто­ роны, не болезненная. Страдает запорами .

По органам уклонений не обнаружено .

29 августа операция под эфиром. Разрез отступя от средней линии на 2 спш вправо. По вскрытии брюшной полости обнаружены сильно раздутые тонкие кишки, стенки их сильно утол­ щены. Такое вздутие простиралось до места прощупываемой твердой припухлости в тонкой кишке .

На брыжейке от места припухлости шли рубцы Сама припухлость находилась на месте перехода расширенной части тонких кишек в суженную. При ощупывании ея легко было обнаружить, что она состояла из 2-х очень плотных друг от друга отодвигавшихся образований. В с‘у::сенную часть кишечника продвинуть образование не удается. Кишечник выше и ниже припухлости взят на з а ­ жимы, тщательно обложен салфетками Вдоль кишки соответственно припухлости сделан разрез длиной ctm в 11. Через разрез извлечены 2 камня меньший (т. е. заостренный) был книзу, больший был кверху по ходу кишки. Меньший как бы клином прокладывал путь для большого. По извле­ чении камней слизистая осмотрена, кроме небольшой разрыхленности она ничего не представляла .

Разрез кишки зашит 4-мя рядами швов. Полость живота зашита наглухо. Послеоперационное тече­ ние без всяких осложнений. Больная выписалась на 17-й день после операции совершенно здоровой .

В общем оба камня имеют поверхности как бы приспособленные одна к другой. Большой камень весит 49,6 грм, представляется кубической формы с слегка вогнутыми боковыми ^поверх­ ностями и выпуклыми верхней и нижней; ' на последних имеются углубления по сантиметру в диаметре. Грани и углы этого куба, как бы округлены. Камень коричневого цвета, покрыт как бы ворсом. По разрезе вещество его п р едставляется1 однородной темнокоричневой массой Меньший камень 32,18 грм. треугольно-клиновидной формы, повторяет все физические свойства 1-го камня .

При кратком химико-микроскопическом анализе оказалось, что камень состоит из растительной клетчатки и небольшого количества солей, углекислой извести и магнезии .

2-й с л у ч а й. Д М. Л., крестьянка Кадниковского уезда, поступила 10 декабря 1921 г, умерла 4-го января 1921 г. Поступила с жалобами на опухоль в правой половине живота и боли, появляю­ щиеся в области опухоли. Около 3 х лет т. н. больная заметила опухоль в правой половине живота, которая с тех пор мало увеличилась. В области опухоли по временам появлялись резкие боли;

она замечала, что боли появлялись после еды часа через 3 и во время работы, в виду этого брльная совершенно не могла работать. У больной было 5 родов, последние 12 лет т. н. До этого забо­ левания живота больная ничем не хворала .

Со стороны наследственности ничего не отмечает. Menstrua прекратились более 5-ти лет .

Больная среднего роста, правильно сложена, сильно истощена. Кожные покровы и слизистые обо­ лочки бледны. В легких прослушивается жестковатое дыхание. Сердце в пределах нормы, тоны глуховаты, пульс правильный, хорошего наполнения. Видимые артерии склерозированы. Ж иво г дряблый; в правой половине живота в области слепой кишки прощупывается опухоль величиной с кулак взрослого, с неровной бугристой поверхностью, твердой консинстенции, весьма, подвижная, ее можно завести за среднюю линию живота и свободно спустить в полость таза. Per vaginam про­ щупывается как бы ножка идущая от правых придатков к опухоли, матка нормальна. Ощупывание опухоли безболезненно .

Стул неправильный, бывают часто запоры дня по 2, сменяющиеся иногда поносами по не­ скольку дней .

На голени и лодыжках отмечаются отеки .

25/хп 1921 г. под хлороформом произведена операция. Кожный разрез и передней стенки влагалища прямой мышц ctm на 2 вправо от средней линии, прямая мышца сдвинута еще больше вправо, под ней вскрыта брюшина; обнаружено, что. припухлость относится к слепой кишке-. При осмотре припухлости обнаружено, что appendix утолщен, уплотнен, своей верхушкой спаян с петлей тонкой кишки. Петли подвздошной кишки сильно вздуты, стенки их утолщены. Сама слепая имела также утолщенные стенки. Через них удавалось припухлость прощупать и легко сдвигать, причем удавалось слегка раздвинуть 2 части припухлости. Слепая по всей окружности сдвигалась как бы с вложенной в нее припухлостью. Продвинуть в colon ascendens содержимое слепой кишки не уда­ валось, так как momrac за припухлостью no colon ascendens намечался как бы перехват .

Брыжеечные железы слепой кищки сильно увеличены, достигали величины желтка куриного яйца. Сначала был ампутирован Appendix, затем произведен разрез coeci по taenia, длиной 8 ctm. Стенки кишки сильно гипертрофированы, толщина их достигала 2 —21/$ ctm. Введенными в полость кишки Люэром-извлечены 2 камня; один больший, другой меньший. Больший весил 51,73 грам, неправильной формы, вещество его походит на камни от предыдущей больной, но отличается большим удельным весом и тем, что он не является однородным, а содержит рассеянные островки более пл'тного и т я ­ желого вещества, состоящие из неорганических солей. Вес 2-го камня 12,04 грам. Он также неправильной фбрмы, темно-коричневого цвета, с значительными инкрустациями неорганичес­ ких солей в веществе его., По составу эти камни от камней предыдущей больной отличаются тем, что содержат значи­ тельно меньше органических веществ (растительной Клетчатки), но неорганические соли, а именно:, фосфорно-кислая известь, фосфорнокислая амиак-магнезия (триппепьфосфаты) а также углекислые соли извести и магнезии содержатся в них в гораздо большем количестве. По извлечении камней Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 23 — слизистая слепой кишки оказалась крайне разрыхленной, сильно кровоточившей. Разрез кишки залит трехэтажным швом. Зашивать было трудно, швы прорезывались в виду гипертрофии и отечности кишки .

В полость живота введены были 2 тампона; 1-ые двое суток больная чувствовала себя хорошо, слабило самостоятельно, на 7-ой день пульс стал частить, на 8-ой рвота, вырисовывалась обычная картина вяло протекающего перитонита, обусловленного bacterium coli, на 11-й день после операции больная скончалась .

Из протокола произведенного вскрытия приведу более подробно данные, которые имеют бли­ жайшее отношение к заболеванию и исходу операции. Со стороны органов грудной полости укло­ нений не обнаружено .

Брюшная полость. По вскрытии брюшной полости все петли тонких кишек и толстые кишки покрыты серсвато-желтого цвета густой жидкостью с примесью беловатых крупинок (продукт рас­ пада содержимого кишек). Положение внутренностей правильное. Брюшина как пристеночная, так висцеральная мутна, сосуды ее инецированы, она всюду покрыта гнойной жидкостью, значительное скопление каковой имеется в полости малого таза, всюду слышен резкий каловой запах. Сальник небольшой, атрофированный, подтянут кверху. Брыжейка содержит немного увеличенных желез розо­ ватого цвета. Селезенка П Х ^ Х ^. мягкая, полнокровная, пульпа отделяется с небольшим количеством, фолликулы на разрезе ясно выступают. Надпочечники немного увеличены. Ткань их разрыхлена, гиперплязирована. Почки дольчатые, плотной консистенции, серовато-розового цвета, мочевой пузырь, матка уклонений не представляли. Правые придатки в сращениях, покрыты фибринозно-гнойными пленками, правая труба утолщена, плотна, узловата, просвет ее очень мал, щелевидной формы .

П е ч е н ь —м\ скатная. Желудок опущен до пупка. По большой кривизне, особенно в области дна и на границе выходной части желудка в толще ligamenti gastrocolici имеются увеличенные плотные, их разрезе серо-желтоватого цвета лимфатические железы -в виде узлов до лесного ореха величиной .

Крупные кровеносные сосуды ин'ецированы, лимфатические железы, расположенные позади брюшины увеличены и плотны. Подвздошная кишка на расстоянии 50 ctm. от слепой имеет утолшенную, гипертрофированную стенку. Слизистая оболочка кишечника в этой области разрыхлена, набухла и покрыта слизью. Постепенно по мере приближения к слепой кишке слизистая оболочка intestini ilei все более приобретает красноватый цвет. У границы со слепой кишкой имеется небольшая язвочка с шероховатым дном, вход в злепую кишку немного с‘ужен. Valvula ileocoecals рубцово перерождена .

Слепая кишка представляет собою довольно плотную опухоль, величиною в кулак взрослого, в центре содержащую полость (полость кишки). Стенки кишки утолщены до 3 ctm, очень плотны, особенно задняя стенка; слизистая оболочка слепой кишки, выстилающая полость ее бугриста, покрыта полипозными разрощениями, между которыми имеются кратерообразные втяжения (следы бывших язв) .

Н а передней стенке кишки по ходу taeniae longitudinalis anterior линейная операционная рана, длиной ctm 8, шитая шелком. Вправо от центра раны (кнаружи от раны) на 2 ctm имеется отверстие не­ правильной щелевидной формы, ведущее из полости кишки в полисть живота. Края отверстия си­ невато-серого цвета, неровны на растоянии 9 ctm от дна слепой кишки; кверху просвет coeci резко с‘ужен и едва пропускает указательный палец. Далее на слизистой оболочке Colonis ascendentls имеется язва неправильного очертания, граничащая с рубцево-стянутой верхней частью слепой кишки. На всем остальном протяжении слизистая оболочка толстых кишек гиперемирована и набухла; поверх­ ность слепой кишки покрыта фибринозно-гнойными пленками. Аппендикс удален .

Итак патолого-анатомический диагноз в интерересующей нас части—ulcus perforans coeci inde peritonitis stercoralis diffusa, ulcera intestini, ilei coeciet colonis ascendentis. Во время вскрытия были сделаны посевы содержимого брюшной полости. Получен рост bacterium coli .

При микроскопическом исследовании всех лимфатических желез обнаружена типичная кар­ тина туберкулеза. В стенке слепсй кишки также обнаружена картина туберкулеза .

Данные вскрытия указывают, что больная погибла от перитонита не послеоперационного, а перитонита перфоративного в послеоперационном периоде. Эти же данные указывают насколько рискованным является рек'мендуемое некоторыми авторами проталкивание каловых камней, или ана­ логичные приемы их выведения (массаж, клизмы) .

Р азсм атр и в ая т еч ен и е болезни у обеих больных нево.ьно бросается в глаза больш ая продолж ительность заболевани я. 1-я больна^ зам ети л а уж е достигш ие н а ­ стоящ ей величины камни 7 л ет т. н., 2-я больная указы вает срок сущ ествования зам ечен н ой опухоли в 3 года. М едленность увеличения камней позволяют начало бо­ лезн и отодвинуть ещ е на несколько л ет. Время от врем ени присутствую щ ие камни вызывают явления непроходим ости, с которыми организм все таки справляется .

И л еус в данных случаях сл едует признать обтурационны м, а не динамическим. Н е ­ проходимость здесь является не врасплох, а постеп ен н о, давая этой постепенностью организм у возм ож ность вы рабаты вать меры борьбы с ней в виде значительной ги ­ пертрофии мышечного слоя кишечных п етел ь позади закупорки, и под закупоркой .

В тож е время камень, образуясь постепенн о не. является каким то необычным р а зд ­ раж и телем для кишки^ как это бы вает при динамическом и леусе. Проф. Т илинг, выд­ винувш ий этот динамический илеус, назы вает его ещ е спазм атическим. В при веден ­ ном им сл учае величина камня дости гала немного больш е грецкого ореха; тем не м ен ее камень этот закупорил просвет кищки настолько соверш енно, что мимо не могли пройти ни газы, ни жидкости. К ам ень этот был чужд для киш ечника, он по­ пал в него из желчного пузыря .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 24 — Э т а ж е п остеп ен н ость окруж ения камня слоями мышц как бы удаляет от него сер озн ую -обол оч к у, сп а са ет е е этим от р аздраж ения. Вот почему, не образуется сп аек, ф иксирую щ их м есто нахож дения камня. Этим и об'ясн яется отмечаем ая как в сообщ аем ы х мною случаях, так и у других авторов широкая подвижность и смещ аем ость в полости ж ивота отр езк а кишки, содерж ащ его камень .

Что к асается ге н е зи с а эт и х кам ней, я позволю остановиться несколько больш е .

Главная м асса эт и х камней состоит из растительн ой клетчатки, неподдающ ейся п е ­ ревариванию. Под влиянием воспалительны х процессов в кишке незначительная кучка этой клетчатки п рилипает к липкой слизистой кишки и служ ит основным яд­ ром для дальнейш их обволакиваю щ их пластов, Быть может этом у сп особств ует по­ п адан и е этой кучки в какой нибудь кармаш ек или дивертикул стен к и, где и хр а ­ ни тся до и зв естн ого врем ени камень. З а т е м, выпавши из этого дивертикула, ка­ м ень у ж е по т яж ести своей не п роталки вается, а о ст а ет ся на м есте и только обш лиф овы вается проходящ ими каловыми м ассам и. С м азы ваясь слизисты м отделя­ емым киш ечника, камень п ри л еп л яет к се б е новые и новые массы н епереваренной клртчатки и таким образом продолж ает свой рост .

П одтверж дением такому предполож ению м ож ет служ ить обр азов ан и е камней в аппендиксе. И зследованиям и устан ов лен о, говорит в своей ди ссер тац и и Бородулин, что каловы е камни ч ервеобразного отростка есть сл едств и е ап п ен ди ц и та, а не при­ чина его .

С ущ ествовани е таких дивертикулов я позволю се б е подтвердить выпиской из истории болезн и оперированного мною в 1903 году больного с аппендицитом. О п е­ рация 21 го мая. Н аркоз гедоналовы й. Войдя в ж ивот, в области слепой нащ упано твердое т ел о в дивертикуле. Т ел о с грецкий орех величиной, протолкнуть его в по­ лость слепой н е удается. A ppendix ctm 12, л еж ал книзу и кнутри от слеп ой, в н е­ больш их сп ай к ах со сл еп ой. Он ам путирован. З а тем ч ер ез р азрез сл еп ой кишки уда­ лен о инородное т ел о. Оно на р а зр езе оказалось каловым слоистым камнем. Р а н а заш и та н агл ухо. Больной вы писался здоровым. К сож алению краткость зап и си об этом больном и н есо х р а н ен и е камня от этого больного не позволяет п одробнее о ст а ­ новиться на этом сл учае. В заклю чение я сделаю такие выводы: энтеротом ия при киш ечны х кам нях яв ля ется самым надежным способом удаления кам ней. При э н т е ­ ротомии обл асть н ахож дения камней долж на быть осм отрена и сообразно с обн ару­ женными данными должны быть направлены дальнейш ия мероприятия .

В заклю чен ие считаю должным вы разить благодарность К. Н. М ихайлову за его помощь в п атал ого-анатом и ческой обработке случая и за химический ан ал и з кон­ крем ентов .

Источники. Z iegler. L ehrbuch der sp ec cie lle n p ath ologiseh en A natom ie. D ie u la ­ foi. Р уководство к вн утрен ней патологии. Ш вальбе. Редкий случай кишечных кам­ ней Мед. О бозр. т. L V Ф евраль. Х алаф ов. Э нтеролиты р астительного происхож де­ ния, удален ны е оп ер ац и ц ей. Мед. Обозр. т. X X X III 1890 № 5. Л еж н ев. Случай эн ­ теротом ии при киш ечных кам нях.. Р у с. Врач 1903 № 15 .

Проф. Г. Ф. Т илинг. К вопросу о непроходим ости кишек в сл едстви е закупорки .

Л етоп и сь Р у с. Х ирург. 1900 кн. 5 .

Проф. А. А. К адьян. П овреж дения и хирурги ческ и е забол ев ан и я киш ек и бры­ ж ейки. D ieu lafoi. К ли нически е лекции. Изд. Практ. Мед. 1900 г, Бородулин. А ппендицит D u cc 1 9 0 3 г .

–  –  –

У ч ени е об ушных болезнях, л ет 5 0 т. назад начавш ее сам остоя тел ьн ое сущ е­ ствован ие за границей как особая отрасль медицины, р азв и вается теп ер ь и у нас в Р осси и быстрым тем пом, привлекая вним ание все больш его и больш его числа врачей и всех и нтересую щ ихся вопросами здравоохранения .

С тати стик а ук азы вает на необы чайное расп ростр ан ен и е ушных бо л езн ей. До­ статочно ск азать, что при поголовном исследовании всех школьников средних у ч е б ­ ных зав еден и й в Г ерм ании, оказалось, что 2 4 ° /и детей этого в озраста в той или иной ст еп ен и стр адает от ушных б о л езн ей — и это при высоком культурном уровн е в стр ан е. Н а основании исследования Barker’a оказы вается, что гн о етеч ен и е из уш ей д ает 2 7 2° / 0 см ертны х сл уч аев. По данным P itt’a на каждые 158 случаев вскрытий приходится 1 случай см ерти от забол ев ан и я уха. По вычислению Кбгпег’а, в н аи более крепком в озр асте, между 10 и 3 0 годами, около 4 — 5 °/0 всех умираю щ их поги бает всл едствии нагн оени й, развиваю щ ихся в полостях уха .

З а год сущ ествования уш ного отделени я в Вологде накопился тож е довольно зн ачи тельн ы й м атериал .

И з общ его числа 41 5 -ти ум ерш их в госп и тале за истекш ий год 25 человек ум ерло от ушных бол езн ей, т. е. около 5 1/ 2° /0 всех ум ерш их. По отнош ению ко всем стационарны м б-ным, прош едш им за год ч ер ез уш ное отдел ен и е, 5 0 0 0 с Лишним чел о­ век, эт а цифра вы разится в одном см ертном сл у ч а е на каждые 2 0 0 человек б-ных уш ного отделен и я. Наш и данны е, таким образом, близки к результатам исследований вы ш еупомянутых авторов .

М атериал эт от, который необходим о разработать ещ е и в других н ап равлениях, п озволяет коснуться несколько ш ире поставленн бй нами на этот раз задачи .

Одним и з н аи бол ее тяж елы х и в то ж е время н аи бол ее часто встречаю щ ихся осл ож н ени й при гнойны х забол ев ан и ях среднего у х а, является проникание возбудителей инфекции в кровь и возникновение общ его зараж ения ея .

К ар ти н а этого забол ев ан и я, протекаю щ его каждый раз чрезвы чайно индивиду­ ально, вы зы вающ его подчас ряд ослож нений в самых отдаленны х орган ах и влеку­ щ его за собою иногда целый калейдоскоп причудливо переп летаю щ и хся меж ду собою клинических явлени й, часто привлекает к постели больного сп ец и али стов по всем сп ециальностям, и для нас, врачей, такие случаи каждый раз представляю т большой и н тер ес. З атр он утая тем а, таким образом, в равной степ ен и долж на и н тересовать, как отцатра, так и всякого другого в рача-сп ец и али ста .

Под общим понятием.за р а ж е н и е крови” или.общ ая инф ек ц и я” мы разум еем такое состоян и е организм а, когда в крови б-ного циркулирует инфекционное начало, или когда кровь является разносчиком инфекции по всем у т ел у. При этом мы р аз­ личаем три отдельны е клинические формы зар аж ен ия крови: сеп си с, пиэмия и сеп тикопием ия .

Под именем сеп си са, сеп ти ц ем и и, бактериэм ии разум ею т такое состоян и е, когда в крови б-ного циркулируют, ж ивут и размножаю тся микробы. Обычная картина б о ­ л езн и, наблю даю щ аяся при этом страдании, хар актер и зуется тяжелым общим со ­ стоян и ем, помраченным созн ан ием, высокой, постоянного тип а лихорадкой, сильно учащ енны м, малым пульсом и коротким течен ием бол езн и, бы стро ведущ ей к см ерти .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru Одним из характерны х отличий сеп си са от пиэмии является быстрота его развития, часто б ез видимых обычно при пиэмии предш ествую щ их очаговых симптомов тяже­ лого зар аж ен и я. Д а л ее, сеп си с в чистой форме хар актер и зуется отсутствием мета­ ст а зо в, которые не успеваю т образоваться, и которые возникают лишь в более редких формах’ затяж ного сеп си са, придавая ем у септикопиэмическую форму болезни. В этио­ логии сеп си са чаще всего играют роль стрептококи, особенно если они попадают в кровь из организм а, уж е охваченного гнилостной стрептококковой инфекцией, при­ обр етая, таким образом, сильную вирулентность. Ч асто наблюдаются и стафилококка, которы е, однако, скор ее вызывают м етастати ч еск и е формы.. Р еж е встречаю тся пнеймокки и кишечная палочка. Х арактерно м еняется при сеп си се состав крови: значи­ тельн о ум еньш ается число красных кровяных шариков и количество гемоглобина .

Л ей к оц и тоза больш ею частью не наблю дается. В следстви е ненормальной проница­ ем ости стенок сосудов наблюдаются геморрагии в различных органах и тканях. З а б о ­ л ев ан и е в больш инстве случаев в течени и нескольких дней приводит к смерти .

Типичными представителям и этой группы можно назвать сибиреязвенны й сепсис, послеродовой стрептококковый сеп си с и т. п .

Под им енем пиэм ии, или гноекровия, разум ею т такое состояние, когда попавшее в кровь зар азн ое начало разносится током крови по всему организм у, и, будучи за ­ н есен о в различны е органы и ткани, вызывает в них то тут, то там образован и е все новых и новых очагов. При этом разм нож ение бактерий в крови, псвидимому, не и м еет м еста, по крайней м ере в чистых формах пиэмии. Б олезнь хар ак тер и зуется потрясаю щ ими ознобам и, чередую щ имися жаром, проливными потами, большими размахами тем пературной кривой, дающей разницу в 3 и 4 градуса между результатом утр ен н его и веч ерн его изм ерения. Д ал ее болезнь характеризуется в отличие от с е п ­ си с а ясностью сознания и сравнительною длительностью сущ ествования таких б-ных, силы которых, одинако, постеп ен но истощ аю тся в борьбе с болезнью, тоже- приводя­ щей в больш инстве случаев рано или поздно к см ерти. И ногда втечении пиэмии уста н а в л и в ается постоянный тип тем пературы. Это бы вает, если кровь т ер я ет сп о­ собность сопротивляться росту в ней микробов и н аступ ает разм нож ение их в крови, которая до си х пор была бактерицидной и микробы лишь разносились током крови .

Таким о б р а зо м,с еп си с п рисоединяется к пиэмии .

Под именем септикопиэм и или гноемикробокровия разумею т см еш анны е формы, которые часто можно наблю дать как присоединивш иеся к течению чистых форм пиэмии или сеп си са .

В отнош ении пиэмии только что было указано, при каких условиях к ея т е ­ чению присоединяю тся сеп ти ческие явления. Точно такж е и в течении сеп си са мо­ гут возникнуть м етастазы и мы получим эту смеш анную форму. При этом t® обычно держ ится на высоких цифрах и не дает таких больш их размеров. С озн ан и е по вре­ менам бы вает ясное, поврем енам помрачено. Частый и малый пульс, общ ее истощ ение и ср ав н и тельн о быстрый конец таких б-ны х дополняют картину этого заболевания .

В се перечисленн ы е выше клинические формы общей инфекции наблюдаются, как осл ож н ени я, при остры х и при хронических гнойных воспалениях среднего уха .

А н атом ические условия благоприятствую т этому .

К летки сосцевидного отростка, т оно прилегая к костной стен к е си н уса и б у ­ дучи вовлечены в стр адани е со стороны барабанной полости, угрожаю т зар аж ен ием крови каждому, забол ев ш ем у м астоидитом. С тенка си н уса, так назы ваем ая п редсинуозная пластинка, обращ енная к этим клеткам, иногда бы вает тонка как папиросная бум ага. К тому ж е очень часто можно видеть, как между тонкой предсинуозной пластинкой и толстой наружной стенкой сосцевидного отростка височной кости на далек ое пространство продолжаю тся воздухоносны е клеточки, наполненны е гноем и грануляциям и. Из лабир и нта эти х клеток в глубине отростка, иногда даж е за его пределам и, возникаю т таким образом тупики, часто незам ечаем ы е во время операций даж е и опытным глазом и ведущ ие к дальнейш ем у зараж ению сосуда, несм отря на п рои зведен ное вовремя вм еш ательство. К рем е того лабиринт клеток отростка соединен с синусом множеством тонких костных вен и лим ф атических канальцев. Этими пу­ тями, помимо случаев узуры предсинуозной пластинки, инфекция такж е может про­ никнуть в просвет сосуда. Кбгпег описал эту форму зар аж ен и я крови и св ой ств ен ­ Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 27 — ную только ей своеобразную патологоанатом ическую картину под названием остеоф лебитического гноекровия. Д-р Брош ниовский в своей работе об ушном гноекровии, происходящ ем б ез забол еван ия п азух, указы вает, что этой форме Кбгпег приписы вает и св оеобр азн ое клиническое т еч ен и е в зависим ости от того, что при о стеоф л еби те инф ецированны е тромбы неизм ерим о м ельче больш их тромбов, образую щ ихся в п а­ зу х е. П оследни е закупориваю т сравнительно крупные сосуды в легком и вызывают в нем м етастати ч еск и е вссп ален и я. Н аоборот, остесф л еби ти ч еск и е тромбы, отличаясь своей малой величиной, могут легко пройти через малый круг кровообращ ения, о с т а ­ навли ваясь лиш ь где-нибудь в волосных сосудах больш ого круга. Таким образом, для тром боф лебита синусов будут хартктерны заносны е пневм онии, а при о стеоф л е­ би те Сбгпег’а будет характерны м первичное появление м етастазов в мышцах, с у с т а ­ вах или в подкожной клетчатке .

Д ости гш ее тем или иным путем до си н уса за р а зн о е начало, вызывает в его стен к е в осп ал ен и е и,— как р езул ьтат посл едн его— отл ож ен и е фибрина из крови на эн д о тел и е сосуда. Возникающ ий, таким образом, тромб м ож ет подвергнуться гнойному распаду и постепенн о разруш ить стен ку си нуса. В зависим ости от вирулентности аактерий проц есс этот м ож ет идти бы стрее или м едл ен н ее. В бол ее редких случаях происходит соеди ни тельн отк анн ая организация тром ба. Пристеночны й вначале тромб м ож ет увеличиться в р азм ер ах и выполнить собою весь просвет сосуда. Д ал ь н ей ш ее п оступ л ен и е инф екционного начала вызы вает дальнейш ий рост тром ба в направлении к ц ен тру и периф ерии, а ток крови и движ ения б-ного способствую т отделению частиц тром ба и разн осу их по всему организм у .

Н а и бол ее частою формою общ ей инфекции наблю давш ейся за истекш ий год на м атери ал е уш ного отделен ия r-ля, является пиэмия .

З а б ол ев ан и е протекает чрезвы чайно разнообразно и из историй бол езн ей вы м ож ете видет, как сам ы е легкие, невинны е случаи, бы стро поддававш иеся оп ер а ти в ­ ному лечен ию, так и тяж елы е случаи, приведш ие к см ерти, несм отря на л еч ен и е .

Т ут ж е вы м ож ете видеть ряд случаев, когда в р езул ь тате долгой борьбы врача за ж изнь больного, удавалось, наконец, поставить на ноги эти х, к азалось, приговорен­ ных к см ерти людей .

К л инически— трудно определи ть сам ое начало З а б о л ев а н и я. Единственны м, по­ ж алуй, верным критерием в этом отнош ении является тем п ер атур н ая кривая. Если при наличии острого или гнойного отита, ослож ненного б о л ее или м ен ее ясно вы раженным мастоидитом, появляю тся больш ие разм ахи тем пературы, сопровож даю ­ щ иеся знобам и и потами, то вы вправе заподозрить начало пиэмии, если, конечно, н е им еется каких-либо других забол ев ан и й. Если к этом у присоединяю тся сильны е головны е боли в соответствую щ ей стороне, если вы находите припухлость в задней области сосцевидного отростка и здесь ж е сильную болезн ен н ость при дав л ен и и — ваш ди агн оз наступивш его забол еван ия си н уса будет правилен и при операции вы почти всегда н ай дете т е или другие и зм енени я в твердой мозговой оболочке пазухи .

Помимо картины б о л ее или м ен ее бурного.разруш ения в кости отростка суть б о л е з­ ненного п р оц есса сводится здесь к больш ей или м еньш ей податливости к изм енениям со стороны стен ок си н у са и к больш ей или меньш ей ви рул ен тн ости инф екций, про­ никающих в общий круг кровообращ ения. Т ут вы и м еете чрезвы чайное богатство форм и переходны х стадий. З д есь преж де всего нуж но ск азать о ср ав н и тельн о боль­ шом числе наблю давш ихся нами сл уч аев, когда зн ач и тельн о вы раженны е и зм ен ен и я на ст ен к е си н уса довольно долго протекали без всяких признаков зар аж ен и я крови .

П ер ед нами история болезни кр арм. П., уж е дем онстрированного мною по поводу лаби р и н ти та. При операц ии был найден обширный перисинуозны й абщ есс; гной омы вал стенку си н уса, предсинуозная пластинка которого была на большом про­ ст р а н ст в е узурирована и стен к а которого была восп ален а, утолщ ен а и покрыта грануляциям и давн его, повидимому, происхож дения..К р ом е того здесь был найден огромный экстрадуральны й а б сц есс в ср едней черепной ямке с больш ой узурой в чеш уе височной кости. Б-ной страдал м астоидитом давно, и несм отря на вы ш еопи­ санны е р азр у ш ен и я,б о л езн ь протекала при нормальной тем п ер атур е. З д есь, очевидно, имело м есто р азви ти е защ итительного грануляционного вала в самой толщ е твердой мозговой оболочки и в интим е сосуда. Быть м ож ет, даж е воспаленную интиму на Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru в н утр ен н ей стен к е п азухи покрывал организовавш ийся пристеночный тромб, разви­ т и е которого протекало б ез тем пературной реакции .

Второй сл уч ай,— б-ной Г. Из истории болезни мы видим, что во время опера­ ции найдены были громадны е разруш ения в височной кости и перисинуозны й абсц есс, спускавш ийся до bulbus v e n a e jugularis и выходивший из-под отростка по типу П ецольдовских абсц ессов. Б-ной в течении нескольких дней до операции тож е имел нормальную тем п ер атур у .

Т р ети й, относящ ийся сюда случай, б-ной Д., оперированны й тож е при нормаль­ ной тем п ер а ту р е по поводу м астоидита. З д есь тож е был обнаруж ен гной, непосред­ ствен н о омывающий стенку си н уса и твердой мозговой оболочки средн ей черепной ямки. При этом стен к а си н уса тож е была восп ал ен а и покрыта грануляциям и .

З а истекш ий год наблю далось 7 таких случаев из общ его числа 22 лерисинуозны х а б сц ессо в. Причем в 5-ти случаях наблю далась нормальная и в 2 -х субф ебрильная тем п ер а тур а в течен ии нескольких дней до операц и и. Случаи эти, в высшей степ ен и поучительны е, заставляю т лиш ний раз удивляться величине грозящ их смертельны ми опасностям и разруш ений при м астоидитах и способности организм а, несм отря на это, долгое время сохранять р авновесие. Факты эти учат нас такж е и тому, что в сл у­ чаях ясно определивш ихся м астоидитов нельзя медлить с оперативны м вм еш атель­ ством даж е и тогда, когда болезнь протекает при нормальной t°, ибо каждую минуту такому б-н.ому грозит возм ож ность зар аж ен и я крови или мозговых оболочек .

Т еп ер ь п ер ед нами целый ряд историй болезн ей, когда в течении врем ени от нескольких дней до нескольких недель наблю дались характерны е для пиэмии р азмахи тем п ер атур н ой кривой. И з описания и зм енений, найденны х при оп ерац и ях, мы видим, что в больш инстве эт и х случаев стен к а си н уса была и зм енен а. М етастазов, однако, в эт и х случаях мы не наблю дали. З а т о t°, пульс, общ ее со сто я н и е и карти­ на м естны х и зм енен и й не остав ляла сом нения в том, что здесь имело м есто п осту­ п лен и е инф екции в кровь. О тсутствие м етастазов в эти х случаях м ож ет быть об'я сн ен о тем, что защ и ти тельн ы е силы организм а до сих пор были достаточны для того, чтобы справиться с внедряю щ ейся инф екцией, а во время сделанная операция окончательно ликвидировала начинавш ийся было пиэм ический п роц есс .

П ереходя к разбору наблю давш ихся нами 7-ми случаев чистой формы отоген ной пиэм ии, необходимо отм етить, что лишь в 3 -х случаях был летальны й исход .

4 случая окончились вы здоровлением. В се четверо были подвергнуты энергичном у оп еративном у леч ени ю, как в области больного уха, так и всюду, где появлялись м етастазы .

П еред нами история болезн и кр-арм. Д., как пример обычно наблю даемой кар­ тины при этой форме пиэмии. З десь мы имели заносную пневмонию сначала в пра­ вом, потом в левом легком, флегмону бедра, гнойный гонит и остеом и эли т эпифизов бедр а и голени на правой ноге. Н есм отря на трепанацию, ш ирокие разрезы и резекцию пораж енны х частей эпиф изов, спасти б-ного нам не удалось .

2-й случай. Б-ной К. Как видно из истории болезн и, несм отря на п рои зв еден ­ ную радикальную операцию и нормальное состоя н и е си н уса, явления пиэмии продол­ ж ались. Ввиду отсутстви я указаний на какую-бы-то-нибыло другую причину пиэмии, кроме забол ев ан и я уха, больному была прои зведен а вторичная операция на височной кости с целью доискаться причины болезн и. С инус на всем протяж ении до bulbus v e n a e jugularis был обдолблен, но оказался здоровым. При обнаж ении его кверху почти в сам ой полости черепа у п ер ехода sin u s sig m o id eu s в sin u s tran sversu s был найден небольш ой участок воспаленной и кариозной кости с гноем и грануляциям и, н еп осредств ен н о прилегавш ими к ст ен к е синуса. П оследний в этом м есте был ^вос­ п ален, разм ягчен и покрыт грануляциям и. О тсю да исходила инфекция. И, хотя по­ сл ед ов ател ьн ое л еч ен и е затя н ул ось почти на целый год, однако, мы можем сказать, что наш б-ной почти совсем поправился и находится на пути к полному вы здоровле­ нию. Б-ной ст р адает в н астоящ ее время лишь остаткам и п ери ости та правого бедра и миокардитом, развивш им ся, повидимому, в р езул ь тате длительной борьбы с инф екцией .

2-й случай представляет собою редкий и весьм а интересны й случай чистой формы отогенной пиэм ии. П еред нами история б-ни кр.-арм. 3. Д ело началось тут с бурных явлений типичного гнойного габи р и н ти та. Несколько дней у б-ного было Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 29 — си л ь н ей ш ее головокруж ение, рвота, ж есток ие головны е боли, очень сильный нистагм в обе стороны и т. д. Радикальная оп ерация, предпринятая по этом у поводу, дала блестящ ий р езул ьтат: все явления лаби р и нти та исчезли на другой ж е день после оп ерац и и. Однако, лихорадка не покидала б-ного, а ч ер ез несколько дней развились явления пневм онии и появился разлитой отек всей правой руки, принявший огром­ ные разм еры. Был определен тром бофлебит и п ер и ф леби т правой яремной вены, подтверж денной на произведенной по этом у поводу операции перевязки правой v en a e ju gu laris, после которой отек значительно ум еньш ился. П оследний, однако, вскоре принял ещ е больш ие размеры и правая рука б-ного стал а толщ е его бедра и стал а похож а на безф эрм енную колоду. М етастатический а б ец есс на левом плече и сер о зн о ­ гнойны й плеврит сл ев а давали наихудш ие предсказания, к счастью не оправдавш иеся и закончивш иеся полным вы здоровлении б-ного, у 'к о т о р о го остали сь лиш ь рубцы на м зст а х бывших операций и похож ие на.рубцы берем енны х" участки кожи на м есте бы вш его огромного отека на руке. З д есь, повидимому, тромб дош ел до самой v e n a apopum a, но тут организовался и началось вы здоровление .

Р еск о отличалась от излож енного картина болезни при наблю давш ихся нами чистых формах отогенного сеп си са, о характерны х признаках теч ен и я которого нами указано выше. В сего мы наблюдали за истекш ий год 4 случая отоген н ого сеп си са .

В се они в короткое время окончились смертью .

В 5-ти случаях нам приш лось наблю дать смеш анную форму за р а ж ен и я крови, септикопиэм ию. К артина болезн и, как я у ж е ск азал, сл а га ет ся зд есь из сочетан и я признаков, свойственны х обеим чистым формам. С л едует отм етить, меж ду прочим, как очень характерны й факт, осл ож н ен и е рожею, наблю давш ееся нами несколько раз при септикопиэм ии уш ного происхож дения. Возникновение рож истого п р оц есса здесь можно об‘яснить как п ер еход стрептококков, из крови в кожу. О таких аутоген н ы х случаях рожи есть упоминания и в общ ей хирургической л и тер атур е .

Подводя итоги всем, наблюдавш имся за истекш ий год случаям зар аж ен и я крови от уш ных забол еван ий и группируя их в три описанны е Выше клинические формы, мы получаем следую щ ие данные:

–  –  –

П рибли зительно год тому назад на конференции о круглей язве желудка проф .

П. В. Троцкий и я обратили вним ание на то, что круглая язва желудка и двенад­ ц атиперстной кишки ст а л а явлением довольно • частым, что, судя по впечатлениям, количество круглых язв в П етрограде знач и тельн о возросло. В то время я основы­ вался главным образом на м атери ал е Г осударственного Р адио-Р ентгенологическогс И н сти тута. З а ср авни тельн о короткий промежуток врем ени— год с небольш им— мне приш лось сдел ать в И н сти туте по поводу круглой язвы около 3 0 операций .

Со времени конференции прошел ещ е год с небольш им. М не к аж ется не безин тересн ы м теп ер ь проверить свое впечатление об учащ ении круглой язвы желудка п роверить, на сколько это возможно, статистическим путем. С татистический путь ]' и сследования в этом отнош ении не представляет больш их затрудн ен и й. Р асп ол агая 1 за 13 л е т профессуры довольно обширным м атериалом операций, я имею возм ож - !

н ссть сопоставить различны е забол еван и я, как они проходят ч ер ез хирург, клинику. !

З а в едуя два года хирургическим отделением Узловой Ж.-Д. Больницы, я имею воз­ м ож ность проверить данны е клиники данными больницы и таким образом до и зв ест- ( ной ст еп ен а исключить ош ибку, зависящ ую от освещ ен и я дела клиническим сп е­ циально м атериалом .

В к ач еств е предпосылки ко всему последую щ ему долж ен сказать так: заведуя с 1908 го по 9 1 8 ый год П ропедевтической Х ирургической Клиникой, заведуя с 9 1 7 т о года А кадемической Х ирург. К линикой, я не подбирал сп ец и альн ого м атери ал а для клиники. Я исходил из той точки зрени я, что для клинического преподавания все р азнообразн ы е формы заболеван ий педходяш и. Я принимал в клинику всякого хирургического больного, лишь бы было место для его пом ещ ения. Н есм отря н а 'т а ­ кую точку зр ен и я, м атериал сам собой подбирался, потому в н астоящ ее время я об­ ладаю довольно больш им м атериалом напр, по желудочно-киш ечной хирургии .

И так, у ж е в теч ен и е двух с лишком л ет мне бросается в гл аза учащ ение круг­ лой язвы ж елудка и двенадцатип ер стной кишки. У чащ ение столь велико, что о п ер а ­ ции по поводу названны х болезн ей не сходят с операционного стола. Ж елая п р и ­ мерно охар актер и зов ать частоту забол евани я, я спраш иваю себя: какое за б о л ев а н и е в ряде хирургических забол ев ан и й желудочно-киш ечного канала можно было бы в п р еж н ее время, т. е.

время до револю ции, считать н аи бол ее частей гостьей хи рур ­ гических отделен и й, хирургических клиник? О твет ка этот вопрос крайне прост:

сам о собой р азум еется, н аи бол ее частой оп ер ац и ей являлась операция по поводу ап п ен ди ци та .

Р а з это так, то с аппендицитом, с его частотой, и можно сравнивать круглую язву. С равнени е только с аппендицитом, однако, не совсем полно освещ ало бы воп­ рос. Полноты ради, выгодно сравнить частоту операций по поводу круглой язвы с аппендицитом, но в то ж е время сопоставить количество операций по поводу круг­ лой язвы с общим количеством производимых операций. Такой путь исследования д а ет в се шансы на усп ех, дает все шансы на правильное р а зр еш ен и е ст а ти сти ч е­ ской задачи .

Принимая во вним ание ск азан ное, я реш ил проанализировать имею щ иеся в моем расп оря ж ен и е цифровые данны е за 13 л ет. П реж де всего ан али зу подлеж ат цифры П ропедевтической Х ирургической Кляники, при чем дея тел ь н ость этой клиники Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 31 — естест в ен н о р азби в ает ся на два периода: до мировой войны и за время мировой войны Н ап еред понятно, что разделить эти два периода необходимо, так как война не могла не сказаться на контингенте больных: во время войны клиника за п о л н я ­ лась больш им количеством ранены х. Дабы иметь цифры сравнимы е, я позволю се б е приводить цифры операций в П ропедевт. Хирург. К линике за учебны е годы, т. е. с 1-го сен тябр я по 1-ое июня. Во время войны клиника работала и летом, но для ср авн ен и я л етн и е месяцы 9 1 4 — 9 17 годсв мною во вним ание не приняты .

При таком отнош ении к делу, я п реж де всего получаю следующ ую таблицу:

–  –  –

И з приведенны х выше цифр видно, до какой степ ен и операции по поводу круг­ лой язвы ж елудк а и двенадцатип ерстной кишки редко производились как в период врем ени до войны, так и во время мировой войны .

Д ело изм енилось посл е войны, особенн о после Октябрьской револю ции. Я уже обращ ал вн им ани е на то, что р абота в Г осударственном Радио-Ренгенологическом!

И н сти туте за с т а в и л а меня придти к заклю чению, на основании впечатлен и я, что ко­ л и ч ество круглых язв зн ачи тельн о увеличилось. Т еп ер ь тот ж е вопрос может быть освещ ен с точки зр ен и я цифр, с точки зрения об'ективной, с точки зрения не впе­ ч атл ен и я, а фактов. Для этого я воспользую сь цифрами Академической Хирургиче­ ской Клиники и У зловой Ж.-Д. Вольницы за время их заведы вания мною, т. е. с конца 1 9 18 и начала 9 1 9 годов. Так как и клиника, и больница работали безпрерывно целый год, то цифры операций приведены по календарном у, а не учебному годам .

–  –  –

204. С ледовател ьн о, на каждые 9 операций приходился 1 аппендицит. З а время войны дело м ало изм енилось: 1 аппендицит приходился на каждые 8 оп ер ац и й, стал, с л е ­ довательно, как будто чуть чащ е. Чтобы подробнее выяснить этот вопрос, сопоставлю отнош ения общ его количества оп ераций к аппендицитам как до войны, так во время войны, так и во время революции:

П ропед. Х ирург, клиника 1 9 0 8 -1 4 г. на каждые 9 опер, приход. 1 опер, аппендиц .

П ропел, хирург, клиника 1 9 1 4 -1 8 г. „ 8. 1 ' „ У злов. Ж.-Д. больница 1 9 1 6 -1 9 г., 7 „ „ 1 У злов. Ж.-Д. больн иц а 1919-21 г., 7 „ „ 1 Академ, хирург, клиника 1919-21 г. „ 7 „ „ 1 И з таблицы видно, что можно было бы говорить о некотором учащ ении ап ­ п ен ди ц и та, но во всяком случ ае в п еч атл ен и е о несколько более редком появлении а п п ен ди ц ита нуж но считать ошибочным. Н а основании соп оставл ен и я цифр Узловой больницы, я ск ор ее склонен сч и тать, что частота ап п ен ди ц и та не ув ел и чи л ась, что апп ен ди ц ит, как и преж де, остался частым заб?леванием .

Е сли дело так стои т с ап пендицитом, то оно соверш енно иначе о св ещ а ет в о ­ прос о круглых язвах.

Если я сопоставлю отнош ения общ его к оличества операций к круглой язве, то получу:

на одну язву приходилось:

в пропедевт. хирург, клинике до 1 9 1 4 г

в пропедевт. хирург, клинике во время войны.... 153 операции, в узловой больнице с 1 9 1 6 — 19 г..

И з приведенны х цифр вы текает одно и н тересн ое заклю чение, а им енно, что война каким то образом сказал ась ум еньш ением круглых язв. 0 6 ‘я сн ен и е такому ф акту, думаю, сл едует искать в следующ ем: больны е, страдаю щ ие круглой язвой, были мобилизованы и отправлены на театр военны х действий. К руглая язва ж е ­ лудка и двенадцатиперстной кишки несом ненно не р аспознавалась, жалобы на боли в области ж елудка трактовались или как сл едстви е катарра, или даж е как сим уля­ ция. Октябрьская революция зато повела к неож иданному, на первый взгляд, р е­ зультату: количество язв значительно возросло. О тнош ения к общ ем у количеству операций резко изм енились. В Академической хирург, клинике за посл едн и е 2 года на каждые 11 операций приходится 1 язга, в Узловой ж. д. больнице на каждые 8 операций приходится 1 язва. О тнош ение операций по поводу язв к общ ему коли­ ч еству операций догоняет отнош ение аппендицитов. Н а самом деле: за последние годы отнош ение общ его количества операций к аппендицитам вы раж ается, как 7:1;

отн ош ен и е общ его количества операций к круглой язве вы раж ается, как 9,5:1 .

К руглая язва почти догнала аппендицит в своих отнош ениях к общ ему количеству операций .

Погоня круглой язвы за аппендицитом очень и н тер есн а, представляет собой несом ненно зн ам ен и е тяж ести переж иваем ого времени и нуж дается в об‘яснении .

П осильное об'я сн ен и е я постараю сь дать впоследствии. Пока ж е мне хочется пред­ ставить в цифрах и зобр аж ени е гонки круглой язвы и ап п ен ди ц и та Для этого я воспользую сь отнош ением количеств операций ап п ендицита к количеству операций по поводу круглой язвы. З ам еч у ещ е раз, что, судя по моим данным, количество ап п ендицита как абсолю тное, так и относи тел ьн ое, если со времени Октябрьской револю ции и изм енилось, то в сторону учащ ения, а не поредения .

–  –  –

язвы, возникли уж е суж ен ия привратника. На 1 2 0 0 больных я наш ел 13 н есо м н ен ­ ных суж ений привратника, значит, приблизительно 1°/0., И н тересно, что этот °/0 почти совпадает, как теп ер ь оказы вается, с */„ оп ера­ ций по поводу круглой язвы желудка в клинике до 1919 года. Мы зн аем, что на самом д ел е до 1919 года, в ер н ее, до 1914 года, операции по поводу круглой язвы производились преим ущ ественно при наличии признаков непроходимости привратни ка..Совершенно естест в ен н о признать, что в преж ние года среди крестьянского на­ родонаселения количество круглых язв было значительно больш е, чем количество констатированны х непроходим остей привратника .

Я неоднократно задавал себе вопрос о том, каковы причины такой частоты круглой язвы среди крестьянского народонаселения? Н а этот вопрос я отвечал сл е­ дующим образом: грубая пища— вот об'яснен ие частого развития круглой язвы ж е ­ лудка. Я сн ое дело, что грубая пища травм ати зи рует слизистую оболочку ж елудка, ранит е е. В окруж ности ссадин, небольш их ранений, благодаря особенно воздействию соляной кислоты, возникают тромбы в сосудах: участки слизистой оболочки с тромбированны ми сосудами некротизирую тся, перевариваю тся— язва р астет. В окруж ности такой язвы снова тромбируются сосуды, снова идет процесс переваривания; язва ещ е и ещ е увели чивается, или угл убляется. Такого же приблизительно мнения о возникновении и р аспространении круглой язвы держ усь я и до сих пор .

Как раз с Октябрьской революции городское народон асел ен и е переш ло на гру­ бую пищу, иногда на такую грубую, до которой далеко было преж ней ср едн е-к р есть ­ янской пищ е. В итоге травмы слизистой оболочки, в итоге травм — круглые язвы, в итоге круглых язв-операции .

Вскользь я выше указал на то и н тересн ое явление, что во время войны коли­ чество круглых язв как бы уменьш илось: думаю, как и говорил, что это ум еньш ение за в и сел о от того, что носители круглой язвы попадали в действующ ую армию. Я сн ое дело, что походная жизнь обострила явления круглой язвы; ясное дело, что в виде наследия войны мы должны были получить некоторое увел и чен и е контингента боль­ ных, страдаю щ их круглыми язвами желудка. Но все эти условия, могущ ие влиять и влияю щ ие на учащ ение операций по поводу круглых язв, дум ается мне, все ж е н е ­ достаточны, чтобы о б ‘яснить такой крутой под'ем их частоты в хирургических отде­ лен и ях. Учитывая все благоприятствую щ ие, так сказать, обстоятельства для у ч ащ е­ ния операций по поводу круглых язв, я продолжаю думать, что абсолю тное их коли­ чество в городе увеличилось .

Цифры, которыми я располагаю, доказывают учащ ение круглых язв в хирурги­ ческих отделениях. Проф. П. В. Троицкий со своей стороны указы вал на учащ ен и е круглых язв. Значи т, данны е тер ап ев та сходятся с данными хирурга. С ходство д а н ­ ных за став л я ет ещ е более вним ательно отнестись к стати сти к е круглых язв ж елуд­ ка и двенадцатиперстной кишки. Своей заметкой я делаю в этом отнош ении почин .

М ожет быть, на более крупных цифрах различных больничных учреж дений удастся выяснить этот интересны й и важный вопрос б ол ее подробно Им стои т заняться вплотную, так как зависим ость круглой язвы от способа питания им еет больш ое значение. Если именно в пищевом реж и м е можно видеть причину появления круглой язвы, то тем самым для будущ его оты скивается оруж ие для предупредительной борь­ бы со столь тяжким за б о л е в а н и е м.' /

–  –  –

П редлагая на обсуж дени е товарищ ей по сп ец и альн ости свои наблю дения, я не претендую сообщ ить что-нибудь новое и н еи зв ест н о е, я хочу лишь обратить внимание на накопивш иеся в науке и л и тер атур е факты и сделать из них соответствующ ие выводы для практического прим енения. С делать ж е такие выводы я нахож у вполне своеврем енны м, так как в сущ ествую щ их учебниках и руководствах по ж енским бо­ лезн ям о возможности гемофилических кровотечений у женщ ин лишь упоминается вскользь; о распознавании и лечении таких кровотечений в больш инстве руководств ничего не говорится, или ж е предлагаются даж е для девуш ек, начавш их м енструиро­ вать героическ ие и нерациональны е ср едства— вы скабливание слизистой оболочки полости матки (М иронов) и даж е экстирпация матки (Руковод M enge и O pitz— 1 9 1 4 г.) .

Каж дому давно практикующему гинекологу иногда попадаю тся тяж ел ы е случаи обильны х, длительны х и неподдающ ихся обычным кровоостанавливаю щ им средствам маточны х кровотечений, нередко ведущ их к см ертельном у исходу. С овп аден и е таких кровотечений с ф изиологическими отправлениям и ж енщ ины — наичащ е с м ен стр уа­ циями и родовым актом— и сл уж и т главной причиной, затем няю щ ей истинный пато­ логический характер, тем более, что каких-либо об'ективны х изм енений ни в половой сф ере, ни в других внутренних органах обы кновенно обнаруж ить не у дается. О тсут­ ств и е об‘ективны х, легко определяем ы х, изм енений часто ведет к неправильном у распознаванию, а, сл едов ательн о, и неправильному лечению; кровотечение неудерж имо п родолж ается, ведет к быстрому упадку сил и истощ ению организм а, в крайних ж е случаях и к см ертельном у исходу. В ли тер атур е, как иностранной, так и русской, описаны.тяж елы е случаи кровотечений со смертельны м исходом: W ach sm uth в 1 8 4 9 г .

сообщ ил о см ерти девуш ки, умерш ей от кровотечения из разры ва ги м ен а в ночь свадьбы. Д-р Гигинботом в 1869 г. (P etersburger m ed. Z eitschrift XVI Hft 2) сообщ ил об одной 13 ти л етн ей девочке, у которой м енструальны е кровотечения продолж ались непреры вно со 2-го мая 1848 г. до 16 августа 1849 г., причем еж едн евн ая потеря крови составл яла около 1 ]/3 фунта, а общ ая потеря ея за все время— 2 3 5 фунтов .

Р а к еев сообщ ил о двух случаях см ерти от острой анэмии во время регул (журн. Ак .

и Ж. Б. 1896 г. 7 7 9 ст.) Д -ра M assary и P asteu r V allery-R adot (A rch ives d es m alad i­ es du coeur etc. 1912 r. N« 10. Р еф ер в Русск, Враче. 1913 г. № 4 3 описали случай спорадической кровоточивости у девуш ки 18 л ет, окончившийся см ертью .

Н ачало болезни проявилось с 16 л ет, когда стали появляться кровоизлияния в су ­ ставы, в кожу, м есячны е сделали сь очень обильными и длительными, потом п р и сое­ динились повторны е произвольны е кровотечения из носа и д есен. Кровь из паль ца сверты валась ч ерез 3 минуты, что по W e il’io характерно для спорадической ге­ мофилии. Больная ум ерла при явлениях тяж ел ого малокровия и полного упадка сил .

Вскры тие не дало никаких полож ительны х резул ьтатов. П рофес. Б рандт описал свой случай молодой девуш ки, ум ерш ей от сильных, упорных и неподдававш ихся никаким лечебны м м ероприятиям м енструальны х кровотечений (Харьков. Мед. Ж урн. 1914 г.);

случай был сецирован и подробно исследован, причем обн аруж ен н ое м елкокистоз­ ное п ер ер ож ден и е яичников профес. Брандт вы ставляет причиной бывш его кро­ в отеч ен и я. Харьков, профес. Миронов (в журн. Ак. и Ж. Б. за 1 9 1 5 г.) описы ­ вает несколько случаев очень упорны х и обильны х месячных кровотечений у м оло­ дых девуш ек в периоде pubertatis и предлагает свой способ л еч ен и я — впрыскивание карболовой кислоты и, в крайних случаях, вы скабливание сл и зи стой полости матки .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 37 — Такой же случай неудерж имого, чрезвы чайно тяж ел ого, кровотечения приш лось п ер е­ жить и лично мне .

Пять лет тому назад во временно мною заведуемое гинекологическое отделение Витебской губернск. земской больницы была доставлена больная NN 42 х лет с менструальным кровотечением, открывшимся несколько дней назад. Больная в полном сознании; из распроса выяснилось: замужем 18 лет, стерильна, регулы с 14 лет, всегда ходят очень сильно и долго, часто во время регул при­ ходится л еж ать в постели вследствие большой потери крови и чрезмерной общей слабости Пре­ дыдущие регулы были в срок, так-ж е очень сильны и продолжительны; лежала в постели. О нас­ ледственности ничего сказать не может—больная неинтелигентна и низкого уровня развития. На­ стоящее кровотечение, по словам больной, открылось в срок, 8 дней назад и с тех пор не прекра­ щается. Ж алуется на легкие боли внизу живота, головокружение, тошноту и общую слабость Среднего роста, слабого сложения, мышечная система дряблая, кожа и слизистые восковидно­ бледного цвета, лежит почти в прострации. Температура не повышена. Пульс с трудом считается до 140 в 1 мин., тоны сердца глухи, перкуторные границы его нормальны. Со стороны легких особых уклонений не обнаружено, также и со стороны органов пищеварения и мочевых— ничего ненормального не отмечено. Из влагалища непрерывное выделение жидкой крови. При осмотре зеркалами—кровь сочится в небольшом количестве, но зато непрерывно— из наружного зева. Per vaginam: влагалищная порция обращена к крестцу, небольшая матка наклонена к лобку, слева в боковом своде прощупывается болезненная колбасовидная оп,холь, с небольшой огурец величиною Задний свод пастозно выпячен, болезнен; в положении на бику в левой паховой и поясничной области легкое притупление перкуторного звука. На основании вышеизложенных данных распознано внутреннее кровотечение из беременной трубы и предложена операция чревосечения. Сильная слабость и кровотечение об'яснены неблагоприятными условиями перевозки больной в больницу, почему решено несколько часов выждать; больная уложена в постель, лед на живот. Stipticin под кожу несколько шприцев. Через 4 часа положение без перемены, кровотечение не прекращается, пульс еще слабее, едва считается; решено in extremis приступить к чревосечению. Эфирный наркоз— не более 20,0. По вскрытии ж ивота—в брюшной полости в заднем Дугласе жидкая светлая кровь, совершенно необычная по качеству для внематочной беременности, около 1— 11/2 стаканов. Неболь­ шая матка наклонена к лобку, оба яичника без особых изменений; левая труба в брюшном конце запаяна, растянута ввиде мешетчатой колбасовидной опухоли около 8 ст. дл. и 5—6 ст. диам., в ампулярном конце, внутри, кровянистое жидкое содержимое; такие-же изменения в правой трубе, тоже с жидким кровянистым содержимым. Сращений вокруг матки и прид тков нет. Обе о п у ­ холи легко и быстро удалены, брюшная рана зашита наглухо. Под кожу сделано вливание физио­ логического раствора 1000,0 куб. ст., ol camphorae et sol coff. под кожу по несколько шприцев .

К концу первых суток после операции при непрекрашающемся кровотечении из матки больная скончалась' На вскрытии—кроме резкой бледности наружных покровов и обезкровле.чия внутренних органов — каких-либо патологических измений во внутренних органах не оказалось. Брюшина как пристеночная, так и висцеральная— гладка, блестяща; кроме немногочисленых кровоизлияний в виде отдельных пятен на серозном покрове желудка и кишек, других изменений не обнаружено .

В мае месяце того-же года в гинекологическое отделение Витебской губерн. земск. больницы была доставлена крестьянская девочка 13 лет, у которой 4 недели назад пришли первые регулы и с тех пор не прекращаются. Больная очень слаба, лежит почти неподвижно, сидеть, ходить не может; для своих лет слабо развита, плохо упитана, кожные покровы и видимые слизистые очень бледны, сознание ясное; по ее словам, в летнюю жаркую пору часто страдала носовыми кровотече­ ниями; о наследственности ничего положительного, вследствии низкого развития, больной выяснить не удается Органы дыхания без особых уклонений; границы сердца в пределах нормы, тоны глухи, Р. частый— 120 в 1 мин., слабый, неровномерный. Со стороны пищеварительных и мочевых органов уклонений не отмечается. Наружные половые органы развиты правильно. Грудные железы и лобок развиты слабо; растительность на лобке слабая. Per rectum: небольшая, соответственно возрасту матка, наклонена к лобку, придатки не прощупываются. Непрерывное выделение жидкой светлой крови из влагалища. На основании отсутствия каких-либо об'ективных данных как со стороны женской половой сферы, так и со стороны внутренних органпЕ, предположено распознавание спора­ дической гемофили. Сделано под кожу впрыскивание 3 куб ст. противодифтеритной сыворотки, через 4 часа после впрыскивания кровотечение почти совершенно прекратилось; на второй день впрыскивание противодифтеритной сыворотки повторено в количестве П/а куб. ст. и кровотечение совершенно прекратилось. Через 3 —4 дня больная настолько оправилась, что могла уже сидеть и понемногу ходить: жалуется на головную боль и головокружение. Назначен мышьяк под кожу, внутрь молочно— кислое железо. Больная пробыла в больнице еще около 40 дней, хорошо поправилась, прибавилась в весе, кровотечения больше не было. Выписалась здоровой .

Р а бота моя в В итебской больнице протекала в условиях военного врем ен и — при отсутстви и лаборатории и необходимого ин струм ен тари я, почему исследован и я крови ни в том, ни в другом случаях сделано не было. З а то первый из них, окончившийся ( см ертью, застави л меня глубоко призадум аться, обратив свое вним ание на другие возм ож ны е случаи и зан я ться подробной разработкой этого вопроса в условиях мир­ ной обстановки, по возвращ ении на свое постоянное м есто службы в Вологодскую губернскую больницу .

П ер есм отр ев доступную мне, относящ ую ся к этом у вопросу л и тер атур у, я при­ шел в больш ое н едоум ение от несоотв етств и я воззрений на кровоточивость п редстаВологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 38 — вителей теор ети ческ ой науки— патологической анатом ии и общ ей патологии с воз-'~ зрениям и клиницистов, основанны ми ка м ассе накопивш ихся в литер атур е фактов^ .

Я разум ею сохранивш ийся до сих пор взгляд соврем енны х патологоанатом ов на гемо1 филию, как забол ев ан и е п реим ущ ественно н асл едств ен н ое и свой ствен н ое исключи­ тельн о мужскому полу, тогда как представители женской линии служ ат лишь пере­ датчиками этой болезни в порядке нисходящ ей н асл едств ен н ости, оставаясь сами соверш енн о здоровыми. Так см отрит на дело профес. Никифоров; такого-ж е взгляда придерж ивается современны й немецкий ученый профес. A schoff, считаю щ ий гемофи-' лию исклю чительно за врожденный недостаток, выражающийся в наруш ении хими ческих процессов крови и свойственны й преим ущ ественно одному мужскому полу .

„Случаи настоящ ей наследственн ой гемофилии у женщ ин до сих пор ещ е не доказаны .

Ж енщ ины сл уж ат однако передатчиками этой бол езн и, иногда в скрытой форме через два поколения". Так пиш ет в 1913 году профес. A schoft в своей P h atologisch e A natom ie .

Между тем как, проследивш и ли тер атур у вопроса, мы должны признать, что гемофилия бы вает как у мужчин, так и у ж енщ ин, и если кровоточивых женщин описано зн ач ительн о м еньш е (по стати сти к е G randidier 1877 г. кровоточивых женщин в 12 раз м еньш е, чем мужчин), так это об'ясн яется лиш ь тем, что у ж енщ ин кро воточивость чащ е всего находит свое locus m inoris resisten t. в маточных кровотече­ н иях, совпадаю щ их с физиологическим и отправлениями и потому затем няю щ их и сти н ­ ную картину болезн и. А м ериканский врач Fordyce, первый после врачей старого врем ени (у арабского врача A bsaharavi, умерш ого в 1107 г. в К ордове, есть о п и са ­ ния единичны х случаев гемоф илии) обративш ий внимание на эту болезн ь в конце 18 стол ети я, сообщ ил в 1784 г. о кровоточивых сем ей ств а х в А м ерике, причем среди его больны х была одна' ж енщ ина. В 1871 г. F. A. Kehrer опубликовал свою работу „D ie H am oph ilie beim w eib lch en G eschlecht" (A rchiv f gyn a k o lo g ie, X 1871 r .

ст. 2 0 1 — 2 3 7 ), в которой он указы вает на сильны е и опасны е кровотечения во время б ер ем ен н ости, могущ ие быть даж е смертельны ми; он со в ету ет в эти х случаях с по­ явлением кровотечений н ем едленно дел ать искуственны й выкидыш или п реж девр ем ен ­ ные роды, чтобы ум еньш ить эту опасность; во время м енструаций он со в ету ет кро­ воточивых ж енщ ин уклады вать в постел. F isch er в 1 8 8 9 г. в М юнхенской д и сс ер т а ­ ции подробно исследовал кровоточивое сем ей ств о в одной В ю ртем бергской дер ев н е до 4-го поколения, при чем из 114 членов этого сем ей ств а 17 оказалось одержимы х кровоточивостью, и в том числе четверо больных ж енщ ин, сл едовательн о, больных ж енщ ин у F isc h e r ’a в 4 раза м еньш е мужчин, и в 3 раза относительно больш е, чем по общ ей ст ати сти к е Grandidier .

Д -р Лычковский в своей диссер тац и и 1911 г. на основании ли тературн ого м атери ал а приходит к определен ном у выводу, что женщ ины часто являются не только „проводниками" кровоточивости, но и сами восприимчивы к унаследованию гемофи­ лии от предков не р еж е, чем и мужчины. Кроме выше цитированного наблю дения F ic h e r’a, он приводит случай сем ейной гемофилии из русской литературы — д-ра С а ­ вельева; в обоих случаях родоначальниками кровоточивых поколений, вопреки „ за­ кону н асл едствен ности" Graudidier, были мужчины— гемофилики и здоровые жены, от которых произош ли-не только гемофилики мужчины, но и одержимы е кровоточи­ востью женщ ины, с типичной передачей наследствен н ости в последую щ их нисходя­ щих п ок олен иях. Д а л е е, Лычковский приводит случай R ein ert’a, заимствованны й им из монографии Im erm ann’a, описы вающ его сем ей ств о, в котором кровоточивостью ст р а ­ дали все дочери и никто из сы новей. Гаврилко приводит случай L im b eck ’a, в кото­ ром гемофилия в тр ех поколениях проявлялась по женской линии, и лишь в ч ет­ вертом поколении гемофилия обн ар уж ен а у сы новей .

Ч то-ж е к асается вопроса о насл едств ен н ости гемофилии, то п осл е исследований W e il’a, описавш ого в 1905 г. случай гемофилии б ез н асл едствен н ости с тяжелым, кровотечением после вы дергивания зуба, на ряду с гемофилией н асл едствен н ой в науке п ризнана и гемофилия приобретенная, которую W eil назвал спорадической. Он исследовал кровь своего больного и наш ел знач и тельн ое зам едл ен и е сверты вание крови, причем ему удалось подметить, что от прибавления сыворотки здоровой кро ви или плевритического эк ссудата— сверты вание крови больного ускорялось. Случаи Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 39 — спорадической гемофилии, по его мнению, проявляются по большей части в виде при падков и чаще присоединяются к каким-либо повреждениям. Вслед за W e i l’em стали появляться и другие описания случаев спорадической гемофилии. Денк высказывает, что разница между наследственной и приобретенной гемофилией лишь количествен­ ная; B _um, говоря о спорадической форме, подчеркивает ее большую важность, так i как врачу практику гораздо чаще приходится иметь дело именно с приобретенной гемофилией; D e — Bovis говорит, что при тяжелых месячных, послеродовых кровотече­ ниях и в климактерическом периоде не надо забывать о возможности кровоточивости .

Чтобы подойти т еп ер ь к правильному разпознаванию и назначению рациональ­ ного лечения, обратимся к краткому рассмотрению существующих теорий свгртывание крови, так как в неш н ее проявление сущности этой болезни, одинаково— н а с л е д ­ ственной или приобретенной, составляет зам едлен и е свертываемссти крови. По теории А1. S c h m id t’a, сверты вание крови зависит от фибриногена и открытого им фибрин — ф ермента; Arthus добавил, что сверты вание происходит от взаимодействия фибрино­ ген а и ф ибрин— ф ер м ента обязател ьно в присутствии солей са и mg. Moravitz рас­ членил понятие фибрин— ф ермента на два: на тромбоген или недеятельный фермент и тромбокиназу— вещ ество активно действую щ ее, на тромбоген и превращ аю щее его в деятельны й свертывающий ф ер м ен т — тромбин, от взаимодействия которого с фибри­ ногеном в присутствии солей са и mg происходит свертывание крови. Тромбокиназа обр а зуется в вытекающей крови при соприкосновении с чужеродными элем ентам и из распадающихся лейкоцитов и кровяных пластинок, а также' выделяется клетками различных т к а н е й — особен но сосудистым и легочным эпителием .

Таким образом, процесс свертывание крови зависит от следующих 4 - х факторов:

1) ф ибриногена, 2) тромбогена, 3) солей са и mg и 4) от тромбокиназы, количества которых в крови здорового человека представляют определенны е величины и у м ень­ ш ен и е одного из них ведет к зам едлению свертывания крови. С ледовательно, чтобы оп редел и ть причину зам едлен ия свертывания крови в каждом отдельном случае, н е ­ обходимо определить содерж ан и е в крови каждого из этих эл ем ентов в отдельности;

лишь при таком р асч лен ен ии причины замедленного свертывания крсви будет в о з ­ можно назначить рациональное быстро и длительно действую щ ее соответствую щ ее л еч ени е .

Такой расчленяющий способ исследования свертываемости крови предложен Б. И. Словцовым (Р ус. Врач. 1908 г. № 43), с помощью которого содерж ание солей са и т. д. определяется разведением крови градуированными растворами щ авелево­ кислого аммония или натра в физиологическом растворе от 1°/0— до 0 °/0; ферментность крози определяется см еш ением крови с такими ж е растворами гирудина от 0,5°/о Дб 0,1 °/0. Затем, оп редел яется обшая свертываемость крови по способу Brodie .

Из сравнения эти х трех величин легко узнать, от чего в данном случае зависит з а ­ м едл ени е свертывания крови, а, следовательно, возможно назначить н аиболее подхо­ дящее л е ч ен и е. При недостатке солей щелочно— земельных металлов следует н а зн а ­ чать внутрь соли извести, а при слабой ферментности крови— следует впрыскивать под кожу сыворотку. Со времени W e i l’n, применившего в 1905 г. впервые сыворотку крови для лечения кровоточивости, в литер атур е накопился большой казуистический материал об успешном применении сыворотки. Клиническими наблюдениями и эк сп е­ риментальными исследованиями выяснено, однако, что не во всех случаях сыворотка оказы вает одинаково быстрое действие, а главное выяснено, что не во всех случаях сыворотка оказывает одинаково длительное действие. W eil выяснил, что при произ­ вольной кровоточивости после впрыскивания сыворотки кровь приобретает нормаль­ ную свертываемость, при наследственной ж е — время свертывания е е значите ьно сокращается. М. Н. Ероф еева (Р у с. Вр. 1912 г. № 38) из своих клинических наблю­ дений сделала заключение, что сывороточное леч ени е значительно уменьшало крово­ точивость, но не давало стойкого ускорения свертывания крови. Н аибольш ее крово­ останавливаю щ ее д ей с тв и е сыворотки оказалось в случае наибольшого отклонения скорости свертывания от нормы, и, наоборот, при наименьшем отклонении в скорости свертывания она наблюдала наим еньш ее кровоостанавливающее действие. Д-р Р уб ашев (Харьков, мед. жур. 1911 г.) в своих экспериментальных исследованиях над здо­ ровыми собаками сделал наблюдение, что впрыскивание противоцифтерийнсй сывоВологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 40 — ротки у ж е через i /l часа вызывало зам етное ускорение свертывания крови, а через] 2 4 — 4 8 ч. переставала действовать; впрыскивание свеж ей сыворотки оказывало более] с л або е действие, чем введение противодифтерийной сыворотки. I Если сопоставить клинические наблюдения WeU- я и Ерофеевой с эксперимен­ ’ тальными данными д ра Рубаш ева, то невольно напраш ивается мысль, что разница между наследственной и спорадической кровоточивостью с одной стороны, а также индивидуальная разн иц а между отдельными случаями в каждой из эт и х форм, воп-f реки мнению Д ей на, не только количественная, но и качественная, зависит следова-' тельно, не только от разницы в способности организма вырабатывать свертывающий ф ер м ен т — тромбокиназу, но и от разницы в количественном содержании солей из­ вести и магния. Придерживаясь такого взгляда на кровоточивость, в зависимости от недостатка ф ермента и недостатка солей извести, мы придаем особо важное значение исследованию крови по способу Словцова, тк кк исследования общей свертываемости крови, какими бы усовершенствованными аппаратами оно не производилось, совер­ шенно не достаточно для в сестороннего и точного определения свойств крови .

Переходя к сообщ ению своих наблюдений, я должен оговориться, что за н е­ возможностью достать гирудин и щавелевокислый аммоний, пришлось, к боль­ шому сожалению, ограничиться исследованием лишь общей свертываемости по способу Brodie и исследованием морфологического состава крови. При исследовании кровь всегда бралась из вены, капля наносилась на стекло и в камере Brodie определялось начало свертывания; поэтому наши цыфры нужно признать относи ­ тельно низкими сравнительно с цыфрами, полученными авторами, работавшими с аппаратом Лычковского, где количество крови бер ется больш ее и о предел яется не только начало, но и конец свертывания. Так у лиц, не страдавш их кровоточивостью, но одержимых сильным и длительным кровотечением, при наличности органических заб о л ев а н и й — как-то: фибромиом матки, рака и саркомы, внематочной беременности с внутренним кровотечением, при кровотечении из разрыва промежности sub coitu, гиперплястическом эндом етри те— всего 10 больных— начало свертывания крови оп­ р еделено от 1 мин. 5 сек. до 1 мин. 5 0 сек.; лишь в двух случаях начало сверты ­ вания оп ределено от 2 мин. 4 0 сек. до 3 мин ; в первом случае у больной, с т р а ­ давшей распадаю щ ейся фибромиомой, с t° выше 39,4 до операции; в посеве со д е р ­ жимого из полости матки, так и в п осеве из крови получен рост gram-j-стрептококка;

во втором сл уч ае— в 3 мин. свертываемость оп редел ен а у больной, страдавш ей р а ­ спадаю щ ейся саркомой матки с таким же септическим характером, как и у первой .

Из второй группы больных— в 6 чел.— все в молодом возрасте от 15 до 2 5 лет., при полном отсутствии каких-либо об'ективных изм енений как в половой сфере, так и во внутренних органах, страдавших длительным и сильным кровотечением, либо неправильными очень сильными и длительными регулами,— свертываемость крови о п р едел ен а у одной в 2 м. 52 с., у гругой в 3 м. 5 с., и у остальны х в 4 м 10 с., 9 м., 11 м. и 12 м .

Д-р Лычковский в своей диссертации пришел к определенным выводам,— что во первых: „определение скорости свертывания крови является ценным диагностистическим методом для своевременного распознавания гемсфилии", во вторых: „как правило, при гемофилии констатируется зам едленная свертываемость крови (по срав­ нению с нормальной), хотя степ ен и этого зам едления могут быть различными и обык­ новенно совпадают со степенями проявлений кровоточивости*.* Принимая во внимание, что для спорадической кровоточивости W e i l ’eM опре­ дел ен о время свертывания крови в 3 мин., мы без особой натяжки можем все шесть случаев отнести к страдающим спорадической кровоточивостью; прибавив к ним два случая, наблюдавшихся в Витебской губер. больнице, в которых кровь не была исследована, мы будем располагать для исследования 8-ю случаями спорадической кровоточивости женщин .

Краткие истории болезни первых двух случаев, наблюдавшихся в Витебской губернск. больнице, мною уж е изложены, причем на первом из них особенно на­ глядно отразился печальный результат неправильного распознавания и неправильно предпринятого лечения; за то второй случай может служить вполне убедительным Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 41 — доказательством благоприятного, надежного и длительного влияния сывороточного лечения .

Вскоре же по возвращении моем из армии на место постоянной службы в Вологодскую губерн. больницу 22 сентября 1918 г. была доставлена из Яренской больницы крестьянская девица М. Рогалева 21 года с менструальным кровотечением, непрекращающимся более месяца. Больная доставлена акушеркой с запиской врача, в котор. сообщалось, что ergotin и другие кровеостанав­ ливающие средства оказались без результата, а потому больная направлена в губерн. больницу для производства операции. Больная лежит, сидеть и ходить не может вследстие сильной слабости и головокружения; в полном сознании. Один брат больной в юности страдал носовыми кровотече­ ниями. Первые регулы—15 лет, установились через 8 мес., ходили через 4 нед. по 5 —6 дней, очень сильно, без боли; последние регулы пришли в срок, 5 августа, не прекращаясь до сих пор .

Около двух недель не может ходить и сидеть, все время лежит, жалуется на общую слабость, го­ ловокружение, тошноту, запоры и разлитые боли в животе, больше в правом подреберьи и правой подвздошной впадине. Средняго роста, 116 фун. вес, (вес при выписке 131 фун.), питания удовлет­ ворительного, костный скелет развит правильно, с незначительными рахитическими утолщениями на ребрах и головках длинных костей; мышечная система развита слабо, подкожно-жирней слой развит умеренно, окраска кожи восковидно-бледная, слизистые оболочки очень бледные. Перкутор­ ные границы сердца не изменены, шумы с 1 тоном как у верхушки, так и у основания, 2-е тоны глухи, Р. 104—124, Т° 38‘4—40,2. В легких и мочевых органах изменений не обнаружено. Брюшные стенки напряжены, особенно в правом подреберьи и в правой подвздошной впадине, где прощупы­ вается спазматически сокращенная подвзошная кишка и утолщенный, болезненный отросток слепой кишки. Наружные половые органы развиты правильно. Per vaginam полулунный гимен свободно пропускает указательный палец. Небольшая влагалищная порция обращена отверстием книзу и к крестцу. Матка смещена кзади, наклонена и изогнута вперед, тело ее не велико, придатки не про­ щупываются .

Несколько подробнее изложил историю б о л е зн и.э т о й больной с одной стороны потому, что болезнь ея ослож нялась воспалительным п роцессом в отростке слепой кишки, чем и об'ясняется кратковременное повышение t°; с другой же стороны, при п оступ лен и и этой больной ещ е не было выработано плана лечения, в первый месяц применялся мышьяк под кожу и ж е л е зо внутрь, антидифтерийная сыворотка при­ м ен е н а в первый раз лишь чер ез месяц по поступлении больной, соли кальция сов ­ се м не давались внутрь. Наблю дение течения болезни у этой больной привели меня к убеж ден и ю о двойственности причины кровоточивости; по крайней мере в таких тяж ел ы х случаях, как этот, сл едует допустить одновременный недостаток в крови свертывающ его ф ермента и солей щ елочноземельных металлов. П р им енением односто­ роннего сывороточного лечения и отсутстви ем дачи солей извести я об‘ясняю з а ­ тян ув ш ееся выздоровление и нестойкий р езу л ь тат ускорения свертываемости крози .

При микроскопическом изследованиь крови— яркая картина вторичной анемии при 1 4 8 5 0 0 0 — 1 7 2 0 0 0 0 красных кровяных клеток, с бледной окраской их середины и 4 5 0 0 — 5 2 0 0 белых кровяных клеток; в течении м есяц а больная пользовалась мышья­ ком и ж елезом, кровотечение прекратилось само собою через 2 дня по поступлении в больницу .

Б ольная медленно и постепенно поправлялась и собиралась с силами. Через три недели могла уже сидеть и понемногу ходить, исследование крови показало значительный прирост как красных 355000—так и белых—8220—кровяных клеток, гемоглобина 37%, сделано в первый раз исследование на свертываемость, начало которой определено между 12 и 13 минутами; сделано первое впрыски­ вание антидифтерийной сыворотки в количестве 4 куб. ст. ( в 1000 ед.) через l ’/j часа после впры­ скивания начало свертывания определвнно в 3 мин. 50 сек. 3 ноября, через три недели, начало свертывания крови определено через 5 мин., второе впрыскивание 4 куб. ст. антидифтерийной .

сыворотки, через час после впрыскивания— начало свертывания через 2 мин, состав крови почти без перемен, гемоглобина 40%. Самочувствие хорошее, ходит свободно, головокружения нет. 29 но­ ября свертывание крови через 10 мин., 3-е впрыскивание 4 куб. ст. антидифтерийной сыворотки, через час после впрыскивания—свертывание через 5 мин; гемоглобина 55°/0, эритроцитов 3600,000, лейкоцитов,4,400, 11 декабря—свертывание через 3 м. 33 сек, 4-е и последнее впрыскивание анти­ дифтерийной сыворотки, через час после впрыскивания—свертывание через 2 мин. гемоглобина 7ОО/0, эритроцитов 5403,000 и лейкоцитов 4800. Больная быстро поправляется; 19/хп прибавилась в весе до 126 фун. 29/хи жалуется на боли в груди справа, Т° 39,6°; в ночь.на 30/хи обильное высыпание розовой папулезной сыпи на передних и внутренних поверхностях обоих бедер, зуда нет, t° 40°;

31/хи—высыпание усилилось, зуда нет, t° упала до 37,4°—37,8°; 1 января—сыпь побледнела, 2/i— заметно шелушение, t0 упала до N. При выслушивании—в нижней доле правого легкого бронхи­ альное дыхание, незначительное притупление перкуторного звука; 14 и 15/i— жалуется' на боли в правом подреберьи; при выслушивайии в правом легком уклонений от нормы не отмечается. 22/1— свертывание крови через 2 м. 20 сек., гемоглобина 70%, эритроцитов—3900,000, лимфоцитов 8600 .

Вес больной прибавился до 131 фун.

23/1 выписана из больницы с просьбой сообщить из Яренска письменно, если кровотечение возобновится вновь:

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 42 —

2) Желтухина М. В. 25 л., крестьянка, девица, доставлена 20 января 1919 г. в очень тяжелом состоянии, с менструальным кровотечением, с 2/i не прекращающимся до сих пор. Вольная лежит почти в прострации, руки и ноги поднимает с трудом, перовернуться на бока сама не может; в полном сознании, жалуется на общую слабость, сильную одышку и головокружение. У сестры боль­ ной бывали такие же сильные кровотечения. Первые регулы 19 лет, установились сразу, ходили через 4 нед. по 8 —10 дней, очень сильно, без боли. Последние срочные крови с 18 по 25 ноября 1918 года. Настоящее кровотечение открылось 2/1 и не прекращается до сих пор. Мочеиспускание и дефекация произвольны Больная ниже средняго роста 108 фунт' вес, питание ослаблено, кост­ ный скелет развит правильно, мышечная система удовлетворительно, подкожно-жирный слой—дос­ таточно, окраска кожи восковидно-бледная, слизистые очень бледные' То—370. Перкуторные гра­ ницы сердца без изменений, Р. 120, ритмичный, слабого наполнения, легко сжимаемый, у верхушки шум с 1-м временем. 2-й тон чистый, на аорте оба тона чисты. В легких уклоненений не отмечается Наружные половые органы развиты правильно. Per vaginam: влагалищная порция небольшая, об­ ращена отверстием кверху, наружный зев приоткрыт, небольшое тело матки запрокинуто кзади, подвижно, неболезненно, слегка разрыхлено. Придатки не прощупываются. Экссудата нет Обильное истечение из матки жидкой, долго несвертывающейся крови. Влагалище выполнено кровяными сгустками. Начало свертывания крови из вены через 11 мин., гемоглобина 40°/0, эритроцитов 2,800,000 лейкоцитов 3,800 .

21/i—первое впрыскивание 4 куб. ст. антидифтерийной сыворотки, 22/i кровотечение немного слабее, во влагалище много кровяных сгустков, свертывание крови через 16 часов после впрыски­ вания сыворотки через З1/^ мин.; в 12 час. дня второе впрыскивание 4 куб. ст. антидифтерийной сыворотки (1000 ед ), вечером Т° 39,5* 23/1 Т° утром 36,8 вечером—39,40, выделение крови к вечеру заменилось обильным выделением серозной жидкости, подкладная смачивается на !/а арш .

в диаметре. 24/i Tu 37,6—39,4U За ночь немного серозных выделений. Утром выделения прекра­ .

тились совершенно, нет ни крови, ни серозных выделений, 25/i—Т° 37,5 - 3 8,8о, выделений нет, общее состояние лучше, сидеть не может. Camphor tritae 0,034-coff n benz. 0,12 по 3 порошка в день. 26/i—T° 37,6—38,4°, поворачивается сама на бока, пила чай, ела хлеб. После клизмы был обморок. К 29/i— 1° упала до 37—37,4°, ЗО/i— начала садиться, a 31/i понемногу ходить. Аппетит хороший, стул произвольный. 3/ц назначено-подкожно Sol. Natru kakodyl 5%, а с 10|н назначен calcium carbonicum по 1,0—3 раза в день. 17,н —свертывание крови через 1 мин. 25 сек., гемог­ лобина 40°|0, эрмитроцитов 2800,000, лейкоцитов 6000 4 ш приняла всего 45 порошков calcii carbonic по 1,0, сделано 30 подкожных впрыскиваний Sol 5°j0 Natrii kakodyel. Вес 106 фунт., на 2 фунт, меньше, чем при поступлении в больницу, общее состояние удовлетворительное, сил больше и крепче, ходит свободно. Бледно-восковидная окраска кожи и очень бледные слизистые оболочки. Регул не было. Выписана из больницы по своему желанию. 19-го апреля того же года больная явилась в амбулаторию с жалобой на сильные, продолжающиеся больше недели, регулы. При исследовании крови: гемоглобина 4О0|о, эритроцитов 2540,000, лейкоцитов 4000 Свертываемость крови из пальца через 3 мин. 20 сек. Назначен внутрь Calciun carbonic по 1,0—3 раза в день, кровотечение пре­ кратилось (больная живет в деревне за 4 верегы от города) .

3) Егорова В. Я. 15 лет крестьянская девица доставлена в больницу 12-го ноября 1920 года с сильным маточным кровотечением, открывшимся первый раз в жизни больше трех недель назад и непрекращающимся до сих пор. Вследствие сильной слабости и головокружения больная лежит, ходить и сидеть не может. В полном сознании, жалуется на общую слабость, головокружение и одышку; боли нигде не ощущает. Мать больной страдает сильными месячными кровотечениями, по 3 дня лежит в постели. Сама больная год назад перенесла брюшной тиф. Регул до сих пор не было, настоящее кровотечение появилось первый раз в жизни. Мочеиспускание и дефекация без уклоне­ ний. Больная ниже среднего роста, вес 94 фунта, питание ослабленное, костный скелет развит сла­ бо, мышечная система—удовлетворительно, подкожно-жирный слой посредственно, окраска кожи очень бледная, слизистыя оч бледные. Границы сердца в пределах нормы, тоны глуховаты, Р. 1 0 3 —110, ритмичный, неравномерного наполнения, слабый, легко сжимаемый. В органах дыхания уклонений не обнаружено. Наружные половые органы развиты соответственно ея возрасту правильно: толстый полулунно-лопастной гимен, свободно пропускающий 2 пальца. Коническая шейка обращена кверху, небольшая матка наклонена кзади, придатки не прощупываются, экссудата нет. Из влагалища не­ прерывно выделяется жидкая, долго не свертывающаяся кровь. Sol sfypticini 5°;0 шприц под кожу .

13/XI Кровотечение продолжается, 14/XI при исследовании крови—гемоглобина 35°/0, эритроци­ тов 3400000, лейкоцитов 3500. Начало свертывания через 9 мин. 22 сек. 15/XI первое впрыскива­ ние 3,5 куб. с. антидифтерийной сыворотки. 16/XI кровотечение прекратилось. 17/XL свертывание крови через 6 мин. 15 сек. 18/XI второе впрыскивание 3,5 куб. сант. антидифтерийной сыворотки .

20/XI—крови нет, сидит, ходит, аппетит хороший; 23/XI гемоглобина 38°/р, эритроцитов 4460000, лейкоцитов 3600, свертывание крови через 5 мин. 2 сек. Назначен Calcium carbonicum по 1,0 2 раза в день. 11/XII гемоглоб. 50°/о, эритроцитов 4640000, лейкоцитов 3600, свертывание крови через 3 мин. 2 сек. Общее состояние значительно улучшилось, аппетит хороший, не хватает своей порции .

31/XII—последнее исследование крови—гемоглобина 78%, эритроцитов 5350000, лейкоцитов 5600, свертывание через 1 мин. 50 сек. Больная пробыла в больнице еще до 23/). все время принимая calcium carbonicum, заметно поправилась, прибыла в весе, окраска кожи лица и слизистых стала розовой. У следующих трех больных замедление свертывания крови не было так значительно, как у предыдущих больных, зато и симптомы болезни были выражены значительно слабее, и больные быстрее оправились от болезни .

4) Белоглазова Р. А. 17 л., девица, занимается хлебопашеством, поступила в больницу 28 ап­ реля 1920 г. с жалобой на частые и очень длительные регулы, продолжающиеся с небольшими пе­ рерывами уже два года; жалуется на общую слабость, одышку и головокружение Мочеиспускание и дефекации нормальны. У сестры больной бывают такие же сильные регулы. Первые регулы при­ Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 43 — шли 14 лет, второй раз пришли через год и с тех пор идут непрерывно с небольшими промежут­ ками в 2 недели по 10—20 дней, в умеренном количестве, без боли. При об'ективном исследовании, кроме бледной окраски кожи и слизистых, каких либо патологических изменений обнаружить не удается. t° 37,4—37,6, Р. 104, ритмичный, слабого наполнения. В половой сфере изменений не об­ наружено. Небольшое, непрерывное выделение крови из влагалища. Исследование крови: гемогло­ бина 30°/0, эритроцитов 3320000, лейкоцитов 3200. Свертываемость через 4 мин 10 сек. 29—30 ап ­ реля—кровотечение понемногу продолжается. В виду отсутствия угрожающих симптомов антидифтерийная сыворотка не была применена, а назначено внутрь calcii corbonici по 1,0X3 раза. 7/Л' кро­ вотечение прекратилось. 23/V исследование крови: гемоглобина 45°/о, эритроцитов 3310000, лейко­ цитов 3200. 24/Т—назначено внутрь железо, a 26/V мышьяк под кожу. 14/171- сделано 20 впрыски­ ваний мышьяку, все время принимала calcium carbonee и железо. Больная окрепла, заметно попра вилась, выделения крови ни разу не было .

5) Воробьева П. Ив. 20 л., за мужем с 19 лет, занимается хлебопашеством. Поступила в бо ницу 8 марта 1920 г с жалобой на кровотечение, продолжающееся больше 2 месяцев, сильное голо­ вокружение и общую слабость. Мочеиспускание и дефекации нормальны. Одна сестра умерла от туберкулеза, другая от каких то припадков Первые регулы с 14 лет, сразу через 3 —5 недель, по 6 — 12 дней, бредне, с болью; последний год, после замужества, регулы ходят через 5— 10 недель, по 6 —12 дней, средне, с болью. Последняя менструация с 1 января не прекращаетея до сих пор, При об'ективном исследовании, кроме бледности кожи и слизистых, отметить патологических изме­ нений не удастся, to 37—37,4, Р — 102— 120, ритмичный, слабого наполнения. Per vaginam: кониче­ ская шейка, небольшая матка с перегибом кпереди, подвижна, неболезненна. Придатки не прощу­ пываются. Умеренное выделение крови из влагалища. Исследование крови: гемоглобина 40ф’ эрит­ о, роцитов 4810000, лейкоцитов 5200. Свертывание через 3 мин. 2 сек. С 9 по 12/III кровотечение про­ должается. 12/111 сделано впрыскивание 3^2 куб. ст. антидифтерийной сыворотки. До 19/111 крово­ течение заметно ослабело; в виду наличности врожденного перегиба матки кпереди, от чего в дан­ ном случае зависела болезненность при менструации, сделано выскабливание матки, причем полу­ чены небольшие кусочки слизистой, при микроскопическом исследовании в которой обнаружена кар­ тина гиперплазии, свойственной менструальному периоду. До 26/111 выделение крови прекратилось совершенно, головокружение и общая слабость прошли .

Ь) Кораблева Л. Н. 16 лет, девица, кружевница, поступила в больницу 15 января 1921 года с жалобой на сильное кровотечение, начавшееся 30 XII—20 г. и непрекращающееся до сих пор, об­ щую слабость, головную боль, головокружение и часто повторяющееся обморочное состояние. Моче­ испускание нормально, на низ—запоры. Первые регулы пришли год назад, продолжались 11 дней, очень сильно, лежала в постели; вторые регулы прошли через 2 месяца, продолжались 3 недели, третьи— через месяц— шли 4 недели; в летнюю пору и до настоящего кровотечения регул не было .

Каждый раз при регулах крови теряла очень много, приходилось лежать в постели. Последние крови пришли 30/XII—20 г. и не прекращаются до сих пор. Ходить и сидеть не может— головокружение и обморочное состояние. Больная нижесреднего роста, 112 фунт, вес, питания удовлетворительного, костный скелет развит средне, седловидный нос. как у наследственных сифилитиков, мышечная си­ стема и подкожно-жирный слой развиты достаточно, бледная прозрачная окраска кожи, слизистые очень бпедны. Границы сердечной тупости в пределах нормы, шум с 1-м временем как у верхушки, так и на аорте. Р. 80, ритмичный, среднего наполнения и высоты. Со стороны легких особых укло­ нений не найдено. Наружные половые органы развиты правильно. Per rectum: небольшая матка, наклонена кзади, подвижна, неболезненна, придатки не прощупываются. Значительное выделение крови из влагалища. 17/1 исследование крови:'—гемоглобина 50°/о, эритроцитов 5970000, лейкоци­ тов 2400. Свертываемость через 2 м. 52 сек. 1.8,1—впрыснуто 3,5 куб. с. противодифтерийной сыво­ ротки. 19—I —кровотечение меньше, но не прекращается, 20—1 впрыснуто еще 3,5 куб. с. противо­ дифтерийной сыворотки и назначен Calcium carbonicum по 1,0 три раза в день; 21 — 1 кровотечение прекратилось, 22— I головокружение меньше, не на долго садится в постели; жалуется на сильную головную боль и давнишнюю течь из уха, 23— I встает с постели, немного показалось крови; голова болит. 24—I ходит, крови нет, головная боль по прежнему, назначен coff nbenz. С 25—31 I крови нет, головная боль легче, назначено железо внутрь. 7—II исследование крови—свертывание в 1 м .

55 с. Больная совсем оправилась, головокружение и головныя боли прекратились, крови больше не показывалось .

Подводя итоги своим наблюдениям, я должен преж де выяснить т е осложнения, которыми сопровождалось впрыскивание сыворотки; у первой больной 4 е впрыски­ вани е 11 /X II— 18 г. и у второй больной впрыскивание 2 1 — 1— 19 г. сопровождались значительным, хотя и кратковременным повышением t°— выше 39°. Это повышение я об'ясняю исключительно недоброкачественностью сыворотки, тк кк в обоих с л у ­ чаях была прим енена сыворотка из одной серии, ср ав ни тельно давняго приготов­ л ения, и у других больных при впрыскивании сыворотки из другой серии, повышения t° не наблюдалось. Второе осл ож н ени е, обращ аю щ ее на себя внимание, эт о— появ­ л е н и е м елко-папулезной сыпи у первой больной после того ж е 4 го впрыскивания с повышением t° выше 3 9 на два дня, я склонен считать проявлением сывороточной болезни, тк кк. все четыре вспрыскивания были сделаны • по 4 куб. с. с про­ межутками от 2-х до 3-х недель, благоприятствующими появлению анафилаксии .

Повторные вспрыскивания сыворотки у последующих больных делались через ко­ роткие промежуткиВологодская областная универсальная научная библиотека 2 — 3 дня, и такого, осложнения у них не наблюдалось. Наконец, www.booksite.ru — 44 — наблю ден ие второй больной с чрезвычайно сильным профузным кровотечением, у _ которой пришлось сделать повторное впрыскивание на другой ж е день и отделение I крови см енилось обильным отделением серозной жидкости, позволяет мне сделать !

закл ю чен и е, что с впрыскиваемой сывороткой мы вводим в больной организм не го- 1 товый свертывающий фермент, а лишь возбудители для выработки в самом орга- 1 низм е недостающих ферментов, так так rnaximnm действия сыворотки обнаружи- I вается не ср азу по впрыскивании, а лишь ч ер ез несколько дней. Так, у этой боль­ ной после 2 го впрыскивания через 12 час. кровотечение см енилось не м енее обиль­ ным серозным выделением, которое к концу следующих суток прекратилось совер­ шенно б е з дальнейшого повторения впрыскивания. Таким действием сыворотки вполне об'ясняется одинаково хорош ее дей ств и е больших и малых доз ея, указываемых раз­ личными авторами; этим ж е свойством ея я склонен об'яснять более сильное дей­ стви е на свертываем ость крови антидифтерийной сыворотки сравнительно с нор­ мальной, как это доказал в своих опытах п р Р убаш ев. Для организма не безраз­ лично, вводить ли большие или малые количества сыворотки; для леч ебн ого же эф ф екта важно не количество вводимой сыворотки; а ея возбудительная си л а на ткани организма для выработки фермента. Вот почему мы предпочитаем малые дозы антидиф терийной сыворотки в 3 — 4 куб. с. большим дозам в 15— 3 0 куб. с. нор­ мальной сыворотки других авторов (W eil); непосредственны й ж е р езул ь тат л е ­ чения мы получаем вполне удовлетворительный. Другое д е л о — насколько длительно такое влияние сыворотки? Наши наблюдения показывают, что для прочного и дли­ т ельного повышения свертываемости крови одного сывороточного лечения ещ е не достаточно, мы убедились, что для этого необходимо сывороточное л е ч ен и е комби­ нировать с внутренним употр ебл ени ем и зв е сти — мы получили хороший -результат у 4-й больной от одного лишь прим енения Calcii carbon. Так как все так и е больные в сл едств и е длительных кровотечений страдают резко выраженным малокровием, и при изследовании крови у всех обнаруж и в ается картина вторичной анэмии, то для полного возстановления сил больных необходимо проводить и общ ее укрепляющее л е ч ен и е, необходимо применять мышьяк, ж елезо .

Нашему наблюдению благотворного влияния на кровоточивость солей извести как будто противоречит вторая половина четвертого положения д-ра Лычковского, что „прибавление солей кальция in vitro к крови гемофиликов не оказывает почти никакого влияния на ускорение свертывания крови" .

Но это противоречие лишь кажущ ееся, так как это полож ение д-ра Л ы чков­ ского основано на неправильной постановке опыта, а, следов., и неправильном т ол ­ ковании наблюдающихся при этом фактов. ’ ', В. „Основах общей и экспериментальной патологии" проф. Подвысоцкого в главе о гемофилии Говорится о хорошем действии солей кальция на кровоточивость (Подвысоцкий ссы лается на клиническое наблюдение C h a n te m e s s e ’a; в главе же о свер­ тывании крови, говоря об экспериментальных наблюдених in vitro, Подвысоцкий в числе других замедляющих свертывание крови средств упоминает и фтористый кальций) .

Arthus u Morawitz соли кальция и магния считают необходимым ингредиентом процесса свертывания крови; Wright, придавая большое знач ение при свертывании крови солям извести, предложил свой способ для определения свертывающей сп особ­ ности крови посредством декальцинации крови прибавлением щавелевокислого натра, В зависимости от количества содержания в коови солей извести, по W right’y, и зм е н я е тс я и скорость свертывания крови .

Лычковский опытов с декальцинированной кровью не ставил, а следов, заклю­ чен и е его о том, что соли кальция не оказывают почти никакого влияния на свер тываемость крови, надо считать не обоснованным и учение Arthus’a, Morawifz’a u W right’a о необходимом присутствии солей кальция в процессе свертывания крови непоколебленным. Наши клинические наблюдения подтверждают важное знач ен ие солей и звести для свертывания крови, а потому мы ещ е раз подчеркиваем необходимость для точного диагноза расчленяющий способ исследования свертывания крови по спо­ собу Словцова. Чтобы уяснить с е б е действительную роль солей извести в процессе свертывания крови, я позволю себе проверти аналогию с физическими законами Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 45 —.катализации", впервые выдвинутыми немецким физиком Оствальдом; мне д ум ает ся, что мы очень близко подойдем к истине, если в проц ессе свертывания крови соли извести будем рассматривать как физиологические.катализаторы" обратного порядка, и в этом смысле было бы уместным для солей извести на зв ан и е— „катапластического, вещ ества .

На основании своих наблюдений и имеющегося литературного м атери ал а поз­ воляю с е б е сделать некоторые выводы:

1) Кровоточивость у женщин наичаще проявляется в форме ненормальных ма­ точных кровотечений, совпадающих с физиологическими отправлениями— м ен стр уа­ цией и родовым актом, а потому часто остается нераспознанной .

2) Спорадическая форма кровоточивости, наблюдаясь гораздо чаще н а сл едств ен ­ ной и протекая не м ен ее тяж ело, иногда даже со смертельным исходом, должна иметь особо важ ное практическое значен ие .

3) При обильных и частых маточных кровотечениях, не сопровождающихся орга­ ническими заболеваниям и ни в половой сфере, ни во внутренних органах, н еобхо­ димо каждый раз прибегать к исследованию свертываемости крови .

4) Н аи бол ее рациональным, надежно и быстро действующим надо признать сывороточное л еч ен и е, комбинированное с применением солей извести и общим укрепляющим лечением .

В виду быстрого и длительного ускорения свертывания крови после впрыски­ вания антидифтерийной сыворотки при всех операциях при наличности замедления свертывания крови необходимо предварительно з а 1— 2 часа впрыскивать антидифтерийную сыворотку или другсе повышающее свертываемость крови вещ ество (нор­ мальную сыворотку, пептон и др.) .

В заключение приношу здесь искреннюю благодарность К. Н. Михайлову, по моей просьбе с готовностью построившему камеру Brodie и всегда охотно прсизво дившему исследования крови у моих больных .

Л и терат урн ы е источники: 1) Eichhorst u R iess. Р еа л ь н. Энциклоп. мед. наук .

1893 г.. IX. 2) Никифоров М. Н. Основы патологической анатомии. 3) Подвысоцкий В. В. Основы общей и экспериментальной патологии 4) L Aschoff. P ath ologisch e anatom ie. 1913 г. 5) Толочинов Н. Ф Учебник женских болезней 1901. 6) С негирев .

Маточные кровотечения. 7) Р у н ге М. Учебник гинекологии 1908 г. 8) M enge и Opitz. Руководство по гинекологии 1914, 9) Ракеев. Жур. Ак. и Ж. Б. 1896 г .

10) Гаврилко Летопись русской хирургии 1900. 11) Гейер. Медицин. О бозрение 190 4 г. 12) Massary u V allery-Radot— рефер. в Р ус. Вр. 1913; № 43. 13) Брандт .

Харьк мед. журн. 1 914 г. ' 4 ) Миронов. Жур. Ак. и Ж. Б. 1915 г. 15) Словцов Б. И .

Р у с. Вр. 1908, № 43. 16) Лычковский. Р ус. Вр. 1910 г. № 51. 17) Е роф еева М. Н .

Р ус. Вр. 1912 г. № 3 8. 18) Кравксв Н. П. Р ус. Вр. 191 2 г. Ns 7. 19) Р уб аш ев .

Харьков, медиц журн. 1911 г. 20) М. Л. Лычковский. Диссерт. 1911 г .

–  –  –

О трезанны е войной и блокадой от остальной Европы, мы только теперь полу­ чаем возможность п остепенного ознакомления с достижениями западно— европейской мысли з а период всемирной и гражданской войны .

З а этот период врем ени, главным о б р а ’ом в Австрии, Германии, Швейцарии и И талии, изучалась появлявшаяся там в виде эпидемии своеобразная болезнь, из­ вестная в неврологической л итер а тур е под названием летаргического эн ц еф ал ита .

(E n cep h alitis letargica). Б ол езнь эт а появлялась эпидемически в 1 9 1 6 — году, в 1 9 1 8 — 19 и в 1 9 2 0 году .

В кратких чертах я постараюсь изложить т е литературны е данные, которые удалось мне почерпнуть из N eu rologisch es Centralblatt (в номере от 16 июня 1920 г., специ альн о посвященном этому заболеванию ) и иллюстрировать эту болезнь случаями, наблюдавшимися мною в Вологде и доложенными в научном совещании врачей .

Начну с реферированного в этом ж урнале труда венского врача v. Есопошо, н а и бол ее ком петентного изследователя в дел е изучения летаргического энцефалита’ .

В р аботе под заглави ем „D ie Enceph alitis lethargica— Ep id em ie von 1 9 2 0 “ (W iener klin. W och en schrift 192 0 №№ 16 и 17) автор подводит итоги своих наблюдений в 100 случаях „сонной болезни" .

6 0 ° /0 сопровождались двигательным безпокойством(гиперкинетическая форма);

п риблизительно в одной трети случаев была летаргическая и орма .

В гип ерки н етич еск и х случаях заболевания сл едует различать три стадия: н а ­ чальный стадий с повышением температуры, с болями, с состоянием, похожим на запойный бред (delirium tremens); р еж е бывает состояние тревоги. В этом периоде иногда в н езапно н аст уп а ет смерть. Несколько дней спустя, при явлениях д в и г а т е л ь ­ ного безпокойства, начинается второй стадий— гиперкинетический, характеризую ­ щийся хореатическим и общими подергиваниями; в этом стадии в больш инстве сл у ­ чаев бывает бессон и ца, но иногда наблюдается и дремота, при чем остаются миоклон ические или фасцикулярные подергивания, а хореатически е исчезают. Тем пература субф ебрильна. Этот период длится от нескольких дней до четырех недель, и в этом стадии чаще всего бывает exitus letalis. При бульбарных явлениях и парезах гл а з­ ных мышц н аступ ает 3-й стадий— летаргический, при котором чаще всего бывает за т я ж н о е выздоровление, но бывает и смерть. В этом стадии наблюдается сон л и ­ вость, уст алость и головные боли .

-То один, то другой стадий могут отсутствовать. Симптомы одного стадия ком­ бинируются с силптомами другого .

Д а л е е автор п ереходит к характеристике эпидемий 1916 — 17 года и 192 0 года .

Во время эпидемии 1 9 1 6 — 17 года редко наблюдалось разстройство зрачков, в эпи­ демию 1 9 2 0 г. это я влени е наблюдалось часто и вне зависимости от т яж ести случаев .

Автором наблюдался настоящий Argyll— R obertson’oecKHft симптом и д аж е картина спинной сухотки. Эти явления преходящи. В одном случае после эпидемии 1916— 17 года осталась op htalm oplegia extern a на одной стороне .

В Южных и С ев ер н ы х Альпах наблюдались т. н. formtes frustes— нуклеарные формы, периф ерические параличи, невралгии, глухота; в одном случае был тризм, два р аза отмечалась картина бульбарного паралича, один случай напоминал картину полиомиэлита; в другом было бредовре состояние и сонливость, переш едш ие в К ож евниковскую эпилепсию (Ep ilep sia continua): судороги локализировались в правой верх­ Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 49 — ней конечности; в начале не сопровождались парезами, а лишь небольшим расстр ой ­ ством тактильной и значительным расстройством глубокой чувствительности, а потом местные судорсги переш ли в общие, и появился парез конечностей .

Бывали и „аберрантные* формы, где не было симптомов нервного заболевания, а лишь заб ол ев ан и е в нутренних органов: расстройство желудка, приступы одышки и т. д .

О тм ечались и случаи E n ceph alitis lethargica siderans, т еч ен и е которых— молние­ образное .

По м ер е осл аблен и я эпидемии, падает не только число случаев, но и и н те н ­ сивность болезни; с 3 0 —-4 0 °/0 смертность постепенно понижалась .

Что к асается частоты появления отдельных симптомов, то сонливость (inde n om en ) в стреч ается н аи более часто; гиперкинетические явления это только фаза болезни .

Р е ф е р е н т приводит следующую историю болезни. 17 летн ий юноша внезапно за б о л е в а е т. Б ол езнь начинается с резьбы в затылке; на следующий день появляются подергивания левых конечностей, общ ее беспокойство и бессоница. Пять дней спустя он принят в больницу при явлениях тяжелой общей хореи; сделан поясничный прокол, причем спинномозговая жидкость вытекала при давлении в 2 3 0 мм.; состав ея был нормальный. Силы больного быстро падали, и чер ез три дня н аступ и ла смерть .

Вскрытие не обнаруж ило макроскопических и зм енений. В этом и в других 3 случаях отмечалось повышение осмотического давления крови, а так ж е ув ел и ч ен и е количе­ ст в а поваренной соли и х ол е ст еа р и н а в плазме. Что касается функции почек, то автором отм еч ается расстройство в выделении воды и пони ж ен ие концентрации мочи, как это бы вает при тяж елом гриппе .

Глубокое п ер ер о ж де н и е в нутренних органов умерших от летаргического э н ц е ­ ф а л и т а доказывает, что здесь и м еет место тяж ел ая общая интоксикация организма .

О собенн о резкие гистологические изменения воспалительного характера отмечаются в ор ган ах умерших в п ер в о м. или в начале второго периода болезни. Вся центральная нервная систем а обн аруж ивает отечность и гиперемию; отм еч ается у в ел и чен и е глиозны х ядер вокруг сосудов, неясность тигроидного вещ ества в ганглиозных к лет­ ках. В оспалительны е очаги выражены резче в передних рогах спинного мозга, н а ­ поминая по временам картину полиомиэлита .

Что касается патологической физиологии, то т яж ел ое хореатическое безпокойство автор об'ясняет общим токсическим пораж ением головного мозга; миоклонические подергивания являются корковым симптомом; явления со стороны грудобрюшной пре^ грады и органов брюшной полости об‘ясняются воспалительным процессом в продол­ говатом мозгу, фасцикулярные подергивания мышц и отсутствие сухожильных рефлек­ сов— изменениями передних рогов; очаги в задних рогах и корешках вызывают боли;

р асстр ойство зрачков является результатом токсико— невритического поражения .

В аж но отметить, что летаргический эн цеф ал и т протекает то самостоятельно, то в м есте с гриппом. Болезнь не передается от одного человека к другому. Никогда не заболевал супруг или супр уга больного; вообще автором не наблюдалось фамильных случаев .

Что к асается этиологии болезни, то в 5 случаях эпидемии 19 20 года W ie s n e r ’oM найден Diplo streptococcus pleomorphus. В одном случае. D eutsch нашел этого возбу­ дителя в полости носа .

По мнению автора, патолого-анатомический субстрат тех случаев гриппа, кото­ рые протекают при я влениях со стороны центральной нервной системы, другой, чем при летаргическом энц еф ал ите. Здесь имеется свой возбудитель— D iplococcus p leo ­ morphus, с которым может сосущ ествовать и возбудитель гржгпа. Привожу дословно слова автора: „возбудитель гриппа, доселе ещ е неизвестный, подготовляет почву для яда летаргического энцеф ал и та и многих других кокков, или ж е он дей ств ует таким образом, что, соединяясь по временам симбиотически с возбудителем летаргического энц еф ал и та, служ ит для последнего как бы привратником (Pforteoeffner)" .

П ерейдем теперь к р аботе Stieflera, реферированной в том ж е журнале под з а ­ главием: „Zur Klinik der E n ceph alitis lethargica" (W ien er klinische W ochenschrift 192 0 r. N: 14) .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 50 — Автор наблюдал в гор. Л ин ц е и в м естностях Верхней Австрии 25 случаев ле-1 таргического эн цеф ал и та. Он наблюдал т. н. formes frustes— случаи, в которых тем-1 п ер атур а не была повышена, а отмечалась сонливость и параличи глазных мышц;

невралгические симптомы встречались часто, т ем п ер атур а мало повышалась, катзрральные явления со стороны носа и дыхательных путей в большинстве случаев от­ сутствовали. Сонливость и бред наблюдались почти постоянно. Из 25 человек умерло 5, из них двое внезапно. Эпидемии летаргического энц еф ал ита предшествовала эпиде­ мия гриппа .

W. S p a t (W ien er klinische W ochenshrift № 14— 1920) наблюдал в конце января и в начале февраля 192 0 г. в Кладно 19 случаев летаргического энц еф а л и та. Были и легк и е сл уч аи — отмечалось неравенство зрачков и двоение в глазах при явлениях легкого гриппа. В это ж е время в Кладно свирепствовала тяж елая эпидемия гриппа .

Автор предлагает назвать эту болезнь эпидемическим энцефилитом. В 9 случаях была исследована спинномозговая жидкость. Р еак ци я гемолизинов была от р и ц ател ь­ ная, в двух случаях было слегка повышено количество белка, в двух случаях о т м е ­ чался незначительный лимфоцитоз. Что касается терапии, то автор против д в и га ­ тельного беспокойства рекомендует применять гипноз; люмбальная пункция лишь временно улучш ает состояние. Смертность — 10,5°,/0 (из 19 умерло 2 - о е ) — оди н умер при явлении острого бреда, другой от воспаления легких .

В том ж е номере N eu rologisch es Centralblatt пом ещ ена работа A. P i l c z ’a под заглав и ем „Zur Klinik der 1. Е .

Автор приводит несколько случаев описываемой болезн и, появивш ейся одно­ врем енно с эпидемическим гриппом.

Приведу для примера одну из историй болезни:

3 0 -л ет н я я ж енщ и н а из невропатической семьи заб о л ел а 5 декабря 1 9 1 8 г. грип­ позным в оспалением легких. 10. XII,— бредовое состояние. 15. XII картина острой сп утанности Т° 37,5. В осп ален и е легких проходит. Пульс 120 умеренного наполне­ ния, язык обложен. 2 3 декабря. Сонливость; речь с бульбарным оттенком; ptosis и односторонний парез отводящего нерва; незначительны е фасцикулярные подергивания в правой нижней половине лица. Пульс 120. Т ем п ер атур а нормальная. Так продол­ жалось до 2 4 декабря, а потом наступило гипоманическое состояние. Терап ев т з а ­ подозрил от рав лен и е лекарственным веществом; 10. I. 1919 г.— м енструация. 18 I сильн ое возбуждение; 22. I. Опять сонливость. Р еч ь с бульбарным оттенком. Н ер в ­ ная си с т е м а в остальном нормальна. У силивается сонливость и появляется парез отводящего нерва, а такж е недерж ани е мочи и кала. П. 128. 2 4. I. Т ем пер атур а повышена. 26. 1. Гриппозное воспаление легких, коматозное состояние, фасцикуляр­ ные подергивания в правой половине лиц а— в нижней ея части и парез отводящего нерва. Н ет ни менингеальны х расстройств, ни расстройств со стороны зрачков .

Автор приводит цитированные выше слева v. Есопошо насчет связи гриппа с летаргическим энцефалитом. К чему относятся психоз— к гриппу ли или к эн ц еф ал и ­ ту, решить нельзя. И в других случаях автора несколько дней спустя после начала гриппа присоединяю тся опасные симптомы со стороны центральной нервной системы .

С лучаи автора были без вскрытий и без бактериологического исследования .

В работе под заглавием:. D i e gegenw artige Encephalitis lethargica— Epidem ie* (M u en ch en er med W ochenschrift 192 0 r. № 19) Dreyfuss различает следую щ ие формы болезни: 1) Enceph alitis lethargica, 2) E ncephalitis choreatica, 3) E athetotica, 4) E. a g i ­ tata (боедов. состояние), 5) E. con vu lsiva, 6) E. m eningitica, 7) E. cum rigore и

8) E. h em ip legica. Часто встречаются пирамидные, или корковые симптомы .

Нередко бывают явления энц еф ал и та стволовой части и бульбарного миэлита (N on ne). Часты аномалии со стороны зрачков и глазных мышц. Автор наблюдал симптомы бульбарного паоалича, а такж е болезн енн ы е полиневриты. Нередки абортив­ ные формы эн ц еф ал ита. Почти в половине случаев отмечается повышенное давление спинно-мозговой жидкости. Геморрагический нефрит и пнеймония осложняют болезнь .

П редсказание се р ь е зн о — из 4 9 человек умерло 9 ( 1 8 °/0)- Чем ху ж е язык, тем про­ д ол ж и те л ь н ее и т я ж е л е е заб ол ев ани е. Из терапевтических средств автор применял колларгол, наперстянку и стэофантин; делал спинно-мозговой прокол, применял раст­ воры виноградного сахара, или поваренной соли, а такж е капельные клизмы, Против невралгических болей назначал пилокарпин .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 51 — Чтобы закончить обзор литературы по клинике этого заболевания, приведу еще реф ерат маститого швейцарского клинициста Eichhorst’a (S c h w eiz med. W och .

1920 г. № 15). озаглавленный „Ueber den Charakter der gegenw artigen G ripp en ep id em ie“ .

Автор наблюдал 14 случаев энцефалита после гриппа, при чем 11 окончились летально ( 7 8,6 ° /0 см ертности). Н азван ие „сонная болезнь" применимо лишь к неко­ торым случаям, так как двигательное безпокойство, по мнению автора, встречается чаще. Кроме E ncephalitis lethargica, есть ещ е Е. stuporosa, Е. jactatoria, Е. choreiformis, Е. epileptiformis, Е. sp asm o clonica, Е. spasmo tonica, Е. paralytica (с явлениями п а р а ­ личей), Е. deliriosa, Е m aniaca lis. Некоторые симптомы напоминают иногда картину м енингита (m enin go en ceph alitis). Автор не сомневается в связи гриппа с энцефалитом .

Т е п ер ь перейду к этиологии страдания. Boccolari в II P oliclin ico сообщил, что он вместе с P a n u si находил постоянно в случаях летаргического эн ц е ф а ­ л и т а особого диплококка, похожего на менингококка; он несколько больше послед­ него, но м еньш е обыкновенных пиогенных кокков. По Граму красится, в небольшом к оли честве встречается прямо в крови, скудно растет на обыкновенных средах, но р азв и ва ется хорошо при продолжительных п ересевах. На обыкновенном бульоне легко р астет, причем получается равномерное помутнение. Н а агаре получаются м аленькие, милиарные, перламутрово белые колонии. На ж елати не, после двух дней, в длину всего канала от укола получаются маленькие колонии; кроме того, происхо­ дит с л або е р а зж и ж е н и е желатины. Микроорганизм этот является патогенным для морских свинок и вызывает картину разлитой диплококцемии .

Gabri в том же итальянском ж урнале, сп ец и ально посвященном этому з а б о л е ­ ванию, находил и культивировал особого микрококка, который стоит между Micrococcus tetragenus u paratetragenus B esan con u Israel’n. Он не обр азует зооглей, красится хорошо обыкновенными средствами, но не по Gram’y и несколько разнится от Micrococcus tetragenus в отношении культуры. Опыты на морских свинках дали о т ­ риц ател ьн ы е результаты. По мнению автора, летаргический эн цеф ал и т обусловли­ вается с е п ти ц е м и е й, вызванной особой разновидностью Micrococcus.tetragenus .

Выше, в работе v Economo, приведены данные W ie s n e r ’a, нашедшаго и культи­ вировавшего в пяти случ.аях летаргического энцефалита особого дипло-стрептококка (Diplo-streptococcus pleomorphus) .

Если резюмировать вкратце приведенные выше литературны е данные, то можно сказать, что летаргический энцеф алит является тяжелым инфекционным ст р а­ данием, возбудитель которого ещ е окончательно не изучен; страдание это п рисоеди­ н яется часто к эпидемическому гриппу, но может протекать и самостоятельно .

С м ертность при этом забол евани и значительная, колеблясь от 18 до 4 0 ° /0, и ум ен ь­ ш аясь к концу эпидемии. Патолого-анатомическое исследование обн аруж ив ает т я ж е ­ лое п ер ер ож ден ие внутренних органов; центральная нервная систем а представляется отечной и гиперемированной; воспалительные очаги встречаются в разных м естах спинного и головного мозга, а такж е в стволовой части. Что касается симптоматологии, то н аи более частым нозологическим признаком является сонливость (inde nomen morbi), и она является часто отдельной фазой страдания, или может иногда зам ен ять стадий двигательного безпокойства. Гиперкинетические формы, характеризую щ иеся между прочим двигательным безпокойством, встречаются довольно часто. Встречаются и другие формы (смотри выше классификацию D reyfuss’a и Eichhorst’a). В типичных случаях болезни различают три стадия: начальный— с повышенной тем пературой, головными болями и бредом; гиперкинетический с двигательным безпокойствсм, чаще всего кончающийся смертью и наконец, при бульбарных явлениях и параличах и п а р е зах глазных мышц н аступ ает третий стадий— летаргический. Считаю необходи­ мым напомнить, что то один, то другой ст а ди й могут отсутствовать, и что симптомы одного периода болезни комбинируются с симптомами другого. Что касается лечения болезни, то из тер апевти ч ески х средств дают колларгол, применяют люмбальную пункцию, производят „промывание организма" растворами виноградного са хар а и по­ варенной соли, применяют капельные клизмы и в случаях двигательного безпокой­ ст в а S p a t ’oM применялся гипноз .

(Продолжение следует) .

–  –  –

Заседание 15 ноября 1919 юда .

Заслушивается доклад д-ра Чарновского на тему, 0 мастоидитах". Описав этиологию, пато­ логическую анатомию и клинику мастоидитов, докладчик демонстрирует 14 человек больных из отделения ушн., горл, и носовых болезней Рижского гос-ля в различных стадиях развития мастои­ дитов и в том числе несколько больных, оперированных им по поводу мастоидитов .

В результате прений по докладу установлено следующее:

1. Связи между заболеваниями уха и зубными болезнями нет. Боли в ухе при зубных бол нях являются лишь отраженными болями .

, 2. Вследствие недостаточного подчас знакомства медицинского персонала с ушными болез­ нями, часто имеют место, особенно на фронте, недопустимое во многих случаях спринцевание ушей и определение болезненного состояния ушей при помощи „свиста". То и другое необходимо оставить как факторы, приносящие прямой вред здоровью больных .

3. В виду большого числа ушных больных на фронте признано необходимым выработать струкцию для медицинского персонала по уходу за ушными б-ными. Разработка „Инструкции" по­ ручается комиссии в составе докладчика д-ра Чарновского и д-ров Святухина, Кадникова и Jleвенталя .

–  –  –

§ 3 .

По предложению т. Христофорова «оставлен на очередь вопрос о причинах повышения смерт­ ности от дизентерии за последнее время. В результате прений по вопросу избирается комиссия из 2-х лиц т. т. Райц и Мирошниченко, коим поручается к следующему заседанию представить доклад по затронутому вопросу .

–  –  –

§ 1 .

Заслушивается доклад д-ра Грегори на тему: „Практические указания для ведения общего наркоза" .

Ведение общего наркоза доверяется обычно лицам малоопытным, только в Англии ведут наркоз врачи, специально изучившие его .

Правильное ведение общего наркоза чрезвычайно важно для получения спокойного сна, без осложнений. Состояние пульса, дыхания, зрачков дает опытному лицу все данные для суждения об отношении больного к наркозу и выяснения необходимого количества капель хлороформа или эфира, падающих на маску для наступления сна и поддержания его. Можно различать три фазы действия наркотизирующего вещества на больного; первая ф аза—фаза усыпления, вторая—фаза идеального сн а—ровное, храпящее дыхание, равномерный, замедленный, полный пульс, рефлекторная непод­ вижность зрачков при сужении их; третья ф аза—фаза паралитическая. Вторая фаза значительно короче для хлороформного сна, чем для эфирного, а потому при даче хлороформа требуется больший опыт и большая бдительность. Дача как хлороформа, так и эфира должна происходить равномерно по каплям. Маска должна быть вполне проходима для воздуха (маска Эсмарха). Перед дачей эфира должны быть особенно тщательно изследованы легкие, перед дачей хлороформа сердце. Функциональ­ ную работу мышцы сердца можно определить по совокупности проб: дыхательной— Штанге, подня­ тием ног—Каценштейна, усилением кровяного давления при движениях по Мартине. Необходимо исключить status thymo—lymphaticus, служащий противопоказанием для общего наркоза. Увеличение глоточной миндалины наряду с другими признаками может говорить о наличии status thymolymphaticns .

Из прений по докладу выяснилось:

1. Нормальным способом дачи наркотизирующего вещества надлежит считат капельный спо­ соб при маске, вполне проходимой для воздуха .

2. Каждый вид наркоза и обезболивания имеет свои показания и противопоказания .

3. В целом ряде случаев без общего наркоза обойтись не представляется возможным .

4. Местное обезболивание следует применять в возможно широких размерах .

5. Общий наркоз обязательно должно вести лицо, достаточно опытное в применении его .

–  –  –

§ 1 .

Заслушивается доклад д-ра Л евенталя на тему:.П одача первой хирургической помощи" .

В своем докладе д-р Левенталь указывает на способы остановки кровстечений, подробнее останавливаясь на тех топографических пунктах, где легче всего могут быть прижаты кровоточащие сосуды. В целом ряде случаев для остановки кровотечения достаточным оказывается плотная тампанада; как докладывалось на с'езде хирургов в одном случае ранения сонной артерии удалось временно остановить кровотечение тугой тампонадой и наложением швов на кожу. В случаях шока докладчик видел очень хорошие результаты от применения эфирного наркоза .

Д-р Святухин возражает против применения эфирного наркоза при шоке, т. к. именно в этом состоянии имеется анемия мозга, которую эфирным наркозом мы еще больше можем увеличить, ибо в первой стадии эфирный наркоз вызывает расширение периферических сосудов и сужение глубо­ ких сосудов .

Д-р Грегори говорит, что из опыта с большим материалом предыдущей войны он вынес впе­ чатление, что при шоке хорошие результаты давало применение морфия, при котором деятельность сердца повышалась и можно было приступить к операции под эфирным наркозом; при большом на­ плыве раненых всем стонувшим и вообще тяжелым больным обычно впрыскивался морфий .

Дскладчик д-р Левенталь в заключительном слове говорит, что морфий во многих случаях шока и тяжелых ранений вообще давал очень хорошие результаты, что касается эфира, то опыт показал, что его применение облегчает явления шока .

–  –  –

П редсед ател ь, резю мируя п ре н и я, говорит, что наблю даш и еся до сих пор случаи рожистых] за б о л е в а н и й к с частью протекаю т большею частью доброкачественно. Необходимо однако принчть ;

меры к ли к в и да ц и и р а сп р о с т р ан и в ш е й ся ин фекции .

–  –  –

§ 2. I Заслушивается доклад д ра Штаркера „к казуистике гиперкинезов”. Докладчик сделал очерк | гемихореи, гемиатетоза и ротаторного тика, иллюстрируя эти заболевания демонстрацией соответст­ вующих больных. Патогенез насильственных движений н е л ь з я е щ е считать окончательно выяснен­ ным; по всей вероятности очаговые симптоматические движения насильственные (гемихорея и ге­ миатетоз) обусловливаются раздражением зрительного бугра или путей, связующих его с красным ядром и мозжечком. Что касается ротаторного тика, то он в описанном случае истерического про­ исхождения. Детская истерия часто протекает моносимптоматично .

§ 3 .

Д-р Ш таркер демонстрирует патологоанатомический препарат опухоли мозжечка. Видны две глиосаркомы: одна в левой ножке мозжечка к Варолиеву мосту, другая в передней части верхнего червяка, давившая на дно 4-го желудочка и обусловившая внезапную смерть. Опухоль клинически протекала при застойных сосках, легкой атаксии ерхних конечностей, пошатывании при закрытых глазах и атаксической мозжечковой походке .

Д-р Михайлов интересуется участием oculomotorii в данном случае .

Д-р Штаркер указывает, что в данном случае имело место разстройство координации движе­ ний глазного яблока .

Д-р Чарновский спрашивает, какая разница клинически может наблюдаться между опухолью и абсцессом в этой области мозга, если последний, как это часто бывает, протекает при нормальной температуре .

Д-р Штаркер указывает, что дифференциальная диагностика может в таких случаях оказаться весьма затруднительной .

Д-р Грегори спрашивает, не допустимо-ли испытать в случае перемежающейся хромоты пере­ вязку вены .

Д-р Штаркер сомневается, чтобы перевязка вены дала хороший результат, так как суть бо­ лезни сводится к явлениям рефлекторным .

§ 4 .

Д-р Полубояринов демонстрирует больного красноармейца с недоразвитием половых органов .

Собрание интересуется вопросом о пригодности больного к военной службе. Большинство приходит к выводу, что больного можно подвести под статью росписания болезней, предусматриваю­ щую задержание яичек в паховых каналах .

§ 5 .

Д-р Полубояринов „О С‘езде эпидемиологов в Москве". Первыми на С‘езде были поставлены вопросы о статистических и этиологических данных по сыпному тифу. Представитель Наркомздрава д-р Сысин сообщил, что сыпной тиф ^а время.эпидемии дал 4*/а миллиона заболеваний, причем смертность колебалась от 3— 15°/0. Наибольший процент заболеваний дала средняя полоса России .

Источником эпидемии в 1918 г. было мешечничество, в 1919 г.— Сибирь и Красная Армия. Пра вильнее считать, что за время эпидемии уже переболело около 10 миллионов т. е., около 10°/с всего теперешнего народонаселения России. Эти 10 миллионов, как „иммунный барьер” дают некоторую надежду на уменьшение эпидемии в сезон 20/21 г .

Цифры приведенные представителем Главсанупр говорят об уменьшении в армии сыпного тифа и увеличении возвратного з а период 18—20 г. Средняя месячная заболеваемость за 18—20 г .

с. т. 18,08 на 1000, средняя мес. заболеваемость возвр. тифом 17,6 на 1000. Заболеваемость медпер­ сонала 414 на 1000 или 41 о/0 смертность 18°/о. Уменьшение заболеваемости сыпным и возвратным тифом летом идет неодинаково: так к середине лета сыпной тиф уменьшается в 10 раз, возвратный в 31/а раза .

Д-р Розов, касаясь вопроса об иммуните к вшам, говорит, что последним обладает в боль­ шей степени, повидимому, младший санперсонал и медперсонал, чем высший. Этим можно об!яснить большой процент заболеваемости среди врачей в сравнении с другими медработниками .

Д-р Лебедев обращает внимание на тот факт, что иммунные люди, не заболевая сами, я вл я­ ются переносчиками заразы. Что же касается повышения заболевания в зимнее время, то нужно сказать, что как только начинают одеваться теплые вещи и полушубки, сразу же повышается забо­ леваемость и наоборот, когда снимаются теплые вещи, заболеваемость падает Д-ра Цащ?ин и Розов предполагают, что тут все дело в вентиляции: чем больше последняя, тем меньше благоприятных условий для развития вшей и гнид .

–  –  –

Д-р Грегори говорит что в случаях с‘ужения пищевода вследствие ожогов наложение ж е л у ­ дочного свища дает иногда настолько хорошие результаты в смысле прохождения пищи через пи­ щевод, что можно было приступить к закрытию свища .

§ 2 .

Д-р Ш таркер демонстрирует двух больных, которым произведена была операция сшивания се" далишного нерва. Война это травматическая эпидемия, повторяет докладчик, выражение Пирогова, она дает массу поучительных случаев, которые заставляют приветствоветь результаты совместной деятельности невропатологов и хирургов. Один из демонстрируемых б-ных был ранен в 1919 г. в седалищный нерв. Б-ной страдал сильными болями с характером жжения в б-ной конечности и не мог совершенно ею пользоваться. После операции боли исчезли, б-ной теперь ходит, движение су­ ставов тоже стали лучше. Другой б-ной тоже был ранен в седалищный нерв, интересно отметить, что если седалищный нерв ранен высоко, то обыкновенно задета бывает область разветвления nervi peronei, если ниже—то этого не бывает. Имеющаяся у последнего б-ного язва на стопе воз­ никла на почве трофических расстройств. Что касается-времени операции, то большинство хирургов того мнения, что необходимо оперировать возможно раньше .

Д-р Грегори. Первый из этих б-ных был оперирован через 2 мес. после ранения. Нерв был разрушен вблизи больш. седалищного отверстия. Оперировать пришлось очень высоко. 2-ой больной был оперирован через 3 месяца после ранения, причем имелся значительный дефект нерва, который сшит при помощи пластического способа. Д-р Грегори показывает схему сшивания нерва .

Д-р Черномордик спрашивает, не нарушается ли жизнеспособность нерва тем, что сшивается лишь часть его .

Д-р Грегори об'ясняет что для возрождения нерва иногда бывает достаточно даже лигатуры, которою сшит нерв. По этой лигатуре нерв как бы ползет и восстановляется .

Д-р Стрелов спрашивает, было ли достигнуто первичное натяжение в обоих данных случаях, и что бывает в подобных случаях, если возникает нагноение .

Д-р Грегори отвечает, что чем лучше заживление, тем скорее востановляется функция ко­ нечности. В обоих этих случаях заживление было гладкое. Всего д-ру Грегсри пришлось сшивать седалищный нерв 6 раз .

Д-р Ш таркер демонстрирует несколько б-ных, одержимых афазией. Осветив литературу воп­ роса и указав на различные клинические виды афазии, докладчик подробно останавливается на афазии истерического происхождения, и афазиях, обусловленных поражениями центральной нервной системы и при этом об'ясняет, что в патогенезе этого страдания играет роль расстройство коорди­ наций в функциях центра речи, центра слуха, центра зрения и центра письма № Один из демонстрируемых б-ных был ранен в голову, в левую теменную область сапожным ножем, повидимому с нарушением целости кости У другого б-ного имеется заикание в такой резкой степени, что речь его не простирается дальше попыток произнести первый слог какого-нибудь слова .

Третий б-ной страдает афазией истерического происхождения. Причинами афазии м. б. тромбоз эмболия, абсцесс мозга, или же афазия м. б. вызвана и функциональными расстройствами. Что касается лечения афазии, то последнее очень трудно. В тех случаях, где предполагается наличность рубцов, давящих на центр речи иногда с хорошим результатом применяется оперативное лечение .

Д Р Грегори говоря об оперативном лечении различных дефектов в черепной покрышке упо­ минает о случаях, когда дефекты эти приходилось с /спехом закрывать пластинками из ребер .

Д-р Полубояринов спрашивает, не наблюдались ли какие нибудь припадки в течении афазии .

Д-р Штаркер: у больных наблюдались иногда припадки эпилептического характера. Однако вследствие трудности собирания анамнеза у таких б-ных вопрос этот не всегда остается выясненным § 4 .

Продолжение доклада д-ра Полубояринова о е'езде эпидемиологов в Москве Об изменениях во внутренних органах и в крови, и патологоанатомическая картина при сып­ ном тифе. Паталогоанатомическая картина при сыпном тифе мало чем отличается от паталогоанатомической картины при септицемии без местной локализации. К особенностям при сыпном тифе надо отнести сыпь, изменения со стороны мозга и его оболочек. Крбвоизлияния в мозгу бывают или пунктирного харакгера, или иногда достигают величины голубинного яйца. К более характерным изменениям анатомического характера при сыпном тифе надо отнести поражение в 4 0% надпочеч­ ников Там наблюдаются кровоизлияния в коре, деструктивно-тромботические процессы в ней, блед­ ность и расплавленность всего органа .

Диагностика сыпного тифа по патологоанатомической картине не может считаться строго научной .

Гистологические изменения прежде всего касаются сосудистой системы, где мы имеем endovasculitis verrucosa thrombo-vasculitis destructiva и первичной некроз mediae без развития тромботиче­ ских и пролиферативных процесов. Процесс захватывал не только кору, но и кортикальную сеть в мозгу, особенно дно 4-го желудочка, сосуды яичка, надпочечники и проч .

Интересные изменения наблюдаются в симпатической нервной системе, особенно в ее шей­ ных ганглиях .

Пневмонические фокусы носят характер не бронхогенного проискождения а гематогенногоГангрена осусловливается растройством периферического кровообращения и изменениями в vasa vasorum .

Возрождение тканей (анатомическая реконвалесценция) при сыпном тифе значительно дли­ тельнее периода клинического выздоровления. Начинаясь на 3— 4 недели болезни, это анатомиче­ ское выздоровление заканчивается лишь к 6—8 неделе .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 62 — Д-р Михайлов делится впечатлениями вскрытий трупов, умерших от сыпн. тифа и сообщав, что при этом ему часто удавалось находить значительные субплевральные и субперитонеальные кровоизлияния. Об этом говорилось и на прошлогоднем с‘езде бактериологов. Нужно обратить вни­ мание на разницу между сыпным тифом и эпидемическим цереброспинальным менингитом с сыпью .

Только гистологическое изследование петехий и нахождение менингококков может в таких случаях решить вопрос о диагностике. В смысле предсказания большое значение имеет реакция аглютинации: чем скорее наступает свертывание, тем тяжелее будет протекать тиф и наоборот, чем реакция будет проходить медленнее, тем течение тифа будет легче .

Д-р Штаркер делится впечатлениями от наблюдавшихся им различных осложнений в сфере нервной системы. Отмечается обилие невритов с поражением чувствительной и двигательной сферы .

Заболеваний спинного м зга наблюдать не приходилось. Много случаев, осложнений локализирова­ лось в головном мозгу .

Д-р Полубояринов. Проф. Плетнев указывает, что суть дела при сыпном тифе заключается, в страдании не центрального а „периферического сердца .

Д-р Грегори указывает на огромное значение последнего обстоятельства в тех случаях, когда приходится почему либо оперировать б-ного, только что перенесшего сыпной тиф. Приходится ска­ зать, что если центральное сердце уже оправилось после сыпного тифа, то еще не оправилось „пе­ риферическое сердце* .

Припоминается случай аппендицита, при котором совершенно неожиданно получилось ослож­ нение с гангреной кишки, подвергшейся во время операции лишь незначительной травматизации .

Окончившийся летально случай, на секционном столе обнаружил тромбоз брыжеечной артерии Дру­ гой случай—грыжи, с хорошо протекавшим послеоперационным течением, потом вдруг нагноившейся и осложнившейся перитонитои На вскрытии—гангрена кишки на почве тромбоза артерий брыжей­ ки. Легкою ранимостью периферической кровеносной системы надлежит об'яснить предрасположение перенесших недавно сыпной тиф к обморожениям конечностей, даже в небольшие морозы. Гистоло­ гически картина поражения периферических артерий бывает настолько характеона при сыпном тифе, что одна эта картина м. б. достаточной для установки диагноза сыпного тифа .

–  –  –

Научное совещание военных и кр. крестных врачей г Вологды от 25j l X 20 г .

1 .

§

Д-р Прибытков демонстрирует б-ных с искусственными заболеваниями:

1) Четверо б-ных с искусственными флегмонами на боку и голени. Все больные в данном случае прибыли в гос-ль приблизительно в одно и тоже время. Все они уроженцы одного и того же уезда, служат в одном и том же полку и в одной и той же роте, и заболели в одно и тоже время Указав историю искусствен, флегмон, докладчик описывает клиническое течение их. Послед­ нее обыкновенно протекает доброкачественно .

2) Б-ной с анкилозом в локтевом суставе. Наложение жгута в таких случаях выше анкилозированного сустава и обезкровление конечности бывает достаточно, чтобы искусственный анкилоз был распрямлен .

3) Б-ной с перетяжками на голени и пальцах рук .

4) Двое больных с отеками конечностей. Гипсовая повязка в таких случаях часто дает зн а­ чительное улучшение .

Д-р Л евенталь припоминает случаи из прошлой и настояшей войны Обычно наблюдаются случаи впрыскивания керосина. Наблюдался один случай впрыскивания мочи, вызвавший огромную флегмону. .

Д-р Федосеев спрашивает, не применяются ли комбинированные движения конечностей при искусственных анкилозах? На Кавказе наблюдаются особые „армянские" отеки от постоянного по­ стукивания и раздражения кожи на конечности .

Д-р Сандлер делится впечатлениями от виденных им случаях искусственных флегмон. Точка на месте уколов, вялость тканей, синева, темная окраска жидкости при разрезе—отличительные признаки таких флегмон .

Д-р Стрелов вспоминает о случаях припухлости на тыле кисти, вызванных покаППчиванием и длительным раздражением .

Председатель резюмирует прения и вспоминает свои наблюдения над искусственными забо­ леваниями во время набора новобранцев в Гройцах, когда из 200 чел. явившихся принято было лишь 10 человек, остальные оказались в массе случаев без большого пальца на ноге, или с отеком голеней. Гангрена большого пальца ноги обычно производится при помощи 4-х палочек ляписа по­ ложенных сверху, снизу и по бокам, поверх согревающий компресс. Перетяжка голени и покалачивание втечение м-ца давали длительный отек и утолщение вроде слонового перерождения в мини­ атюре. Гипсовую повязку в таких случаях нужно держать не меньше 2-х недель. Демонстрированные сегодня искусственные флегмоны повидимому произошли от впрыскивания керосина .

2 .

§ Продолжение доклада д-ра Полубояринова о с'езде эпидемиологов в Москве. Клиника сыпно­ го тифа Продромальный период тянется от 3 - 7 дней, при явлениях общей слабости, болях в руках и ногах, утомляемости, несоответствии между пульсом и дыханием. На 3 4 день болезои t° дости­ гает maximum'a, держится 12—16 дней Падение критическое. Бывает иногда ложный кризис с па­ дением t° на 11— 12 день. После окончания лихорадки tO часто бывает долгое время субнормальной .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 63 — Период выздоровления тянется до 18 дней. Во время болезни пульс скорее замедлен сравнит, с 1, В самом начале бо-ни можно наблюдать небольшие пятнышки на язычке. На 2—3 день сыпь на теле. Розеолезно-папулезная сыпь дает права сделать хорошее предсказание. Разлитые синие пятна предсказание ухудшают. Селезенка увеличена не всегда. Печень всегда увеличена. Признаком сып­ ного тифа, между прочим, можно считать и затрудненное высовывание языка, что в менее резкой степени наблюдается при других инфекционных заболеваниях .

Перетяжкой конечности можно вызвать появление сыпи в сомнительных случаях .

Спазм сосудов легче всего наблюдается на кончике языка. Спазмом сосудов об‘ясняется также большое число пролежней у сыпно тифозных б-ных Сыпно-тифозные б-ные обычно теряют в той или иной степени слух. Инфекция действует на память .

Наблюдается характерный бред. Появляется инфантильность. Из осложнений при с. т. следует упомянуть: о гангренах пальцев стоп, голеней; о пролежнях: под обручальными кольцами, от дер­ жания одной ноги на другой, от складок постели; о некрозе языка; о паротите, возникающем от свертывания муцина в выводном протоке железы иот ее инфекции; о гнойных плевритах со стрептококами; о флегмонах на местах подкожных впрыскиваний, о параличах периферических нервов;

о стенозах гортани; о глухоте; о гнойных отитах, протекающих скрыто; о гнойных менингитах вследствие заболеваний носа; о заболеваниях соединительной оболочки глаз и роговицы; о парали­ чах зрительных нервов .

При лечении сып. тифа прежде всего следует обратить внимание на уход за больными .

Надлежащий уход за б-ными и наблюдение за общим состоянием всего организма предупреждают иногда то или другое осложнение. Камфора, Nux Vomica, Coffein, Диуретин, Адреналин, солевые вливания, обливания, обтирания, кровоизвлечения, обмен жидкостями—обычные необходимые средства .

Интересны попытки прививок холеры, которая купирует заболевание сып. тифом. Наблюдав­ шиеся случаи давали падение t° и отсутствие осложнений. Как средство понижающее свертываемость крови рекомендуется лимонокислый натий (0,2—0,5) на 100,0; пептон 0,1—0,2 на 50,0 дает пони­ жение кровяного давления, уменьшалось число смертных случаев. Пересыхание организма необхо­ димо устранять частыми вливаниями, сгорание—введением больших количеств питательных ве­ ществ .

Имеются наблюдения над лечением тяжелых сыпно-тиф. бо-ных сывороткою реконвалесцентов:

100,0— 150,0 сыворотки от перенесшего заболевание на 6—9 день после падения t°. Из 38 случаев тяжелого тифа при этом способе лечения умерло лишь 7 человек. При этом наблюдалось понижение t°, улучшение деятельности сердца и т. д .

Предсказание улучшают: не быстрый под‘ем t°, отсутствие потрясающего озноба, пульс неболее 100 в м, влажный язык, обильное мочеотделение, розеолезно-популезный характер сыпи, увеличение селезенки, отсутствие ин'екции кон'юнктивы, кровяное давление не ниже 80—85, отсут­ ствие пневмонических гнезд, прояснение сознания, жажда и аппетит к концу б-ни .

Предсказание ухудшают: белок в моче, носовые кровотечения, потливость, судороги, бред .

Смерть при сып. тифе часто бывает от паралича продолговатого мозга, где бывает очень много кровоизлияний. В таких случаях искуственное дыхание втечении продолжительного времени при условии удовле ворительной работы сердца может спасти б-ного .

Течение сып. тиф. у детей бывает значительно легче, с меньшим процентом смертности и осложнений. Наблюдаются случаи сыпного тифа без сыпи с течением более легким и менее про­ должительным. Случаи повторения сыпного тифа наблюдались профес. Плетневым 8 раз., профес .

Марциновским—тоже 8 раз .

Д-р Сахарова обращает внимание на большое число наблюдавшихся случаев присоединения рожи к течению сып. тифа и интересуется, почему этот вопрос не затронут был на с‘езде .

Д-р Черномордик делится впечатлениями, вынесенными им из клиника проф. Игнатовского;

там применялись. Calcar chlorat. 5,0—200,0 три раза в день по 1 стол, ложке, адреналин, камфора, физиологический раствор до 2000,0 ежедневно .

Д-р Лебедев тоже обращает внимание на полное отсутствие указаний на рожу после сыпного тифа на Московском с'езде и, рассказывая о роли, которую сыграла рожа в Вологде втечении прошлой эпидемии сыпного тифа, иллюстрирует свои соображения диаграмами и рядом статистических цифр .

Д-р Розов говорит, что случаи повторяемости сыпн. тифа могут быть отнесены к случаям нераспознанных ти^ов. Говоря об осложнениях сыпного тифа, д-р Розов рассказывает о случае при­ соединения брюшного тифа к течению сыпного тифа Д-р Тушев указывает, что некоторыми при сыпном тифе применяется впрыскивание hydrargyr cyanati и при этом наблюдались благоприятные результаты .

Д-р Сандлер рассказывает о наблюдавшейся им эпидемии сып. тифа на Петрозаводском фронте и говорит, что иногда характерные изменения при сыпном тифе весьма сходны с характер­ ными изменениями при испанке .

Д-р Парнес обращает внимание на хорошие результаты от применения атоксила при лечении сыпного тифа .

Д-р Полубояринов в заключительном слове докладчика говорит, что вопрос о роже, так остро стоявший в Вологде, действительно не был достаточно освещен на с'езде. Повидимому в Вологде имеются особые условия для распространения рожистых процессов. Касаясь вопроса о применении адреналина, докладчик рекомендует избегать его у стариков. Случаи повторяемости сыпного тифа вполне доказаны проф. Барыкиным. Что касается лечения возвратного тифа сальварсаном, то име­ ются голоса, высказывающие сомнение в пользе этого лечения .

Председательствующий д-р Грегори резюмирует прения и указывает на интерес, который возбуждает клиника сыпного тифа. Говоря об ссложнениях сып. т и ф ^ в хиругической практике, Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru 64 д-р Грегори рассказы вает о характере наблюдавшихся им гангрен и абсцессов. Restitutio ad tntegrum совершается очень поздно. Это может послужить иногда причиною даже летального исхода при операциях, производящихся раньше 1 % м-ца после сып. тифа. В заключение д-р Грегори упоминает о способе лечения сыпного тифа д-ром Ливановым с интравенозным вливанием лимонокислого натрия и хороших результатах такого способа лечения .

Протокол № 14 .

Заседание 9 X. 20 .

§ 1 .

Читаются и утверждаются протоколы предыдущих заседаний .

§ 2 .

Д-р Чарновсклй демонстрирует б-ных с искривлением носовой перегородки; одного—до опера­ ции, другого—после операции. Коснувшись вкратце этиологии и клиники указанного заболевания, докладчик описывает ход операции подслизистой резекции носовой перегородки по Killan’y и демон­ стрирует инструменты, употребляющиеся при этой операции .

Д-р Лебедев интересуется частотой распространения заболевания .

Д-р Рукин спрашивает, не наблюдается ли рецидивов после операции, и указывает, что тоеретически имеются условия для возникновения рецидивов .

Д-р Цацкин, касаясь вопроса об этиологии искривлений носовой [перегородки, обращает вни­ мание на возникновение этого страдания вследствие неправильных родов например, при лицевом положении .

Д-р Чарновский говорит, что по своей частоте это одно из наиболее распространенных забо­ леваний носа. Почти у всех людей, особенно в зрелом возрасте, имеется искривление перегородки .

Вопрос лишь в степени этого искривления. Что касается рецидивов, то таковых наблюдать не при­ ходилось. Е сть несколько случаев, оперированных несколько лет тому назад; перегородки у этих больных стоят прямо и дыхание через нос свободно' .

§3 Д-р Грегори демонстрирует больного, страдавшего расширением вен семянного канатика и подвергшегося недавно операции. Последняя состояла в следующем: после разреза в паховой области семянной канатик был мобилизован и musculus oremaster был сложен в несколько складок и укреп­ лен в таком положении швами. Укороченный таким образом musculus cremaster был пришит к annulus externus canalis inguinalis Таким образом значительно свисавшее до операции яичко оказалось под­ тянутым к annulus .

§ 4 .

Заслушивается доклад д-ра Левенталя на тему. „О показаниях к операции при острых аппен­ дицитах* .

Указав на частоту и распространение заболевания, докладчик припоминает наблюдавшееся им несколько случаев, когда больные погибали только потому, что во время не попадали к хирургам .

Существует большое различие во взглядах авторов во вопросу о показаниях к операции, а потому интересно провентилировать этот хотя и старый, но всегда жизненный вопрос .

Интересно отметить тот факт, что частота заболеваний аппендицитом все более и более воз­ растает. Это об'ясняется усовершенствованием способов диагностики заболевания Докладчик при­ водит статистические данные Ашева и Боброва о числе найденных этими авторами аппендицитов на трупах. При решении вопроса, имеется ли в’ каждом данном случае ограниченнее воспаление, или уже распространенное, необходимо взвесить все данные изследования б-ного .

Рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса и болезненность при самой легкой пальпации указывают с несомненностью на то, что процессом задета брюшина Напротив, если имеется болез»

ценность лишь при исследовании в области отростка, если напряжения мышц живота нет и всюду имеется чистый тимпанический оттенок при перкуссии, то мы вправе предположить, что болезнен­ ный процесс еще ограничен. С операцией можно ждать, если есть указания на осумкованный про­ цесс. Докладчик демонстрирует ряд рисунков со схематическим изображением различных стадий развития ограниченного и разлитого воспаления при аппендицитах и подробнее останавливается на клиническом течении различных форм заболевания. Для диагностики очень важное значение имеет исследование через прямую кишку. Некоторые особенности наблюдаются в течении аппендицитов у женщин; причем смертность от аппендицита у женщин бвльше, чем у мужчин. Подводя итоги всем соображениям по вопросу о вмешательстве при остром аппедиците и принимая во внимание данные личного опыта, докладчик склоняется в сторону немедленного вмешательства, раз только припадки острого аппедицита установлены. Выжидать можно лишь тогда, когда имеется убеждение, что вос­ палительный процесс уже отграничен, или осумкован .

Д-р Соловьев указывает на большое разнообразие взглядов по вопросу о показаниях к вме­ шательству. Сторонниками операци в течении первых 24-х часов во всех острых случаях аппенди­ цита являются, между прочим, врачи Обуховской больницы в Петрограде. Вопрос о показаниях к операции после того, как прошел первый припадок, еще далеко не разрешен. Лично оппопент того мнения, что вмешательство необходимо или в течении 24 х часов, или уже необходимо длительное выжидание .

Д-р Цацкин говорит об особенностях аппендицитов у женщин. В этой области бывает много ошибок вследствие принимающихся часто за аппендицит различных заболеваний половой сферы у женщин. Можно сказать, что % „аппендицитов* у женщин вовсе не аппедициты. Поучительны Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 65 — случаи Лексера и Винтера, оперированные по поводу аппендицитов и во время операции оказав­ шиеся случаями внематочной беременности. Московские гинекологи, ставши было на точку зрения необходимости вмешательства при аппендиците в первые 24 ч., после 15 или 20-ти случаев лож­ ного аппендицита, принуждены были отказаться от такой поспешности у женщин. Ввиду всего этого нельзя оперировать женщин по поводу аппендицитов в первые 24 часа .

Д-р Полубояринов. В вопросе об аппендиците существует огромное разнообразие мнений .

В первые 24 часа оперировать, конечно, не опасно. Число случаев смерти в первой период болезни значительно меньше чем в последующие периоды. Вопрос о показаниях к операции во второй пе­ риод требует еще разработки .

Д-р Штаркер. При истерии может быть рвота, метеоризм) ложная беременность и т. д. .

Может быть и ложный аппендицит. Необходимо, поэтому, в случаях аппендицита у нервных и истерических суб'ектов, обследование невропатолога .

Председатель подчеркивает ценность доклада, основанного главным образом на личном опыте .

Прежде хирурги стояли за раннее вмешательство. Теперь появился лагерь сторонников самых ранних операций, как например, проф Цейдлер, а за ним врачи Обуховской б-цы, но их не много .

Личный опыт дает право заключить, что если было уже 2 приступа аппендицита, то непременно будет и 3 й и 4-й и т. д. Самое трудное провести больного через межуточный период Профессор Минц указывает, как на показание к немедленной операции на рост пульса, повышение t°, метео­ ризм и наличие выпота. Профессором Минцем дана формула Э + ^ + П + б, где Э обозначает экссудат, t° температура, П — пульс и б -боль. Отсутствие параллелизма в росте элементов этой формулы при аппендиците есть показание к немедленной операции в межуточном периоде .

Протокол № 15 .

Торжественное заседание 18 окт. 1920 г. в ознаменование годовщины научного со­ вещания врачей .

Председатель об'являет заседание открытым и оглашает порядок дня .

§ 1 .

Заслушивается слово д-ра Л евенталя на.тему,,Воспоминания о д-ре Мирошниченко, как научном работнике* .

В торжественный день празднования годовщины существования нашего научного общества, говорит докладчик, вспомним о нашем дорогом товарище, Тимоне Николаевиче Мирошниченко .

Несмотря на ужас гражданской войны, несмотря ни на что, наука и мысль не гаснут В стенах Рижского г-ля вот уже год существует общество, живущее научной жизнью .

Одним из наиболее выдающихся членов э -foro общества и его вдохновителем был покойный Тимон Николаевич. Это был талантливый врач и молодой ученый, для которого наука была смыс­ лом его существования Еще на студенческой скамье он был замечен профессорами академии, как выдающийся студент, и они беседовали с ним, как с будущим своим коллегой. Но недолго покой­ ному пришлось работать на поприще науки. Война 1914 г. отрывает его от научной работы и все­ цело погружает в жизнь фронта. Но и на поле брани Мирошниченко не переставал глубоко чувствовать и думать. И здесь, в качестве хирурга по воле судьбы, проявляется талантливость его натуры. Здесь возникает у него целый ряд идей, имеющих большое научное значение. В минуты тяжелых переживаний и усталости он упивался произведениями изящной литературы. Он всегда горел жаждой знаний— во всех областях, и работа на фронте не могла удовлетворить этого человека, посвятившего себя научной деятельности. И не было конца его радости, когда были напечатаны его первые научные исследования .

Мы не можем вспомнить об этом большом человеке без тяжелого чувства сознания, что его нет среди нас .

Но жажда знаний которою горел Мирошниченко, зажигает и нас «огнем любви к науке. Дух Мирошниченко чувствуется в нашей среде. Своими скромными научными трудами и иаысканиями мы будем поминать порывы нашего покойного друга .

§ 2 .

Д-р Грегори оглашает отчет о деятельности „Научного совещания врачей г. Вологды* за истекший год .

С момента начала мировой войны 1914 г, говорит оратор, наука как бы заглохла. Мы, врачи оторваны от клиник, от Европейской научной мысли. Испытывая тягостное чувство отсталости, мы надеялись в наших научных совещаниях найти то, чего мы лишены были вследствие войны.— Наши совещания мало по малу стали популярными среди врачей. Ими начинает интересоваться и центр;

к нам обращаются иногда за разрешением тех или иных научно-практических вопросов. Докладчик оглашает темы заслушанных в истекшем году докладов и демонстраций на протяжении имевших место пятнадцати научных совещаниях .

§ 3 .

Секретарь оглашает статью из газеты „Красный Север", посвященную сегодняшнему тор жеству .

§ 4 .

Заслушивается доклад д-раТушева: „Очерк работы Прозекторской Рижского Военн. Госпиталя1 * .

Начало доклада посвящается памяти д-ра Мирошниченко и воспоминаниям о нем из времен студенчества .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 66 — Переходя к статистике вскрытий, докладчик сообщает следующие цифры. За время работы прозекторской в г. Вологде, т. е. с 1п. 20 по 18,х.20 было всего 277 смертных случаев и 150 вскры­ тий. Из них— с 1 п по 15.V, т. е. за время заведывания прозекторской д-ром Мирошниченко, было 192 смертных случая и 81 вскрытие (частота вскрытий до 40°/0). С 15.V (день первого вскрытия докладчика)—было 85 смертных случаев и 69 вскрытий (частота вскрытий до 90°/0). С 15.v по

18.x общее количество в скры т и й = 84. Из этого числа 14 вскрытий произведено в 168 госпитале и 1 в 5-м госпитале кр. креста .

Распределение вскрытий по месяцам:

Май (П-я п о л о в и н а )

И ю н ь

Июль

А в г у с т

С е н т я б р ь

Октябрь (I п о л о в и н а )

Распределение вскрытий по отделениям Рижского Воен. Г-ля .

2-ое в н у т р е н н е е

Хирургическое

У ш н о е

1-ое внутреннее 6 „ П ассаж | Ж енское

Нервное )

Сравнивая прижизненные и посмертные диагнозы, докладчик делает следующие выводы:

1) Диагнозы прижизненный и посмертный сошлись в 38 случаях .

2) Диагноз патологонатомический развивал и дополнял прижизненный диагноз—также в 38 случаях .

3) Диагнозы прижизненый и патологоанатомический разошлись существенным образом—в 6 случаях .

4) Диагноз ставился лишь при вскрытии, без прижизненного диагноза—в 2-х случаях .

5) Сложные прижизненые диагнозы подтверждались нередко .

Выводы эти докладчик иллюстрирует описанием относящихся к ним случаев .

§ 5 .

Д-р Грегори демонстрирует недавно оперированного им б-ного по поводу огнестрельного р а­ нения брюшной полости с повреждением кишечных петель. Вспоминая подобные случаи ранения брюшной полости, докладчик указывает что громадное большинство таких случаев оканчивалось летально. Данный случай, оперированный чевез 8 часов после ранения, закончится, повидимому, вполне благополучно. В настоящее время (5 й день после операции) б-ной находится на пути к выздоровлению, несмотря на обнаруж. при операции явления перитонита в окружности пораненных кишек, ввиде фибринозногнойных налетов, приблизительно на протяжении 15—20 с от места ранения .

Д-р Цацкин в своем слове по'поводу смерти д-ра Мирошниченко и годовщины существования научного общества подчеркивает заслуги покойного, который был одним из найболее активных инициаторов „Научного Совещания". Старый Рижский Госпиталь был подходящей почвой для на­ учной работы д-ра Мирошниченко и поэтому утрата его врачами госпиталя поистине незаменима .

К счастью нашлись люди, которые не забыли заветов покойного и в настоящее время мы видим, что наше научное общество имеет все данные для дальнейшего процветания

–  –  –

болевания: с'ужение ani et recti, укрепление recti, фиксация и подтягивание recti et col. sigmoidei, резекция и т. п. Профессором Вреденом предложен поворот кишки на 180° и фиксирование ея в таком состоянии. В тяжелых случаях применялась резекция кишки по Mikulitsch’y с обнажением брюшины. Все методы, однако, в большинстве случаев давали рецидивы. Швейцарский хирург Врун впервые при лечении этого заболевания применил фасциальную пластику. Фасция бралась из ши­ рокой фасции бедра, причем таковая гюдфасциально приводилась вокруг ani .

Коснувшись литературы данного вопроса, докладчик сообщает о своих 40 случаях оператив­ ного лечения prolapsus recti по способу фасциальной пластики и описывает ход этой операции .

В заключение докладчик демонстрирует больного, который после операции перенес дизентерию и получил рецидив 3i6oneBaHHa, и которому была сделана операция вторично с очень хорошим не­ посредственным результатом. Это единственный известный докладчику рецидив из всех опериро­ ванных им случаев .

Д-р Соловьев говорит о желательности более длительных наблюдений над результатами опи­ санного способа, т. к. в большинстве случаев при других способах получаются рецидивы .

Д-р Стрелок упоминает о наблюдавшейся им в Омске эпидемии выпадения прямой кишки, когда в короткое время явилось 85 чел., страдающих этой болезнью. Впоследствии выяснилось, что заболевание было вызвано исскуственно .

Д-р Грегори обращает внимание на преимущество этого способа, как наиболее простого .

Что касается более длительного наблюдения над результатами операции, то докладчик имел воз можность наблюдать одного больного через 3 года после операции, другого через 1 год Оба без рецидивов .

§ 5 .

flip Чарновский делает сообщение „о фистуле ушного лабиринта*. Коснувшись патогенеза этого заболевания, докладчик демонстрирует двух больных; одного до операции, другого после опе­ рации. Первый случай, девочка 12 лет, с хронической оторреей в теч. 5 лет, страдает головокру­ жениями. 0 6 ‘ективно—полное разрушение барабанной перепонки, спонтанный нистагм в обе сто­ роны и реско выраженный ротаторный нистагм в б-ную сторону при сгущении воздуха в наруж­ ном слуховом проходе больного уха. Другой больной, красноармеец 28 лет. Фистульный симптом, ввиде сильного ротаторного нистагма при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе больного уха, здесь тоже наблюдался, как постоянное явление до радикальной операции, во время которой, кроме узуры костной стенки полукружного канала был найден обширный дефект чешуи височной кости с обнажением твердой мозговой оболочки на протяжении нескольких квадратных сантимет­ ров, причем dura омывалась гноем. Кроме того, у этого больного был найден обширный перисинуозный абсцесс, причем синус был утолщен и покрыт грануляциями. Интересно отметить, что у больного до операции не наблюдалось никаких явлений раздражения мозговых оболочек, кроме сильных головных болей, и несмотря на изменения в стенке синуса болезнь протекала при нор­ мальной температуре § 6 .

Заслушивается доклад д-ра Полубояринова: „Цынга и вопросы питания* .

Есть ли цынга болезнь инфекционная, или это болезнь обмена веществ? Быть может мы имеем дело с сочетанием нескольких причин обусловливающих собою все явления болезни. Заболе­ вание характеризуется общей утомляемостью, легкой ранимостью, нервозностью, разрыхлением де­ сен, кровоизлияниями в коже. При цынге наблюдаются следующие характерные симптомы;

1. Изменения в эпифизах костей .

2. „ в местах соединения реберных хрящей .

3. Водянка и отеки голеней .

4. Кровоизлияния в надкостнице .

5. „ в подкожной клетчатке .

6. Опухоли губчатых костей .

7. Дегенерация нервов

8. Атрофия и дегенерация сердечной мышцы .

9. Параличи .

Цынге часто сопутствует пневмония и друг, инфекционные заболевания .

Тяжесть протекания болезни зависит от общих условий, в которых находится больной. Благо­ приятствуют развитию цынги: отсутствие света, плохое питание, недостаток овощей, чрезмерные физические напряжения, сырость и т. п .

Докладчик демонстрирует статистические таблицы заболевания цынгой в различных местно­ стях России и в Вологодской губ. и демонстрирует больного с цынгой .

При лечении болезни весьма важную роль играет питание Приводится таблица потребления в калориях различными слоями населения Демонстрируется таблица затрачиваемего числа калорий представителями различных про­ фессий Докладчик рассматривает различные пищевые продукты в их роли питательных веществ че­ ловека и подробно останавливается на значении каждого продукта в общей системе продовольствия .

Особо важную роль вопросы питания занимают в деле борьбы с инфекционными заболе­ ваниями .

Д-р Соловьев говорит, что вопрос об этиологии цынги еще не выяснен. Опыт прошлой войны заставляет думать что причина цынги—инфекция. Люди с заведомо хорошим питанием—всетаки заболевают цынгой .

Д-р Лебедев приводит цыфры, указывающие на движение цынготных больных по данным Вологодского эвакопункта .

Вологодская областная универсальная научная библиотека www.booksite.ru — 68 — Д-р Стрелов обращает внимание на заболеваемость цынгой английских матросов на севере, бывших в наилучших условиях питания .

Д-р Полубояринов говорит, что инфекция, повидимому, играет не исключительную роль в этиологии „цынги. Может быть соединение инфекции с благоприятствующими болезни общими усло­ виями создает причины для возникновения болезни .

Д-р Грегори резюмирует прения и подчеркивает важность затронутых вопросов питания в связи с изучением цынги .

Протокол № 17 .

Заседание от 13 X I 2 0 г .

§ 1 .

Читается и утверждается протокол предыдущего заседания .

§ 2 .

Д-р Ш таркер демонстрирует б-ных с гиперкинезом. Один больной—с постоянными насильст­ венными судорожными движениями нижних конечностей. Ночью движения эти прекращаются, б-ной спит спокойно. Второй б-ной с гиперкинезом на почве истерии, с неправильными подергиваниями и припадками судорог мышц шеи, которые иногда удается вызвать искусственно, надавливая в оп­ ределенных точках на покровах головы. Припадки яти—явно истерического происхождения и о б г о ­ няются, как таковые. В основе заболевания лежит повышенная эмоциональная возбудимость. Ма­ лейшая травма выводит организм из равновесия и вызывает припадок. Прогноз quoad vitam—хоро­ ший за исключением случаев, когда при наблюдающемся иногда переходе в паранойю, могут быть у таких б-ных попытки к самоубийству .

Сделав обзор теорий, об'ясняющих это заболевание, докладчик останавливается на теориях, об'ясняющих происхождение истерии. Истерия это есть такой невроз, при котором нет определен­ ной анатомической подкладки. В основе болезни лежит ненормальное психологическое состояние, выражающееся в желании больного обратить на себя внимание, возбудить к себе сочувствие и так далее .

Д-р Грегори спрашивает, какое применялось в таких случаях лечение?

Д-р Ш таркер говорит, что на этот вопрос отчасти бросают свет всем известные евангельские исцеления. Внушение дает хорошие результаты. Но такая терапия дает временное улучшение, т. к .

остается легко ранимая болезненная конституция, являющаяся благоприятной почвой для новых вспышек .

§ 3 .

Д-р Грегори читает доклад на тему: „Диагностика апцендицита" .



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Краткие сведения о муниципальном бюджетном общеобразовательном учреждении "Русскинская средняя общеобразовательная школа" Наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с уставом Тип: общеобразовательная организация Вид: общеобразовательная...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1 Введение 3 2 Организационно-правовое обеспечение образовательной дея4 тельности 3 Общие сведения о реализуемой основной образовательной 6 программе 3.1 Структура и содержание подготовки специалистов 9...»

«ВСЕРОССИЙСКАЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "СОВРЕМЕННОЕ НАЧАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ" 24-25 марта 2015 г., Пермь, Россия...»

«Фонд Фридриха Эберта Российская ассоциация политической науки Политлексикон: Понятия, факты, взаимосвязи Schubert/Klein Das Politiklexikon 5., aktualisierte und erweiterte Auflage Konzeption: Dr. Ralf Angermund, D...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Юго-Западный государственный университет" (ЮЗГУ) Кафедра гражданского права УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе О.Г. Локтионова "_" 2017г. Международное частное право Методич...»

«Православие и современность. Электронная библиотека Протоиерей Димитрий Смирнов Проповеди, статьи, выступления © Интернет-издание Вэб-Центра Омега, Москва – 2001 Содержание Проповеди Проповедь в канун Сретения (14 февраля 1988 года) Проповедь в день памяти Марии Египетской (26 марта 198...»

«Кафедра Жана Моне (Европейский Союз) Education and Culture DG Lifelong Learning Programme Право Европейского Союза Учебник 3-е издание, переработанное и дополненное Под редакцией доктора юридических наук, профессора С. Ю. Кашкина Рекомендовано Учебно-методическим объединением по юридическому образованию вузов Рос...»

«Ответы на вопросы по заполнению справок о доходах, расходах,об имуществе и обязательствах имущественного характера (итоги семинара, проведенного 09.03.2017) Общие вопросы Согласно п.15 Методических рекомендаций по вопросам представления сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и запол...»

«Раздел 3. УГОЛОВНОЕ ПРАВО И ПРОЦЕСС Бодобаев К.А., доцент кафедры уголовно-исполнительного права и криминологии, КГЮА, к.ю.н . УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВОЗБУЖДЕНИЕ РЕЛИГИОЗНОЙ ВРАЖДЫ Аннотация: В данной статье анализируются и раскрываются...»

«Программа вступительного испытания для кандидатов на обучение по специальной дисциплине "Административное право, административный процесс" по основной образовательной программе высшего образования – программе подготовки научно-педагогических кадров в адъюнктуре для очной и...»

«Б. В. ВОЛЖЕНКИН ОТМЫВАНИЕ ДЕНЕГ Санкт-Петербург САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б. В. ВОЛЖЕНКИН ОТМЫВАНИЕ ДЕНЕГ Санкт-Петербург ББК 67.99(2)8 Волженкин Б. В. Отмывание денег: Серия “Современные стандарты в уго...»

«Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт государства и права Российской академии наук ОДОБРЕНА УТВЕРЖДАЮ Ученым советом ИГП РАН Директор ИГП РАН Протокол № 4 А.Г. Лисицын-Светланов от "11"мая 2016 г. "11" мая 2016 г. ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО И...»

«Н.В. Варламова ИНТЕРЕСЫ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ КАК ОСНОВАНИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА (ПО МАТЕРИАЛАМ ПРАКТИКИ ЕВРОПЕЙСКОГО СУДА ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА) Права человека и публичный порядок В Стратегии национальной безопасности Российской...»

«Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение "КУРГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОЛЛЕДЖ" Воспитательная программа правового воспитания "Правовая ответственность" предназначена для обучающихся в возрасте о...»

«И. В. Решетникова Доказывание в гражданском процессе учебно-практическое пособие Допущено Министерством образования и науки РФ в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и...»

«Список АЗС, где проходит акция "Скидка выходного дня" Астраханская область Астраханская область, Наримановский район, село 1 АЗС №26 Солянка, ул . Магистральная, 30 Астраханская область,...»

«Административное судопроизводство УДК 342.951 ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЩИТА ПО АДМИНИСТРАТИВНОМУ ИСКУ В СТРУКТУРЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНОЙ ФОРМЫ М. Ю. Старилов Воронежский государственный университет Поступила в редакцию 12 марта 2016 г. Аннотация: рассматриваются вопросы взаи...»

«Анализ работы департамента образования и муниципальных образовательных учреждений за 2016-2017 учебный год 1. Основные цели и задачи деятельности Основной целью работы департамента образования мэрии города Ярославля и муниципальных образовательных учреждений является...»

«! КОНКУРЕНТНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА АН "ЧЕКНИ": Лицензия на риэлторскую деятельность с 1995 г.;Лицензия на работы в области геодезии и картографии;Учредитель и действительный член Саморегулируемой Организации Некомерческого Партнёрства Нижегоро...»

«Сергей Тармашев Государство в государстве Серия "Ареал", книга 5 Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=5816043 Государство в государстве: АСТ; М.:; 2013 ISBN 978-5-17-078849-1 Аннотация Жизнь в "Ареале" стоит дорого, и еще вопрос, кто устанавливает цену. Отряд Медведя стал единственн...»

«Доклады Академии наук СССР 1976. Том 231, № 5, с.1185-1187 УДК 551.79+551.34(571.1) Ф.А. КАПЛЯНСКАЯ, В.Д. ТАРНОГРАДСКИЙ РЕЛИКТОВЫЕ ГЛЕТЧЕРНЫЕ ЛЬДЫ НА СЕВЕРЕ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ И ИХ РОЛЬ В СТРОЕНИИ РАЙОНОВ ПЛЕЙСТОЦЕНОВОГО ОЛЕДЕНЕНИЯ КРИОЛИТОЗОНЫ В северных районах Сибири широко распространен...»






 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.